電子病歷質(zhì)控內(nèi)容和方法

1、住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法1、住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作。隨著電子病歷的應(yīng)有，需要對住 院病歷的質(zhì)量管理，提供更先進(jìn)、更有效的管理方法和手段。電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點(diǎn)，按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實(shí)行實(shí)施動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項(xiàng)目完成的內(nèi)容和時(shí)間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評分評級。更為重要的是，電子病歷系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時(shí)改進(jìn)，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員通過軟件系統(tǒng)及時(shí)檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)

2、管理。2、住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法(1)包括病人性別與個(gè)人史是否相符(如男病人有月經(jīng)史記錄)；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾(如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄) ；使用抗甲狀腺藥物時(shí) TT3或TT4檢驗(yàn)報(bào)告是否高于正常 值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報(bào)告的PR間期是否大于0.20秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次 的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。這些問題依靠傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理，是難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。(2)實(shí)現(xiàn)對病歷內(nèi)容信息的全面動態(tài)監(jiān)控，包括病人基本信息，入院記錄(主訴、現(xiàn)病史、既往 史、個(gè)人史、體格檢查、診斷和診療計(jì)劃)，醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗(yàn)、治療申請和報(bào)告，會診、手術(shù)申請和記錄，體溫

3、單和護(hù)理記錄等全部病歷信息。依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療、病歷、護(hù)理管理規(guī)范規(guī)定的病歷完成的時(shí)間點(diǎn)，對病歷、醫(yī)囑、護(hù)理、手術(shù)相關(guān)病歷文書、記錄完成的時(shí) 間，進(jìn)行全面時(shí)限監(jiān)控。(3)實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)科、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理，醫(yī)務(wù)科、科室主任、醫(yī)師可動態(tài)審查電子病 歷、抽查問題病歷。(4)進(jìn)行自動監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機(jī)動態(tài)提示，督促醫(yī)生按時(shí)完成各項(xiàng)病歷記錄、查閱檢查檢驗(yàn) 報(bào)告，按監(jiān)控提示， 自行糾正病歷問題，實(shí)現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進(jìn)，把質(zhì)量問題解決在病人住院過 程中。(5)進(jìn)行缺項(xiàng)監(jiān)控，在輸入電子病歷的同時(shí)，對于需要輸入的病歷項(xiàng)目，自動檢測缺項(xiàng)，提 示和要求醫(yī)，務(wù)人員按要求完成病歷項(xiàng)目輸入。實(shí)現(xiàn)病歷無缺項(xiàng)，無須事

4、后檢查。3、時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容和方法病歷完成時(shí)間的時(shí)限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。電子病歷時(shí)限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時(shí)提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時(shí)間，避免出現(xiàn)超過時(shí)限的質(zhì)量問題。時(shí)限監(jiān)控控制的方法 時(shí)限以小時(shí)為單位，時(shí)限為“ 0”表示該項(xiàng)目必須在起始時(shí)間之前完成；規(guī) 定時(shí)限監(jiān)控起始和結(jié)束時(shí)間：以第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間作為監(jiān)控起始時(shí)間，而不能以病人開入院證或到達(dá)護(hù)士站作為起始時(shí)間(因病人不一定能夠馬上入院或接受主管醫(yī)生的處理)；以相應(yīng)工作完成時(shí)間作為每項(xiàng)監(jiān)控的結(jié)束時(shí)間；以下達(dá)出院醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間為所有監(jiān)控結(jié)束時(shí)間，如果取消出院醫(yī)囑，恢復(fù)時(shí)限監(jiān)控；每個(gè)相關(guān)的醫(yī)生都必須在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置住院

5、醫(yī)師及其上級醫(yī)師；醫(yī)院可以增加或修改時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容。時(shí)限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時(shí)間見下表:序號監(jiān)控項(xiàng)目時(shí)限監(jiān)控起始時(shí)間監(jiān)控結(jié)束時(shí)間01入院記錄24h第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間入院記錄完成（保存）時(shí)間02首次病程記錄8h第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間首次病程完成（保存）時(shí)間03主治醫(yī)師查房記錄48h第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間主治醫(yī)生查房記錄完成（保存）時(shí)間04主任（副主任）醫(yī)師查房記錄72h第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間主任（副主任）醫(yī)師查房記 錄完成（保存）時(shí)間05普通日常病程記錄72h上次病程記錄時(shí)間本次病程記錄元成（保存） 時(shí)間06慢性病人病人上級醫(yī)生查房記錄5 120h上次上級醫(yī)生查房記錄完成（保本次記錄完成（保存）時(shí)間天1次

6、存）時(shí)間07病重病程記錄48h病重醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間病重醫(yī)囑停止時(shí)間08病重病人上級醫(yī)生首次查房記錄48h病重醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間病重醫(yī)囑停止時(shí)間09病重病人上級醫(yī)生二天查房記錄72h上次病重病人上級醫(yī)生查房記 錄簽名（完成（保存）時(shí)間病重醫(yī)囑停止時(shí)間10病危病程記錄24h病危醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間病危醫(yī)囑停止時(shí)間11病危病人上級醫(yī)生首次查房記錄24h病危醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間病危醫(yī)囑停止時(shí)間12病危病人上級醫(yī)生每天查房記錄24h上次病危病人上級醫(yī)生查房記 錄簽名（完成（保存）時(shí)間病危醫(yī)囑停止時(shí)間13搶救病程記錄6h搶救醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間搶救醫(yī)囑停止時(shí)間141死亡病程記錄24h死亡醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間死亡病程記錄完成時(shí)間115死亡病程記錄上

