婦產(chǎn)科各類(lèi)手術(shù)同意書(shū)

1、婦科檢查/治療知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院婦科檢查/治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有或可疑 疾病，需要在 麻醉下進(jìn)行檢查/治療。其目的和預(yù)期效果是:女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑部位取小部分 組織作病理學(xué)檢查，簡(jiǎn)稱活檢。絕大多數(shù)活檢可以作為診斷的最可靠依據(jù)。常用的檢查/治療有局部活組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜）、 宮頸Leep刀切除、宮頸息肉的摘除術(shù)、宮頸的物理治療、經(jīng)腹壁腹腔穿 刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下婦科檢查/治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn) 可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情

2、況有所不同，醫(yī)生 告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題 可與我的醫(yī)生討論。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1）術(shù)中出血；2）繼發(fā)感染；3）因該操作是醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒(méi)有取到病理改變部位？該檢查仍然有漏診可能；4）經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)等可能會(huì)造成盆腹腔臟 器如腸道損傷等。.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血 栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇

3、我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查 /治療方式、可能發(fā)生的并 發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢 查/治療的相關(guān)問(wèn)題。善整飄寺誦立治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的檢查 /治 我理焉我的啟善 /治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到檢查/治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查/治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置， 包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查/治療方式、此次檢查/治療及檢查/治療后可能發(fā)生的并

4、發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期 年月 日 婦科手術(shù)知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院婦科手術(shù)知情同意書(shū)崽者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建儀醫(yī)生已告知我的患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥 狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的 情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容

5、， 如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。6)7)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等？危及生命；犬中、術(shù)后大出血 裨重著可致株元，字宮旬除，危或生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開(kāi)、不愈合，及手術(shù)并發(fā)癥？ 如直腸陰道痿、膀胱陰道痿、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管摳 傷等；脂肪、癌組織栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 呼吸并發(fā)癥：肺不張肺感染、胸腔積液氣胸、肺栓塞、播散性血管 內(nèi)凝血（DIC母弗姆,筋管意空癲癇；11）彳青神并發(fā)癥：手呆后*青神病友其匕精神I可題；12）因高血壓、冠心病等服用對(duì)

6、凝血系統(tǒng)有影響的藥物？如阿司匹林等, 易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺柞塞工導(dǎo)致死亡;家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如:13）除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血 出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或王要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥 以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手

7、術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān) 于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出簽名日期我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 月 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期 醫(yī)生陳述醫(yī)生簽名簽名日期我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相 關(guān)問(wèn)題

8、。異位妊娠診療知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院異位妊娠診療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)柑41修用名帆的&生部也1.71“中HQ ,臂修雨,杵疾病介紹和治療建議 1.疾病介紹：受精卵在子宮體腔以外著床稱為 異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù)受 精卵前廟的部蒞不同，異蒞妊娠 分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、 卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊 娠等，其中輸卵管妊娠最常見(jiàn)。 異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥 之一，爰病率約為1%異看逐年 增加的趨勢(shì)。由于其發(fā)病率高， 并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一 直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥臨床常見(jiàn)異位妊娠有以下幾種可能：附件包塊；腹腔內(nèi)積液（出血）； 停經(jīng)伴腹痛.麻醉方式：依據(jù)病

9、情及麻醉科會(huì)診意見(jiàn).擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：可選擇的治療方法：手術(shù)治療：包括切除黑側(cè)輸卵管：切除異位妊娠病灶：保留黑側(cè)輸卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而行的相業(yè)手木。葆守治療：藥物治療：MTX 米非司酮，中藥介入治療期待療法各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥；持續(xù)性宮外孕；藥物的全身副反應(yīng)；可能導(dǎo)致不孕癥或減少妊娠機(jī)會(huì)；保守治療失敗需要手術(shù)；保守或期待過(guò)程中發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，失血性休克甚至死亡。r.r. ， . 1 人. r a于不潸仕同I女和劉束醫(yī)生告知我如下異位妊娠可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn) 可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的

10、情況有所不同，醫(yī)生 告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題 可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用， 癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克甚至危及生命。.我理解此治療可能麥生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策:包括輕度的惡心、皮疹等（1）進(jìn)一步檢查內(nèi)容：查血B -HCG復(fù)查血B -HCG化，監(jiān)測(cè)病情變化；診 刮了解宮內(nèi)有無(wú)妊娠絨毛。目的：提高確診率；協(xié)助診斷異位妊娠。優(yōu)點(diǎn)：確診率高乙無(wú)損傷或手術(shù)創(chuàng)傷較小。風(fēng)險(xiǎn)：時(shí)間長(zhǎng)，朝間有隨時(shí)破裂出血的危險(xiǎn)性；存在仍無(wú)法確診的可能，有創(chuàng)傷，（2）藥物治療優(yōu)點(diǎn)：不需手術(shù)。生。風(fēng)險(xiǎn)：藥物本身的毒副作用，治療期間若破裂出血

