民營醫(yī)院制度匯編(醫(yī)務(wù)篇)

1、精品資料推薦精品資料推薦規(guī)卡制/匯編國務(wù)篇目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 一、醫(yī)療核心制度11、首診負(fù)責(zé)制度12、三級醫(yī)師查房制度13、術(shù)前討論制度24、疑難危重病例討論制度25、死亡病例討論制度26、危重病人搶救制度37、醫(yī)療查對制度38、病歷書寫制度59、值班、交接班制度610、臨床用血管理制度611、會診制度812、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度913、醫(yī)患溝通制度（試行）1014、危重孕產(chǎn)婦搶救報(bào)告制度1315、抗生素使用管理制度13二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度141、青島麗人婦科醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案142、全程醫(yī)療質(zhì)

2、量控制實(shí)施方案213、醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報(bào)告制度26附件一：醫(yī)療質(zhì)量安全事件的定義、分類、常見的醫(yī)療質(zhì)量安全事件30附件二：醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）登記表32附件三：醫(yī)療質(zhì)量安全事件（隱患）報(bào)告表334、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求35三、手術(shù)質(zhì)量管理制度371、青島麗人婦科醫(yī)院手術(shù)分級管理工作制度（試行）372、術(shù)前病例討論制度413、醫(yī)師手術(shù)資格準(zhǔn)入與授權(quán)管理制度41附件：手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入申請表455、圍手術(shù)期管理制度455、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度47 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 附件二：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程48附件三：青島麗人婦科醫(yī)院手

3、術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表496、非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度50附件一：非計(jì)劃再次手術(shù)管理流程52附件二：非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表52此表一式兩份，一份科室保留，一份交醫(yī)務(wù)部。537、術(shù)后患者管理制度與處理工作流程548、手術(shù)安全核查管理制度56附件：手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程569、重大手術(shù)上報(bào)審批制度5710、手術(shù)中輸血制度58四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益581、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度582、手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程593、手術(shù)部位識別、標(biāo)識工作流程圖604、緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程615、急診預(yù)檢分診制度616、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度617、醫(yī)院外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理

4、的規(guī)定與程序638、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度639、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度6510、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法6611、醫(yī)療安全管理制度6912、醫(yī)療質(zhì)量管理制度7013、關(guān)于會診管理的有關(guān)規(guī)定7014、人員緊急替代制度與程序7215、住院時間超過30天患者的管理與評價制度73附表：“住院時間超過30天的患者”專項(xiàng)登記表75附表：住院時間超過30天的患者檢查監(jiān)督評價表7617、醫(yī)療告知制度7818、住院病人出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度7919、患者病情評估管理制度7920、患者參與醫(yī)療安全管理制度8021、 青島麗人婦科醫(yī)院檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度81急值報(bào)告制度補(bǔ)充規(guī)定8322、約束器具使用制度8523、醫(yī)

5、院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度85附件：青島麗人婦科醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請表8724、病案室工作制度8825、病歷管理制度88精品資料推薦精品資料推薦26、病案服務(wù)管理制度8927、臨床路徑管理工作制度8928、臨床路徑知情同意告知管理制度9329、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度9329、重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度9530、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度9631、醫(yī)療登記統(tǒng)計(jì)工作制度9732、非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度97五、麻醉科相關(guān)工作制度991、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度992、麻醉恢復(fù)室的管理制度1023、麻醉恢復(fù)室護(hù)理工作制度1034

6、、麻醉恢復(fù)室護(hù)士長職責(zé)1035、恢復(fù)室護(hù)士職責(zé)1036、病人交接制度（與手術(shù)室、與病房）1047、毒、麻限制藥品管理制度1048、醫(yī)療器械使用、消毒和保養(yǎng)制度1049、外來人員參觀制度10510、麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度10511、麻醉前病情評估與討論制度10612、麻醉科術(shù)后訪視制度10613、麻醉前知情同意制度10714、麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度10715、康復(fù)治療效果滿意度調(diào)查評價制度108六、急診科管理制度1091、急診科建設(shè)與管理指南1092、首 診 負(fù) 責(zé) 制1123、急診病人接診及護(hù)送入院制度1124、急診病人須知1135、急診程序1136、急診觀察室工作制度1137、急診

