小兒疼痛的管理、評估和護理

1、小兒疼痛的管理、評估和護理小兒疼痛誤區(qū)小兒疼痛治療的誤區(qū)：小兒并無疼痛感受無需應用止痛方案擔心兒童阿片成癮 減少鎮(zhèn)痛藥物劑量 小兒疼痛1974年，Eland等首次提出：新生兒和早產(chǎn)兒就感知疼痛，且能記憶疼痛。不充分的疼痛治療會對小兒性格和心理造成影響而引起永久性的神經(jīng)系統(tǒng)改變。小兒疼痛發(fā)生機制疼痛中樞痛覺感受器局部組織損傷有害刺激AC 釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等。皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢。大腦脊髓丘腦機械損傷化學因素溫度變化痛覺沖動脊髓丘腦束、 脊髓網(wǎng)狀束上行引起疼痛心理因素 病理改變小兒疼痛發(fā)生機制可塑性復雜性敏感性小兒疼痛特點認知水平，性

2、別，體溫、既往疼痛經(jīng)歷，家庭以及文化背景均會影響小兒對疼痛的理解中樞細胞更敏感，下行抑制系統(tǒng)更易被損害。新生兒對于疼痛更敏感。改變小兒對于環(huán)境的認知、注意力，改善疼痛經(jīng)歷或減少疼痛疼痛對小兒機體的影響小兒疼痛評估對疼痛強度的評估自我描述生理學評估行為學評估 適用于無法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷的兒童小兒疼痛評估表1 兒童疼痛常用評估方法方法類型年齡組評價CRIES行為學評估1歲5項指標，得分0、1和2，0無痛，10=最痛NIPS行為和生理評估7歲簡易的11個點位的尺，0無痛，10=最痛VAS自我描述7歲10cm長尺，0無痛，10=最痛小兒疼痛評估表2 CRIES評分法（用于新生兒和

3、嬰兒）指標012啼哭（Cry）無高聲不可安撫對FiO2的要求（當SpO295%時）無30%生命體征升高（與術(shù)前比較）(Increased vital signs)HR.BP無變化HR.BP上升20%表達（Expression）無做鬼臉、扭歪咕噥不能入睡（Sleepless）無間斷性蘇醒經(jīng)常蘇醒小兒疼痛評估表3 CHEOPS評分法（適于1月7歲）0123哭泣 無啼哭或哭泣痛哭或大聲哭鬧面部表情 微笑正常面部表情出現(xiàn)痛哭表情 語言表達與主訴無關(guān)的話題無語需求（父母）、抱怨或疼痛主訴 體位斷續(xù) 自然放松非正常體位 觸摸 無觸摸動作觸摸受限、觸摸或試圖觸摸受傷部位 腿部位置 自然位置受限或緊張不安、蠕

4、動等小兒疼痛評估表4 FLACC 評分法（適于2月7歲） 分值012面部表情（Face）微笑偶爾皺眉、面部扭歪、淡漠經(jīng)常下頜顫抖或緊咬腿（Leg）放松體位緊張、不安靜腿踢動活動（Activity）靜臥或活動自如來回動身體屈曲、僵直或急扭哭（Cry）無呻吟、鳴咽、偶訴持續(xù)哭、哭聲大安慰（Consolability）無需安慰輕拍可安慰很難撫慰小兒疼痛評估圖1 面部表情評價法（Faces Pain rating Scale）小兒疼痛評估Numeric:Numerical rating scale（數(shù)字評價尺）用0-10數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕

5、度痛，47為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10小兒疼痛評估Piaget將兒童對疼痛的感知分成四個階段Piaget期（02歲）Piaget期（27歲）Piaget期（812歲）Piaget期（12歲）小兒疼痛評估Piaget期（02歲）該階段的嬰兒幾乎不能理解疼痛，且沒有語言能力只能依靠嬰兒的行為（姿勢、活動、哭鬧、喂養(yǎng)和睡眠等）和生理體征（心動過速、高血壓、出汗）來判斷嬰兒的疼痛嚴重程度常用的評分方法有NIPS、CRIES評分法、CHEOPS評分法等。小兒疼痛評估Piaget期為（27歲）此期的兒童具備一定的語言表達和對疼痛進行定位的能

