抗慢性心功能不全藥

1、抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全 (充血性心力衰竭 CHF) congestive heart failure心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重或慢性心肌損傷，心肌收縮力減弱，心室舒張期順應(yīng)性降低，使心臟不能泵出足夠的血液以適應(yīng)人體所需的一種臨床綜合癥。什么叫慢性心功能不全?常有尿少，夜尿增多。食欲不振、惡心、嘔吐。右脅部不適，脹痛.心臟擴(kuò)大，心前區(qū)心臟搏動(dòng)彌散，心動(dòng)過(guò)速.頸靜脈怒張、肝腫大、壓痛、嚴(yán)重肝淤血及缺氧時(shí)，可出現(xiàn)黃疽。水腫、多見(jiàn)于身體下垂部位，嚴(yán)重者呈全身水腫、胸水、腹水。紫紺，左心衰竭時(shí)，氣喘多較紫紺明顯；心力衰竭有何臨床表現(xiàn) ？治療藥物正性肌力作用藥減輕心臟負(fù)荷的藥物提高心肌收縮力降低心臟前后負(fù)

2、荷治療藥物分類(lèi)？正性肌力藥 強(qiáng)心苷類(lèi) 非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥減負(fù)荷藥 利尿藥 血管擴(kuò)張藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥第一節(jié) 正性肌力藥 一 強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥強(qiáng)心苷(cardiac glycosides)是一類(lèi)選擇性作用于心臟，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類(lèi)藥物。(洋地黃類(lèi)）藥物分類(lèi)分類(lèi) 藥物 給藥 血漿蛋白 肝腎 半衰期 途徑 結(jié)合率 循環(huán) (天)慢效 洋地黃毒苷 口服 97% 26% 57 中效 地高辛 口服 25% 7% 1.6速效 去乙酰毛花 苷丙（西地蘭）靜注 5% 微 1219 毒毛花苷K 小時(shí)體內(nèi)過(guò)程 吸收:洋地黃毒苷口服吸收率高地高辛口服吸收率個(gè)體差異大肝腸循環(huán): 洋地黃毒苷肝腸循環(huán)率高 25

3、% 分布: 心肌分布最高地高辛可透過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，胎兒血藥濃度幾乎與母體相等，乳汁濃度也接近血藥濃度。 消除洋地黃毒苷半衰期長(zhǎng)(57天) ,易蓄積。藥理作用 正性肌力作用即增強(qiáng)心肌收縮力 選擇性作用于心肌細(xì)胞心肌收縮最高張力提高: 提高每搏輸出量心臟收縮速率提高: 舒張期相對(duì)延長(zhǎng),利于 心肌供血和改善心肌代謝增加衰竭心臟的排出量:舒張血管降低外周阻力降低衰竭心肌耗氧量：負(fù)性頻率作用(減慢心率)心功能不全心輸出量減少激活交感神經(jīng)心率加快強(qiáng)心苷增強(qiáng)心肌收縮力心輸出量增加降低交感神經(jīng)張力 迷走神經(jīng)張力提高心率減慢負(fù)性傳導(dǎo)作用（減慢傳導(dǎo)）作用機(jī)制臨床用途不良反應(yīng)給藥方法作用機(jī)制 選擇性的與心肌

4、細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶結(jié)合，部分抑制該酶活性，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+增多，細(xì)胞內(nèi)Na+與細(xì)胞外Ca2+交換增多，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多，從而心肌收縮力加強(qiáng)。中毒機(jī)制 嚴(yán)重抑制Na+-K+-ATP酶，使Na+外流和K+內(nèi)流受阻，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+和 Ca2+明顯增高，K+量明顯減少，使心肌細(xì)胞自律性和興奮性增高，傳導(dǎo)減慢，容易導(dǎo)致心律失常。臨床用途 慢性心功能不全 增加心輸出量,解除動(dòng)脈供血不足 心臟排空較完全,舒張期相對(duì)延長(zhǎng),靜脈回流 較充分靜脈系統(tǒng)淤血現(xiàn)象解除療效肯定: 高血壓病、心瓣膜病、先天性 心臟病引起的CHF療效較差: 繼發(fā)于甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心 病、活動(dòng)性心肌炎等引起的CHF不宜使