7、留觀病歷書寫制度1148、急診就診制度1149、急診科查房制度11510、急診科工作制度11511、急診科規(guī)范11612、急診科設(shè)施配置及管理11713、急診搶救室工作制度11714、急診搶救室規(guī)章制度11815、急診搶救制度11816、急診清創(chuàng)手術(shù)室規(guī)章制度11917、急診收住制度11918、急診死亡病例討論制度11919、急診診區(qū)規(guī)章制度12020、急診轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度12021、緊急外派搶救制度12022、培訓(xùn)與教育制度12023、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病報(bào)告制度12124、院內(nèi)急救接診，診療管理制度12225、院前急救管理制度12426、災(zāi)害事故急救管理制度12527、急危重癥優(yōu)先處置制度

8、12628、急診手術(shù)管理制度127七、門診工作制度匯編1281、門診管理工作制度1282、I,J診首診負(fù)責(zé)制1293、門診部會議制度1294、門診疑難病會診制度1295、縮短患者等候時間的措施及規(guī)定1296、門診危重患者優(yōu)先處置措施1307、醫(yī)師出診管理規(guī)定和管理措施1318、門診流量監(jiān)測與醫(yī)療資源調(diào)劑措施1319、門診與輔助檢查之間的協(xié)調(diào)機(jī)制13210、門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案13211、門診部便民措施13412、門診高峰應(yīng)急預(yù)案13413、門診預(yù)約診療管理制度135八、中醫(yī)工作相關(guān)制度1351、中醫(yī)科工作制度1352、中醫(yī)病歷管理制度1363、中醫(yī)特色分級查房制度1374、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控

9、制考核制度1385、中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診、轉(zhuǎn)診制度139九、科教工作制度1401、新職工上崗前培訓(xùn)制度1402、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度1403、急診醫(yī)務(wù)人員職能評價與再培訓(xùn)制度1414、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度1435、衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度（試行）1436、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度1447、醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核制度145一、醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度（-）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的 檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理， 并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚

10、未明 確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的 事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非 所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。 危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送; 如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會 診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理 由

11、推諉或拒絕。2、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、 主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員 參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1 次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。（三）病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī) 師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查 看患者

12、并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告 及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化 驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意 見，并做出明確的指示。（六）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后 的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查 或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī) 囑：詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者

13、進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、 診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意 見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食 等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、 重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、 醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決 定患者出院、轉(zhuǎn)院等。3、術(shù)前討論制度一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例 應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主

14、任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù) 士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的手術(shù)、特殊情況可邀請家屬或 單位領(lǐng)導(dǎo)參加。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特 殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外, 以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻 醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。4、疑難危重病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等 均應(yīng)組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有

15、關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做 好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論 目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。5、死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后24小時內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例， 科室則應(yīng)及時組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論由科主任主持，本科醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問 題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論

16、由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分 析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷 以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、死亡討論應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人 及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要 記入病例中。6、危重病人搶救制度（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù) 規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī) 療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等） 由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科

17、或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通， 口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、 快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí) 行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具 體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記, 并加以說明。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”， 即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。7、醫(yī)療查對制度一、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或

18、進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號 （門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前 查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、 用法。（3）清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不 符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù) 核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意 配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證 安全。二、手術(shù)室病人查對制度（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷

19、、手術(shù)名 稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部 位、麻醉方法及用藥。（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、 規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對 大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實(shí)行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格

20、、劑量、含量用法 與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝 是否完好、有無變質(zhì)。安瓶針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期：查對姓名、年 齡；交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性 別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。五、檢驗(yàn)科查對制度（1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目 的。（2）收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號

21、、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù) 量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時，查對檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、 種類、劑量、時間。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）【司頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和

22、有無斷針。八、供應(yīng)室查對制度（1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢 查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。8、病歷書寫制度病歷書寫規(guī)范（按照2015版要求書寫）病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系 并定期開展工

23、作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù) 士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn) 行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合 目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門111醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的 檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、 護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病 歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省病歷書

24、寫規(guī)范的各項(xiàng)要求，注重對新分配、 新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后） 記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明 等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫， 特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首 次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首 次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人

25、員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者 每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄 時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者 至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程 記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件， 如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院 病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)