11、或藥物治 療效果欠佳仍需手術(shù)治療。（3）腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術(shù)）目的：明確診斷及/或鏡下治療。優(yōu)點(diǎn)：早期診斷，及時(shí)治療，診斷治療一體，創(chuàng)傷少、恢復(fù)風(fēng)險(xiǎn)：作為診斷手段，有損傷，費(fèi)用大。（4）手術(shù)治療方法：腹腔鏡下手術(shù)、剖腹探查口 1）輸卵管切除術(shù)（已破裂、無(wú)生育要求） 2）保留輸卵管功能性術(shù)（未破裂、有生育要求）風(fēng)險(xiǎn)：以上手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致林競(jìng)，危及生命（另附麻醉知情同 意書(shū)）；術(shù)中、術(shù)后大出血九嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開(kāi)、不愈合；脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭z危及生命;

12、呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸莓； 心臟睡灸癥：心律失常、心肌梗死、心衰、尿路感染及腎衰腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇;跳驟停;精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問(wèn)題;血栓性靜脈炎；以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰編（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；卵巢切除，或者非手術(shù)側(cè)卵巢自身有病變， 可能會(huì)影響病人的性激素 分泌，從而影響病人的生理，可能需要終身服用激素，喪失生育能力；PC再次發(fā)生異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；持續(xù)性異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加 大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)

13、相關(guān)的病情加重或心腦血官死亡。.我理隹囑.可能影甚至,華3口里是宮內(nèi)早布口不能啪以上診療方法對(duì)胚胎造成的影響,仍要求保胎m是 口否7.啕床上可見(jiàn)異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在，因此以上治療方法可能對(duì)宮內(nèi)孕胚胎造成的影響，是否仍要求保胎口是 口否特殊風(fēng)險(xiǎn)或王要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。崽者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我 關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出我理解我的治療需

14、要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝露?如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月 日醫(yī)生陳我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并 發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的 相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月一日宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有宮頸 需要在年齡病歷號(hào)麻醉下進(jìn)行手術(shù)。病變可能,

15、宮頸活組織檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查,包括用組織活檢鉗在宮頸局 B鉗取可疑病變組織，廠一一二二1；一:一八即在患者的子宮頸處獲取組織，然后將該組織送病理檢測(cè)。得到組織病 理學(xué)檢查結(jié)果，以明確疾病的診斷。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下宮頸活組織檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的 風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同, 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的 問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥 狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)

16、策:1)2)類(lèi)人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、血壓下降、甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐；術(shù)中、術(shù)后出血多，嚴(yán)重者可致休克，需要輸血，子宮動(dòng)脈栓塞等，甚至子宮切除，危及生命：術(shù)后出血可能發(fā)生在術(shù)后1014天。感染，痿管及竇道形成，如直腸陰道痿、膀胱陰道痿等；術(shù)中可能輕微疼痛。宮頸活檢者，請(qǐng)于檢查后1周內(nèi)避免性交、盆浴及游泳：LEEP電切術(shù)活檢者，應(yīng)于術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)避免性交、盆溶及游泳；如需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，則可能出現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請(qǐng)于 6周復(fù)診，兩個(gè)月內(nèi)禁止性生活；8）如果所取組織沒(méi)有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功

17、能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后 出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或王要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥 以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān) 于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾我授

18、權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)施查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻露?！簽名日期如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我有 麻醉下（或無(wú)麻醉下）進(jìn)行 一步診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)是進(jìn)年齡病歷癥狀，需要在手術(shù)治療或進(jìn)明確診斷、指導(dǎo)

19、治療的重要方法，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，是經(jīng)陰道在子宮頸及子宮腔內(nèi)？刮取少量 的子宮頸及子宮腔內(nèi)組織，然后由病理科相關(guān)人員對(duì)該組織做組織病理 學(xué)檢查，幫助明確疾病的診斷診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)適用于：不規(guī)則陰道流血絕經(jīng)后出血月經(jīng)紊亂子宮內(nèi)膜增厚子宮內(nèi)膜增生藥物治療后復(fù)查者乳腺癌患者手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺（或同類(lèi)藥物）治療后子宮內(nèi)膜 增厚者手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)診斷性刮宮術(shù)或分段診刮術(shù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有 所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.莪理福任何手術(shù)麻酉卒都存在風(fēng)