5、用: 有心肌外機(jī)械因素(縮窄性心包 炎)引起的CHF 某些快速型心律失常 心房顫動(dòng): 心房失去整體收縮的能力(400600次/分)沖動(dòng)弱，沖動(dòng)傳至心室引起心室頻率過(guò)快妨礙心排血導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙。作用: 強(qiáng)心苷對(duì)多數(shù)患者不能停止房顫, 用藥的 目的不在于停止房顫, 而在于阻止心房過(guò)多 的沖動(dòng)傳至心室,降低心室頻率,改善其泵血 功能。機(jī)制: 抑制房室結(jié)、延長(zhǎng)ERP和減慢傳導(dǎo)。 心房撲動(dòng): 是心房快速而規(guī)則的異位節(jié)律(250300次/分) 沖動(dòng)少而強(qiáng)，易于傳入心室使室率過(guò)快而難 以控制。作用: 不均一地縮短心房不應(yīng)期，引起折返 激動(dòng)使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)，然后發(fā) 揮治療心房顫動(dòng)的作用。部分患者停用強(qiáng)

6、心苷后可恢復(fù)竇性心律。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速: 通過(guò)興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)作用，可 有療效。 禁用于室性心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致心室顫動(dòng)(最嚴(yán) 重的心律失常)。不良反應(yīng) 由于治療量接近中毒量的60%，有效劑量個(gè)體差異比較大，容易造成中毒。胃腸反應(yīng): 不良反應(yīng)的早期癥狀有厭食， 惡心，嘔吐和腹瀉。 注意與強(qiáng)心苷用量不足心衰未得到控制引起的胃腸道反應(yīng)相區(qū)別。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng): 頭痛、頭暈、疲倦、失眠還 有視力模糊、黃視癥、綠視癥等。 心臟反應(yīng):各種心律失常(危害最大)室性早搏: 最早最多，可出現(xiàn)二聯(lián)律或三 聯(lián)律。房室傳導(dǎo)阻滯: 以度傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)。抑制竇房結(jié): 引起竇性心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重可 致竇性停搏停藥指征:色視

7、障礙,室性早搏,竇性心動(dòng)過(guò)緩. 給藥方法 傳統(tǒng)給藥方法: 短期內(nèi)給足全效量(洋地黃化)隨后給予維持量 全效量給藥方法緩給法: 中、輕度患者三天內(nèi)給足全效量速給法: 重癥患者兩周內(nèi)未使用強(qiáng)心苷者 24小時(shí)內(nèi)給足全效量維持量給藥方法: 地高辛 0.250.5mg/天 或洋地黃毒苷 0.1mg/天現(xiàn)代用法: 輕癥 地高辛 0.25mg/天 嚴(yán)重者：合并用藥非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥1受體激動(dòng)藥 多巴酚丁胺：興奮1受體，加強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)心率影響小。 用于強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳的患者 用于心臟手術(shù)后或心肌梗死并發(fā)的心力衰竭。磷酸二酯酶的抑制劑 治療強(qiáng)心苷、利尿藥、血管擴(kuò)張藥無(wú)效的患者。第二節(jié) 減輕心臟負(fù)荷的藥物一

8、利尿藥二 血管擴(kuò)張藥舒張阻力血管：舒張容量血管： 硝酸酯類(lèi)均衡舒張血管藥： 硝普鈉 哌唑嗪 鈣通道組織藥直接舒張小動(dòng)脈藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥藥物選用: 治療慢性心功能不全作為常規(guī)輔助性藥物。 輕度心功能不全: 噻嗪類(lèi)利尿藥 氫氯噻嗪重度心功能不全: 強(qiáng)效利尿藥 呋喃苯胺酸急性左心衰竭合并肺水腫: 呋喃苯胺酸靜脈給藥不同程度的心功能不全還可合用留鉀利尿藥二、藥物的選用前負(fù)荷升高 (靜脈壓和左心室充盈壓升高)，宜用 舒張靜脈的硝酸酯類(lèi)。后負(fù)荷升高 (外周血管阻力升高和心輸出量減少)， 宜用舒張小動(dòng)脈的肼屈嗪。前后負(fù)荷均升高，合用動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥。高血壓合并急性左心衰竭的緊急處理，可靜 滴硝普鈉。用

9、藥劑量可參考血壓而定。 維持在12.013.3/6.78.0kPa注意: 擴(kuò)血管藥能改善CHF的癥狀，多數(shù)藥物 不能降低病死率。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用 以提高療效。急性心肌梗死或高血壓危象并發(fā)急性左心衰 竭可作一線藥物使用。、級(jí)CHF以地高辛、利尿藥為基礎(chǔ)，加 肼屈嗪300mg/日和二硝酸異山梨醇酯 160mg/日可降低病死率(三年降低36%)第三節(jié) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑作用 擴(kuò)張血管:動(dòng)脈和靜脈（屬于血管擴(kuò)張藥） 改善血流動(dòng)力學(xué)及左心功能 提高運(yùn)動(dòng)耐力 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 降低病死率: 依那普利12個(gè)月降低病死率30% (級(jí)CHF) 卡托普利可降低病死率20% (急性心肌梗死)病例介紹病例介紹