26、請本院相 關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷） 歸檔時間不超過1周，并及時報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù) 人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報(bào)制度和獎罰 機(jī)制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進(jìn)行封存，封存病歷 應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。八、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其 他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借

27、閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的 病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。十、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照保密法 予以保密。9、值班、交接班制度一、各科在非辦公時間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小 和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。二、各級值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班 時應(yīng)巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。三、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本, 并做好交接班工作。各級值班醫(yī)師

28、對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄, 并扼要記人值班日志。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院 病員及時檢查書寫病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時完成病歷、給予必要的醫(yī)療處 理。五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。六、各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時 應(yīng)立即前往視診。如有事視病房情況允許離開時，不得超過醫(yī)院范圍，時間不超 過半小時，同時必須向值班護(hù)士說明去向，隨叫隨到。七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況 給以適當(dāng)補(bǔ)休。八、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治

29、醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。九、藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并努力完 成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。10、臨床用血管理制度一、申請輸血1、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn) 簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科。2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良 反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書 上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血， 應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長同意、備案，并記入病歷。二、配血1、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天

30、之內(nèi)的。2、檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供 血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh (D)血型(急診搶救患 者緊急輸血時Rh (D)檢查可除外)，正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。3、凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃 縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血 小板應(yīng)A B。血型同型輸注。4、凡遇有下列情況必須按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選 試驗(yàn)：交叉配血不合時；對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接收多次輸血者。5、兩人值班時，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后 自己復(fù)核，并填寫配

31、血試驗(yàn)結(jié)果。三、發(fā)血1、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病 室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤 時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。2、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：1).標(biāo)簽破損、字跡不清；2),血袋有破損、漏血；3),血液中有明顯凝塊；).血漿呈乳糜狀或暗灰色；).血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；).未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；).紅細(xì)胞層呈紫紅色；).過期或其他須查證的情況。3、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2 6 C冰箱，至少7天， 以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。4、血液發(fā)出后不得退回。四

32、、輸血1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查 血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。2、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、 年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對 血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻， 避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血 液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸 注。5、輸血過程

33、中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察 受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：).減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；).立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查 找原因，做好記錄。6、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理 鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時.,做以下核對檢 查：）.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；）.核對受血者及供血者A B 0血型、Rh （D）血型。用保存于冰箱中 的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B0血型、 R h （D）血型

34、、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；）.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定 血漿游離血紅蛋白含量；）.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、 血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗 體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；）.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；）.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；）.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5 7小時測血清膽紅素含量。6、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單， 上報(bào)醫(yī)務(wù)科。7、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病

35、歷中， 并將血袋至少保存一天。五、其他要求1、檢驗(yàn)科儲血設(shè)備應(yīng)保證完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制 在26,血小板應(yīng)當(dāng)控制在2024 （6小時內(nèi)輸完），儲血保管人員應(yīng) 當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。2、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血細(xì)胞壓積低于30的屬輸血適應(yīng)癥。3、臨床輸血一次用血，備血量超過2000ml時要履行報(bào)批手續(xù)，需由科主任 簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)）。4、用血的醫(yī)療文書資料隨病歷保存5、室應(yīng)針對實(shí)際需要積極推進(jìn)血液成分輸血，成分輸血率必須大于50。11、會診制度 ）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院

36、外會 診等。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通 知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分 鐘）。（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難 病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等 進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師 報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見, 提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者, 需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目

37、的, 送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診 時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào) 醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會 診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室 人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和 醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管 醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并

38、將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、 借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行22次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人 員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生 部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。12、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身 體健康，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況, 制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。一、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。二、新

39、醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條 件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診 療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。三、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技 術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng) 濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。四、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成） 及科

40、室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù) 項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建 議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和 限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果 和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。五、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、 新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫 理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時要具 備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任

41、同意后，填寫“新技 術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評估。六、科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)科申請，在本 院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評估；新項(xiàng)目為 本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，山醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生局申報(bào)，由衛(wèi)生局組織 審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。七、申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件 等）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；2、擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明 以及技術(shù)人員情況；3、擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操

42、作規(guī)程；4、擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；5、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。八、探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評沽和申報(bào)。受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科 進(jìn)行形式審查；首先由醫(yī)務(wù)科依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評估; 各科室申報(bào)材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家 評審，并出具技術(shù)評估報(bào)告；由醫(yī)務(wù)科向衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生局和醫(yī)學(xué)會組織審 核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。13、醫(yī)患溝通制度（試行）為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文 關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意 權(quán)，與患者建立相互尊重、