6、力，能用“多”與“少”來區(qū)別。能用簡單的詞匯對疼痛進行描述，此時的兒童常以自我為中心，把疼痛作為對自己過錯的懲罰。此階段常用FLACC、GHEOPS和Faces評分法進行疼痛評分。成熟一點的兒童可以用PCA鎮(zhèn)痛。 小兒疼痛評估Piaget期（812歲）:此階段的兒童能與醫(yī)生很好地溝通，能比較準確地講述疼痛的性質(zhì)和發(fā)作次數(shù)，可以用Faces、Numeric和VAS 進行疼痛程度評分。Piaget期（12歲）: 此階段的兒童能夠比較準確地描述疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間等，說出不同鎮(zhèn)痛方法對疼痛的緩解程度，一般采用Numeric和VAS評分法進行評估?？尚蠵CA鎮(zhèn)痛。1.表面麻醉2.滴注3.傷口局部

7、侵潤4.非藥物技術(shù)5.神經(jīng)阻滯技術(shù)小兒鎮(zhèn)痛方法小兒鎮(zhèn)痛方法1.表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液（EMLA）一般可維持60120分鐘，常用于腰穿、骨穿的穿刺點，植皮時的取皮部位等缺點是涂抹后起效時間較長（12h）。涂于生殖器黏膜吸收較快， 1020分鐘起效，不主張用于開放性傷口，也不用于口腔黏膜，以免發(fā)生丙胺卡因所誘致的高鐵血紅蛋白血癥。小兒鎮(zhèn)痛方法1.表面麻醉利多卡因乳膏：用于包皮環(huán)切等表淺部位，在神經(jīng)阻滯作用消失后繼續(xù)鎮(zhèn)痛。表面麻醉眼藥水（丁卡因，羥丁普魯卡因，丙胺卡因）：能對去除眼睛表面小的異物提供短暫的鎮(zhèn)痛，也可用于小兒斜視手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。小兒鎮(zhèn)痛方法2. 滴注縫合皮膚之前在小兒的開放創(chuàng)口

8、滴注布比卡因很有效,使用稀釋加或不加腎上腺素的布比卡因滴在植皮取皮處也是簡單、有效、安全的方法。局部滴注應嚴格限制最大劑量，推薦單次使用最大劑量為23mg/kg。小兒鎮(zhèn)痛方法3.傷口局部浸潤對全麻下的小兒行腹股溝手術(shù)、置入腦室腹腔引流管、中心靜脈置管操作，切皮和做皮下遂道時，用布比卡因局部浸潤對小嬰兒是安全、有效的方法，使術(shù)后處理變得很簡單化。4.非藥物技術(shù)在特殊條件下，分心技術(shù)如吹泡泡、玩最喜歡的玩具、看錄像、聽音樂、變魔術(shù)、催眠、使用獎勵措施等能在兒童中成功地使用，盡可能使環(huán)境變得讓兒童有親切感，父母應給予鼓勵。小兒鎮(zhèn)痛方法小兒鎮(zhèn)痛方法5.神經(jīng)阻滯技術(shù)外周神經(jīng)阻滯椎管阻滯 硬膜外阻滯骶管阻

