導(dǎo)尿知情同意書

1、實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)/留置導(dǎo)尿術(shù)知情同意書患者性別年齡診斷科室床號(hào)住院號(hào)住院日期根據(jù)您的病情需要，遵照醫(yī)師的醫(yī)崛，現(xiàn)需要為您實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)/留置導(dǎo)尿術(shù)，其目的是為了:1.解除尿潴留，引流出尿液，以減輕痛苦?？?.協(xié)助臨床診斷，如：留取未污染的尿標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)：測量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿量：進(jìn)行尿道或膀胱造影等。口3.為肺胱腫瘤患者進(jìn)行膀胱化療?？?.搶救危重、休克患者時(shí)正確記錄每小時(shí)尿量，測量尿比重，以密切觀察患者的病情變化?？?.為盆腔手術(shù)患者排空膀胱，使膀胱持續(xù)保持空虛，避免術(shù)中損傷。6.某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術(shù)切口的張力，利于傷口的愈合?？?.為尿失禁或會(huì)陰部

2、有傷口的患者引流尿液，保持會(huì)陰部的清潔干燥。8.為尿失禁患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。9.某些手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。本項(xiàng)操作是一種有效的治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作需要將導(dǎo)尿管置于患者體內(nèi)，因此，且有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性。所以，護(hù)士不能向您完全保證操作的效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，置管及使用過程中可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下：.由于個(gè)體原因，如：尿道狹窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失敗，必要時(shí)需請泌尿科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助置管。.置管過程中可能造成尿道粘膜、后尿道的損傷、出血、陰莖水腫。.使用過程中，發(fā)生泌尿及生殖系統(tǒng)感染，嚴(yán)重時(shí)可致菌血癥、敗血癥。.發(fā)生引流不暢，尿道狹窄、血尿

3、。.由于患者及家屬使用不當(dāng)?shù)仍蛟斐擅摴堋?由于導(dǎo)尿管對(duì)尿道黏膜的壓迫，導(dǎo)致充血、水腫、排尿疼痛，括約肌敏感度增加，發(fā)生痙攣，導(dǎo)致導(dǎo)尿管拔除后出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留，.氣囊導(dǎo)尿管變性老化，氣囊排氣、排液不暢而造成的拔管困難，必要時(shí)需手術(shù)拔除導(dǎo)尿管.導(dǎo)尿管留置時(shí)間過長，患者長期臥床易發(fā)生膀胱結(jié)石。.置管后，由于腹腔內(nèi)壓力突然降低，血液大量滯留腹腔血管內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而虛脫。.其他并發(fā)癥：如尿道穿孔、直腸損傷、膀胱損傷、尿道瘦。以上情況發(fā)生率均較低，請患者及家屬考慮。在留置胃管過程中，患者及家屬需要配合做以下事宜：.若非禁食水、絕對(duì)臥床患者，應(yīng)每日攝取足夠的水分和進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，使尿量維持在2000ml以上，產(chǎn)生自然沖洗尿路的作用，以減少尿路感染的機(jī)會(huì)。.保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓、堵塞.防止泌尿系統(tǒng)逆性感染，保持尿道口清潔。.若需長期留置尿管，患者需要配合護(hù)士每天進(jìn)行1-2次尿道口消毒，根據(jù)尿管及尿袋的種類，需要配合護(hù)士每周/月更換一次尿管，每周/天更換一個(gè)引流袋，以預(yù)防感染。我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定（）配合護(hù)士做此項(xiàng)操作，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用?；颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名:與患者關(guān)系:（需附有效證件且印件、授權(quán)文件）日期：年月日時(shí)執(zhí)行護(hù)士簽名：日期：