43、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增 強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院 要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。一、醫(yī)患溝通的涵義醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為 改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu) 筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交 流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層 次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也 永無止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。二、醫(yī)

44、患溝通的時間1、門診接診溝通門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助 檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治 療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項(xiàng)醫(yī)療處 置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。2、入院時溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史 采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院就醫(yī)須知內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要 的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、 擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對此病的認(rèn)

45、識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水 平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病 情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均 應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應(yīng)讓患者充分 了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)：對于 欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查 和治療、會造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動者，應(yīng)征求患者（原 則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對 特殊情況下變更

46、診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告 知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。4、出院時溝通患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及 疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后 果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電

47、話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通, 對病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在 出院患者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通（1）、既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8） 初期預(yù)后判斷等。2、診療過程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢 查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良 反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者

48、或家屬 的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。 醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者 或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床 醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治 療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、 手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通 內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。護(hù)士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者， 并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。3、分級溝通溝通時要注

49、意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù) 后情況，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求 不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時 上報(bào)主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預(yù)后、治療方案 等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療 小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正 式溝通；對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主 持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治 療方案向患者或家屬說

50、明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確 認(rèn)。在必要時可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn) 行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護(hù)性醫(yī)療制度 與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。4、出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的 恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于 增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。四、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病 人應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時將

51、值 班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人 員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。（2）交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另 換其他醫(yī)護(hù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù) 的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用 書面形式進(jìn)行溝通。（4）集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時; 應(yīng)當(dāng)先請示上級 醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)一醫(yī)之 間，醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)之間要相互討論，

52、統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解 釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。2、溝通技巧與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病 情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴， 對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況 及患者、家屬的社會心理狀況。（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留 意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、

53、語調(diào)、語句；避免壓抑對 方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng) 求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。五、溝通記錄及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記 錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。六、評價1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)U,納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2、因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參 照醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定，從重處罰。七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。14、危重孕產(chǎn)婦搶救報(bào)告制度一、發(fā)現(xiàn)重度高危孕婦必須在24小時內(nèi)上報(bào)市婦保院保健科。二、對危重的孕產(chǎn)婦搶救必爭分奪秒，及時到達(dá)，展開急救施治。三、對危重的

54、孕產(chǎn)婦搶救的醫(yī)師和護(hù)士必持執(zhí)業(yè)證書，具備單獨(dú)處理危重癥孕 產(chǎn)婦的能力，對疑難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，最大限度地減少對危重孕產(chǎn)婦的 傷害，及時把危重孕產(chǎn)婦的情況上報(bào)科室、醫(yī)院搶救小組以及市產(chǎn)科搶救小組。 四、對所有需要搶救的危重孕產(chǎn)婦，要無條件進(jìn)行緊急救治，對家庭經(jīng)濟(jì)困難 的，及時上報(bào)醫(yī)院五、對危重孕產(chǎn)婦的搶救記錄要及時完成，對因進(jìn)行搶救未能及時書寫的各種 記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間及補(bǔ)記時間，書 寫應(yīng)具體到分鐘，一式兩份，及時上報(bào)科室和醫(yī)院。15、抗生素使用管理制度為了避免濫用抗菌藥物而延誤診斷引導(dǎo)起不良反應(yīng)，雙重感染，細(xì)菌耐藥性及藥 物浪費(fèi)，必須嚴(yán)格掌握抗菌藥物

55、的適應(yīng)癥及有關(guān)事宜，其具體管理辦法如下： 一、臨床抗生素的使用在我院感染科的監(jiān)督指導(dǎo)下，由我科進(jìn)行指導(dǎo)，在藥房組 長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)日常工作。二、住院藥房收集各種抗菌素的作用與資料，并及時反饋與臨床，嚴(yán)格掌握適應(yīng) 癥禁忌癥，聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防用藥的指針，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。三、藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)督全院抗生素的使用和管理，每月對各個科室抗生素的使用管 理進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。不定時對抗生素用藥處方點(diǎn)評及動態(tài)監(jiān)測。四、對各科室抗感染使用提出合理化建議，負(fù)責(zé)抗感染藥物使用咨詢指導(dǎo)。五、發(fā)現(xiàn)問題及時向藥事委員會反映。六、及時向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素更新?lián)Q代的信息，并做好隨訪記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、青島麗人婦科