10、正常室性早搏用藥與護(hù)理減輕充血性心力衰竭的癥狀,改善運(yùn)動(dòng)耐力,提高患者生存率,或治療某些心律失常. 用藥目的：了解基本資料了解機(jī)體狀況: 體重 血壓 脈搏 尿量. 了解患者心衰及癥狀 監(jiān)測(cè)心電圖、中心靜脈壓、電解 質(zhì)等等既往史: 詢(xún)問(wèn)用藥史是否患有并發(fā)癥。 了解患者的生活習(xí)性:飲酒嗜好及高鹽飲食 實(shí)施衛(wèi)生教育交給患者自檢心衰癥: 交給患者忘記服藥切忌補(bǔ)服或兩次劑量合服.不可自行停藥.3 飲食習(xí)慣的改善 護(hù)理措施與評(píng)價(jià)可口服肌注應(yīng)采用深部肌肉注射靜脈注射速度宜慢. 注意用藥方法藥物配伍給藥方法加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)有關(guān)數(shù)據(jù):重視用藥的護(hù)理中毒急救的處理心律心率心電圖熟悉強(qiáng)心苷引起的毒性反應(yīng)注意劑量的個(gè)

11、體化.劑量應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整,避免誘發(fā)中毒的因素停藥,補(bǔ)鉀,采用抗心律失常藥 評(píng)價(jià)藥物的療效 合理安排作息。對(duì)心功能級(jí)的病人，一天大部分時(shí)間應(yīng)臥床休息，并以半臥位為宜。在病情得到控制后，試下床活動(dòng)和自理生活，適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外散步，減少由于長(zhǎng)期臥床引起的下肢栓塞、肺部感染和體力、精力日益衰退，有助于身心健康。心功能級(jí)的病人，必須絕對(duì)臥床，避免任何體力活動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。 氣急明顯者，可給予吸入袋裝氧氣。 重度心力衰竭、明顯浮腫或年老體弱的病人，容易產(chǎn)生下肢靜脈栓塞、肢體萎縮、肺炎和褥瘡等。原則上不能移動(dòng)病人，必要時(shí)只能輕輕地調(diào)換床單及衣服。痰不易咯出時(shí)，可適當(dāng)用側(cè)體引流。怎樣護(hù)理心力衰竭病人？ 心

12、力衰竭病人要限制鹽的攝入，強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，防止水在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致浮腫和心臟負(fù)擔(dān)加重。食物以高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜。注意少量多餐，因進(jìn)食過(guò)飽會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。 冠狀動(dòng)脈心臟病、高血壓心臟病和肥胖者宜用低脂及低膽固醇飲食。嚴(yán)禁煙酒和刺激性食物。控制水份。 要經(jīng)常注意心律和心率的變化。對(duì)正常竇性心律病人，用測(cè)脈率即可；如有心房顫動(dòng)的病人，可通過(guò)聽(tīng)診器來(lái)測(cè)量心率。發(fā)覺(jué)病情有異常變化，應(yīng)立即送醫(yī)院治療。怎樣護(hù)理心力衰竭病人？ 心力衰竭病人應(yīng)避免過(guò)度勞累和精神刺激，要節(jié)欲或避孕，病情嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑暫禁妊娠，以防止心力衰竭發(fā)作。 氣候轉(zhuǎn)冷時(shí)要注意加強(qiáng)室內(nèi)保暖措施，防止上呼吸道感染，減少發(fā)作誘因。 心力衰竭是心臟病的危重表現(xiàn)。心臟病的重要特點(diǎn)是病情變化快，且有并發(fā)癥的突然死亡的意外，故必須嚴(yán)密觀察病情。如出現(xiàn)急性心力衰竭癥狀：突然呼吸困難，不能平臥；或急性肺水腫癥狀：氣急、紫紺、粉紅色泡沫狀痰、兩肺布滿(mǎn)濕性羅音，應(yīng)及時(shí)送醫(yī)院搶救。家屬應(yīng)學(xué)會(huì)識(shí)別上述病情。怎樣護(hù)理心力衰竭病人？強(qiáng)心苷類(lèi)藥物的種類(lèi),名稱(chēng).強(qiáng)心苷類(lèi)藥物的藥理作用,臨床用途, 不良