9、滯鞘內(nèi)阿片藥小兒鎮(zhèn)痛方法硬膜外阻滯布比卡因負荷量12.5mg/kg。維持劑量：新生兒0.20.25mg/（kgh） ，年長小兒0.40.5 mg/（kgh）。羅比卡因和左旋布比卡因是小兒持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛更為安全的選擇。小兒鎮(zhèn)痛方法骶管阻滯應用于直腸、肛門及會陰部手術(shù)鎮(zhèn)痛小兒鎮(zhèn)痛方法對于施行上腹部、胸部等大手術(shù)的小兒可采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA)表5 PCEA推薦用法藥物持續(xù)劑量g/(kgh)按壓量g/(kgh)鎖定時間min嗎啡24220芬太尼0.40.60.220曲馬多20030030020以上均加入0.06%0.1%布比卡因（或羅哌卡因）小兒鎮(zhèn)痛藥物依人、依病、依其當時的具體情況去選擇藥物

10、治療方法充分了解各年齡組小兒的生理特點和疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸從而調(diào)整用藥。小兒鎮(zhèn)痛藥物藥物類型指征藥物劑量及方式鎮(zhèn)痛機制不良反應NSAIDs內(nèi)臟及骨痛炎性痛從中劑量開始布洛芬3050mg/(kgd)，分4次服用外周PG抑制作用消化道出血及腎功能不全萘普生1015mg/(kgd)，分2次服用羅非考昔0.5 mg/(kgd)心臟功能不全阿片類中至重度疼痛間隔給藥或持續(xù)滴定嗎啡即釋：0.20.5mg/kg/次，每46h控釋：0.30.6mg/kg/次，每12h中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體抑制嗜睡、惡心、便秘可待因0.51mg/kg/次，每46h美沙酮0.1mg/kg/次，每612h芬太尼0.0010.03mg

11、/kg/46h，肌注TCAs神經(jīng)病理性疼痛或自發(fā)痛可減少阿片藥物用量阿米替林起始0.1 mg/kg/晚；耐受后23周可增至0.52mg/kg/晚增強內(nèi)源下行抑制作用口干、尿儲留、心律失常丙咪嗪0.20.4 mg/kg/晚，每23天劑量增加50直至13 mg/kg/晚抗驚厥藥神經(jīng)病理性疼痛或肌痛加巴噴丁初始5mg/(kgd)，若能耐受34天后增至20mg/(kgd)，最高可達50mg/(kgd)多種作用機制嗜睡2腎上腺受體激動劑外傷或燒灼痛，減低應激反應、較少阿片用量可樂定510g/(kgd)，每812h給藥，可增至525g/(kgd)，每6h，最大劑量0.9mg/d中樞及脊髓腎上腺素能激動嗜睡

12、、低血壓小兒鎮(zhèn)痛藥物（一）非甾體類抗炎藥（NSAIDS）NSAIDs類藥物是臨床上常用、多用的鎮(zhèn)痛藥，適用于輕、中度疼痛的手術(shù)后患兒。該藥具有起效快、緩解疼痛、減輕炎癥腫脹和改善功能的優(yōu)點。小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs可分6類為水楊酸類(阿司匹林)、乙酸類(雙氯芬酸、吲哚美辛)、丙酸類(布洛芬、萘普生)、昔康類(吡羅昔康)、吡唑酮類(對乙酰氨基酚)、滅酸類(氯芬那酸)小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDS小兒應用的推薦劑量小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs藥物不良反應消化道出血潰瘍腎功能損傷血小板、骨髓抑制小兒鎮(zhèn)痛藥物（二）阿片類藥物小兒鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的常用方法小兒鎮(zhèn)痛藥物小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛推薦方案小兒鎮(zhèn)痛藥物三環(huán)類抗

13、抑郁藥（TCAs） TCAs常用于神經(jīng)病理性痛、中樞痛以及不明原因疼痛，但腫瘤相關(guān)慢性疼痛治療效果不佳。阿米替林每晚0.1mg/kg；丙咪嗪每晚0.20.4mg/kg。此劑量均低于其抗抑郁劑量，從而可降低毒性。TCAs過量不良反應較重，用藥時應緩慢逐漸加量，從而提高患兒耐受能力，減少不良反應發(fā)生。小兒鎮(zhèn)痛藥物抗驚厥藥物-加巴噴丁 加巴噴丁與其他常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)用，可用于治療反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、紅斑性肢痛病以及其他神經(jīng)痛。加巴噴丁初次給藥后在30分鐘內(nèi)起效，持續(xù)46小時。加巴噴丁最常見副作用為嗜睡，唯一禁忌證是胰腺炎。由于用藥繁瑣，目前在小兒中較少使用。小兒鎮(zhèn)痛藥物可樂定 可樂定是作用于藍斑、