56、醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量 必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，成為醫(yī)院立足市場的重要法寶。為不斷提 高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升核心競爭力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，特 制定醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及后勤支持系 統(tǒng)質(zhì)量控制及改進(jìn)體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行力，降低 醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運(yùn)作效率和運(yùn)行效果，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。一、醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所 有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施II劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及質(zhì)量信息反饋和處 理

57、等以質(zhì)量為目標(biāo)的全部管理過程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量：醫(yī) 院質(zhì)量管理是一個全面、全過程、全員參與的一個全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則根據(jù)質(zhì)量管理的理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī) 院質(zhì)量管理的基本原則是：1、樹立病人至上，質(zhì)量第一，費(fèi)用合理的原則。2、預(yù)防為主，持續(xù)改進(jìn)的原則。3、系統(tǒng)管理的原則，強(qiáng)調(diào)全過程、全部門和全員參與的質(zhì)量管理。4、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。5、科學(xué)性與實(shí)用性相統(tǒng)一的原則。三、醫(yī)院質(zhì)量管理方針醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精

58、， 竭誠奉獻(xiàn)。以人為本，患者至上是醫(yī)院服務(wù)理念的改變途徑和方向，圍繞醫(yī)院服 務(wù)宗旨，最終達(dá)到患者滿意的目的。開拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院 發(fā)展的動力和保證。精益求精,竭誠奉獻(xiàn)是醫(yī)院在醫(yī)療實(shí)踐中，持續(xù)地改進(jìn)與提高醫(yī)療質(zhì)量, 造就高素質(zhì)的隊(duì)伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競爭生存的需要。四、醫(yī)院質(zhì)量管理體系成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，其必備組織由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委 員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、傳染病防 治管理委員會、臨床輸血管理委員會、生物安全管理委員會、學(xué)術(shù)委員會、儀器 設(shè)備管理委員會、社會治安綜合治理委員會、健康教育管理委員會

59、等十二個專門 委員會組成，建立相應(yīng)的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，掛 靠質(zhì)控科，負(fù)責(zé)日常工作的開展。各專門委員會分別由相關(guān)職能科室牽頭開展工 作，至少每季度召開一次例會，總結(jié)相關(guān)職能部門工作，重點(diǎn)分析存在及需要解 決的問題，并嚴(yán)格建立工作記錄本。會后形成會議紀(jì)要或簡報(bào)，報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)參考 決策及質(zhì)控科備案。醫(yī)院質(zhì)量管理體系結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理委員會護(hù)理質(zhì)量與管理委員會藥物管理與藥物治療委員會傳染病防治管理委員公臨床輸血管理委員會學(xué)術(shù)委員會儀器設(shè)備管理委員會醫(yī)學(xué)倫理委員會醫(yī)醫(yī)護(hù)藥院醫(yī)輸務(wù)務(wù)理劑感務(wù)血部部部科科部科醫(yī)后務(wù)勤部科醫(yī)務(wù)部1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員

60、會為醫(yī)院質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)的最高管理機(jī)構(gòu)，直接 對院長辦公會負(fù)責(zé)。2、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量控制體系的構(gòu)建；3、制訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理原則及方針政策；4、制訂或修訂全院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)，考核細(xì)則及獎懲制度；5、不定期對醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的完成情況進(jìn)行督查；6、對重大質(zhì)量缺陷及事故進(jìn)行評估、分析、調(diào)研、落實(shí)責(zé)任及獎懲，并制 定持續(xù)改進(jìn)方案。（二）各專業(yè)委員會職責(zé)1、各專業(yè)委員會為本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)控制與持續(xù)改進(jìn)的具體管理機(jī)構(gòu)，其牽 頭職能科室為具體實(shí)施部門，對本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負(fù) 責(zé)。2、負(fù)責(zé)制訂落實(shí)本專業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)的具體措施；3、對本專業(yè)質(zhì)量目標(biāo)及措施的落實(shí)情況進(jìn)行督查；4、對本專業(yè)質(zhì)量管理情況進(jìn)