20、險(xiǎn)2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥 狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生”3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策:1）術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命;2）心腦血管疾病、腦出血、偏癱；1)繼發(fā)感染，宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連;子宮穿孔，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮切除；請(qǐng)于檢查后2周內(nèi)避免性交；6）因該操作不是在直視下進(jìn)行?變部位，該檢查仍然有漏診可能4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血因此，有可能所取組織沒(méi)有取到病理改栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后 出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死

21、亡 特殊風(fēng)險(xiǎn)或王要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn): 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān) 于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾患者簽名 月我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)施查和醫(yī)療廢物處理等。簽名日期如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名一一與患者關(guān)系

22、一一簽名日期10醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名 月簽名日期婦科腫瘤化療知情同意書(shū)患者姓名金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科腫瘤化療知情同意書(shū)性別年齡疾病介紹和治療建議.疾病介紹：惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發(fā)生全身不同器官轉(zhuǎn)移。其中化療是婦科惡性腫瘤綜合 治療的措施之一，是采用各種不同作用機(jī)制的細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行作用，對(duì)生 長(zhǎng)快的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅或抑制其生長(zhǎng)，達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的。多在術(shù)后進(jìn)行輔助化療、術(shù)前進(jìn) 行新輔助化療、同步放化療，少數(shù)高?；?/p>

23、者進(jìn)行預(yù)防性化療等。用藥途徑包括靜脈途徑、動(dòng)脈介入途徑 和局部用藥如腹腔化療，胸腔注射，鞘內(nèi)注射，心包內(nèi)注射及局部間質(zhì)注射等。由于采用的化療藥物為細(xì)胞毒性，在發(fā)揮抗腫瘤的同時(shí)，也對(duì)體內(nèi)生長(zhǎng)快的組織和細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用， 不同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異，如血液系統(tǒng)可抑制骨髓生長(zhǎng)，引起白細(xì)胞減少，貧血，血小板減少，導(dǎo)致機(jī)體 發(fā)熱，器官內(nèi)出血等癥狀，消化系統(tǒng)可引起惡心，嘔吐等常見(jiàn)癥狀。循環(huán)系統(tǒng)可引起心律失常，心肌缺 血，但少數(shù)還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，嚴(yán)重危及生命。有時(shí)化療的用藥局部也會(huì)產(chǎn)生靜脈炎， 局部血栓等。.擬實(shí)施的醫(yī)療方案：方案一方案三方案五中心靜脈穿刺化療 腹腔穿刺化療 胸腔穿刺化療方案二方案四

24、其他方案全身化療椎管內(nèi)穿刺化療.麻醉方式：一般無(wú)需麻醉或局麻下進(jìn)行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用 不同的麻醉方法。.擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：病歷 號(hào)多數(shù)腫瘤經(jīng)過(guò)化療后，可以達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的，可以長(zhǎng)期無(wú)瘤 生存，復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行治療屋 預(yù)后較好。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥, 或化療一定時(shí)期后獲得性耐藥，需進(jìn)行化療方案的更改，甚至進(jìn)行姑息治療，預(yù)后較差。手術(shù)落在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能 沒(méi)有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告 訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī) 生討論。1.我理解任

25、何醫(yī)療操作都存在風(fēng)險(xiǎn).我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥 狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命.我理解此醫(yī)療操作可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) a) b) c) d) e) f) g)h) i) j)k) l)m) n)o)2)a) b)行中心靜脈穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：麻醉及心腦血管意外；誤穿動(dòng)脈及術(shù)后出血；氣胸、血胸、胸腔積液；中心靜脈導(dǎo)管或置入化療導(dǎo)管感染需取出；化療導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管折斷等罕見(jiàn)并發(fā)癥；惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴(yán)重脫水、脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔骨髓抑制，引起血象下降、出血及感染等；對(duì)心、肺、肝、腎和膀胱功能等造成不同程

26、度的損害；化療藥物及生物制劑引起的過(guò)酸、神經(jīng)毒性、藥物性皮疹、嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)及中樞神經(jīng)病變、過(guò)敏性血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）；化療藥物刺激性較強(qiáng)，易引起藥物外滲和外漏，造成靜脈炎，局部組織損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死，影響相應(yīng)功能；有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險(xiǎn)； 化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療、化療療效不佳、耐藥、病情進(jìn)展，需更換其它化療藥物；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事 項(xiàng)，如：。行全身化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于:化療藥物過(guò)敏，嚴(yán)重可致過(guò)敏性休克，甚至死亡；骨髓抑制，白細(xì)胞降