14、脊髓背角神經(jīng)元以及其他突觸前位點2-腎上腺素能受體，增強腎上腺素能作用從而達到鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用?？蓸范捎糜谛g(shù)后疼痛患者，具有減輕術(shù)后惡心嘔吐、減低外傷所致應激以及減輕阿片停藥反應等優(yōu)點。多模式鎮(zhèn)痛1）NSAIDS和其他藥物如阿片類藥聯(lián)用；（2）局部麻醉藥復合阿片類藥或其他類鎮(zhèn)痛藥；（3）外周與中樞聯(lián)合用藥；（4）不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應用；（5）超前鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應用。小兒常見疼痛治療腰背痛 小兒腰背部疼痛是小兒最常見的疼痛疾病，多發(fā)生于學齡兒童，在小兒中發(fā)生率約為30。國外有研究認為腰背痛與該兒童背包過重，使用電腦和電視時間過長等有關(guān)，其他心理社會家庭因素在該病的發(fā)生中也占有重要地位。治療

15、上應教育小兒保持正確的坐姿，正確的理療以及按摩對于本病有較好療效，可適當輔以非甾體類消炎藥物口服。小兒常見疼痛治療頸源性頭痛 是小兒常見的頭痛原因臨床癥狀：牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺和味覺改變，類似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。治療：本病常反復發(fā)作?；颊吣挲g多為7l5歲，最小的僅5歲。疼痛較輕的患兒，可采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時配合口服非甾體抗炎免疫藥。癥狀嚴重患兒可局麻藥加糖皮質(zhì)激素。小兒常見疼痛治療小兒生長性疼痛 該病的發(fā)病機制尚不清楚，可能與小兒發(fā)育快，腿部負擔過重，下肢骨骼充血有關(guān)?；純褐髟V疼痛，但體格檢查、實驗室或影像學檢查均無異常。發(fā)生疼痛的最常見的年齡是l1歲。疼

16、痛部位以膝關(guān)節(jié)周圍最常見，髖骨及股上段后側(cè)次之，主要累及股部肌肉及腓腸肌。對癥處理，發(fā)生頻繁時可口服非甾體抗炎藥。生長發(fā)育成熟后可完全自愈。小兒常見疼痛治療小兒神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛是由外周或中樞神經(jīng)病變或功能異常引起的疼痛治療包括規(guī)則簡單的鎮(zhèn)痛藥物，如阿片藥物，晚上加一種三環(huán)類抗抑郁藥，配以理療或心理療法。三環(huán)類抗抑郁藥由于用藥方便、有利于睡眠等優(yōu)點而作為首選。小兒常見疼痛治療復雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）兒童中女性下肢多見治療包括藥物治療輔以經(jīng)皮神經(jīng)刺激、認知-行為療法以及放松訓練。目前國內(nèi)小兒鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀2014年，左云霞通過對國內(nèi)27家小兒麻醉年手術(shù)量超過1000臺的大型綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院的麻醉科進行問卷調(diào)查小兒疼痛護理1. 心理健康指導 對患兒及家長介紹疼痛相關(guān)知識，目前醫(yī)學發(fā)展對疼痛控制的重要性及方法，消除患兒及家長對疼痛的恐懼、焦慮、無助感和傳統(tǒng)上認識的誤區(qū)。 向家長了解患兒的性格、脾氣、平時對疼痛的表達方式與行為特征，有助于護士對疼痛的正確評估小兒疼痛護理2.術(shù)后觀察與評估護士正確判斷疼痛的