7、級醫(yī)生審簽24h死亡醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間死亡病程記錄審核完成時(shí) 間16死亡病例討論記錄168h死亡醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間死亡病例討論記錄完成時(shí) 間17階段小結(jié)720h第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間或上次階 段小結(jié)或接班記錄或轉(zhuǎn)入記錄 簽名（完成（保存）時(shí)間階段小結(jié)完成時(shí)間18轉(zhuǎn)出記錄0轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間19轉(zhuǎn)入記錄24h轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)間20術(shù)前小結(jié)0手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間手術(shù)開始時(shí)間21術(shù)前討論記錄0手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間手術(shù)開始時(shí)間22主刀醫(yī)生術(shù)前查看病人記錄0h手術(shù)醫(yī)囑卜達(dá)時(shí)間手術(shù)開始時(shí)間23麻醉師術(shù)前查看病人記錄0h手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間手術(shù)開始時(shí)間24麻醉記錄?二手術(shù)開始時(shí)間手術(shù)結(jié)束時(shí)間25麻醉師木后查

8、看病人記錄24h手術(shù)結(jié)束時(shí)間麻醉師木后查看病人記錄 完成時(shí)間26手術(shù)記錄24h手術(shù)結(jié)束時(shí)間手術(shù)記錄完成時(shí)間27術(shù)后首次記錄24h手術(shù)結(jié)束時(shí)間手術(shù)后首次記錄完成時(shí)間28術(shù)后第1日記錄24h手后第一日零時(shí)開始術(shù)后第1日記錄完成時(shí)間29術(shù)后第2日記錄24h手后第二日零時(shí)開始術(shù)后第2日記錄完成時(shí)間30術(shù)后第3日記錄24h手后第三日零時(shí)開始術(shù)后第3日記錄完成時(shí)間31術(shù)后三天內(nèi)主治醫(yī)生或高級醫(yī)生杳房記錄96h手術(shù)結(jié)束時(shí)間術(shù)后三天內(nèi)主治醫(yī)生或高級醫(yī)牛杳房記錄完成時(shí)間拈砒檜杳、治療病程丹導(dǎo)4ah拈砒檜杳、治療醫(yī)喝、狀同拈砒檜杳、治療病程丹導(dǎo)導(dǎo)成時(shí)間:33手術(shù)護(hù)理記錄24h手術(shù)結(jié)束時(shí)間手術(shù)護(hù)理記錄完成時(shí)間r 3

9、4血常規(guī)檢查結(jié)果48h第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間血常規(guī)檢查結(jié)果完成時(shí)間35尿常規(guī)檢查結(jié)果48h第一條醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間尿常規(guī)檢查結(jié)果完成時(shí)間36出院記錄24h出院醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間出院記錄37出院記錄上級醫(yī)生審簽48h出院醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間出院記錄上級醫(yī)生審簽完 成時(shí)間38病案首頁24h36h出院醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間病案首頁完成時(shí)間4、病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容和方法對病歷中影響醫(yī)療質(zhì)量的問題，必須通過先進(jìn)的智能、邏輯監(jiān)控技術(shù)和方法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄、動態(tài)提示；病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)院需要和病歷實(shí)際存在的問題，由醫(yī)院自定義， 不斷增加和完善，使監(jiān)控功能越來越完善，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的不斷持續(xù)改進(jìn)和提高；所有的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有記錄、有提

10、示，并作為電子病歷評分分級和考評的指標(biāo)；醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容（實(shí)例，見表2） o表2 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容監(jiān)控項(xiàng)目名稱病歷內(nèi)容質(zhì)量控制內(nèi)容問題提示男性病人病歷中是否有女 性生理、病埋描述主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 體格檢查 專科情況不能包含：停經(jīng)、子宮、 陰道、哺乳、妊娠、懷孕、 分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)等記錄男病人病歷中有女性生 理、病埋描述，請及時(shí)更 正女性病人病歷中是否有男 性生理、病埋描述主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史體格檢查 專科情況不能包含：陰莖、睪丸、 副睪、輸精管、前列腺等 記錄女病人病歷中有男性生 理、病埋描述，請及時(shí)更 正“麻痹性腸梗阻”診斷是 否后不符合的生理、病理 描述體格檢查病程記錄不能有：腸鳴活躍、高調(diào) 腸鳴、腸鳴正常等記錄麻痹性腸梗阻病歷中有與 診斷不符的生理、病埋描 述，請及時(shí)更正女性“貧血”診斷是否有 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)支持化驗(yàn)報(bào)告必須進(jìn)行血紅蛋白檢驗(yàn)， 而且血紅蛋白必須低于：110g/L女性“貧血”的診斷，無 檢驗(yàn)報(bào)告，或與