27、低，嚴(yán)重的可致重癥感染、發(fā)熱、出血，尤其是重要臟器出血，如腦出血、胃剖宮產(chǎn)知情同意書(shū)胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴(yán)重的可致脫水，脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍；肝腎及膀胱功能損害，嚴(yán)重的致肝腎功能衰竭；心臟或肺功能損害，嚴(yán)重的可致肺纖維化、肺功能受損及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌損傷及心臟衰竭；化療藥物刺激性較強(qiáng)，易引起藥物外滲和外漏，造成該靜脈炎，局部組織損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死，影響相應(yīng)功能；其它如藥物熱等；手足綜合癥，脫發(fā)，嚴(yán)重周?chē)爸袠猩窠?jīng)受損等；全身或局部色素沉著以及其他毒副作用；血栓形成(造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成)；有些患者化療中及

28、化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險(xiǎn)；化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療，化療效果不佳或病情進(jìn)展，化療耐藥，需更換藥物；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：腹腔穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于:麻醉藥物過(guò)敏及心腦血管意外；穿刺致出血、血栓發(fā)生；穿刺部位感染；周?chē)M織或臟器損傷，如腸損傷，腸穿孔，腸瘦，腸梗阻，膀胱損傷等，嚴(yán)重者可危及生命；穿刺失敗及其它不可預(yù)料情況；穿刺后藥物誤入腸管、膀胱等；其它不可預(yù)料反應(yīng)，如腹腔熱化療的熱損傷；其余見(jiàn)中心靜脈穿刺化療 1) 5);除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)充

29、說(shuō)明椎管內(nèi)穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：麻醉藥物過(guò)敏及心腦血管意外；周?chē)爸袠猩窠?jīng)損傷，致相應(yīng)臟器和功能受損，如截癱、不全脊髓損傷；心臟驟停；穿刺部位血管損傷、氣栓、血栓、出血、感染；低血壓，呼吸抑制，心臟抑制，頭痛，腰背痛，繼發(fā)腦膜炎，神經(jīng)肌肉受損;其它見(jiàn)全身化療；除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)充說(shuō)明胸腔穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：麻醉藥物過(guò)敏及心腦血管意外；出血、血栓；穿刺感染；穿刺時(shí)肺臟、心臟及周?chē)M織或臟器損傷，如氣胸、血?dú)庑?、空氣栓塞、肝出血、縱隔移位 致心臟驟停，嚴(yán)重時(shí)死亡；肺復(fù)張性反應(yīng)，肺水腫，腦血栓及肺纖維化等，嚴(yán)重時(shí)危及生命；其它不可預(yù)料反應(yīng)；有關(guān)化療

30、藥物見(jiàn)全身化療風(fēng)險(xiǎn)；除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補(bǔ)充說(shuō)明4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后 出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥 以外的風(fēng)險(xiǎn)：_一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的醫(yī)療操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我相關(guān)問(wèn)題 我同意在醫(yī)療操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式 做出調(diào)整。我理解此醫(yī)療操作

31、需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作中涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年月 日我并未得到此醫(yī)療操作百分之百成功的許諾。如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期 年月一月,醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的醫(yī)療操作及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次醫(yī)療操作的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期 年月臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)宮內(nèi)妊娠周、妊產(chǎn)宮頸條位，估計(jì)胎兒情況：,其他情況煤因，剖宮產(chǎn)中止我了解剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科

32、處理難產(chǎn)的手術(shù)方式，如無(wú)意外情況手術(shù)過(guò)程但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性， 產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高, 孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況。醫(yī)生 將根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的處理會(huì)順利，母子平剖呂廣手術(shù)潛任風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下剖宮產(chǎn)手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可 能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可 與我的醫(yī)生討論1）待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有極個(gè)別情況會(huì)突然出現(xiàn)不明 誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；2）根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療后，極個(gè)別

33、產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；我了解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)（另附麻醉知情同意書(shū)）；我了解術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命;我了解術(shù)中存在損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官可能，如 我了解發(fā)生宮內(nèi)感染，腹部及子宮切口感染、裂開(kāi)、不愈合，屢管及竇道形成的風(fēng)險(xiǎn); 我了解脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；我了解呼吸并發(fā)癥可能：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；9）我了解心臟并發(fā)癥可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；10）我了解術(shù)后腸道麻痹、腸粘連和腸梗阻的可能性；11）我了解尿路感染及腎衰可能；12）我了解血栓性

34、靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞的可能；13）我了解多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）發(fā)生可能；剖宮產(chǎn)兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息及肺炎，新生兒面神經(jīng)損傷，新生兒缺氧缺血性腦病，新生 兒窒息復(fù)蘇后遺留腦損害而出現(xiàn)智力損害、肢體功能障礙，新生兒窒息復(fù)蘇不成功致新生兒 死亡；我了解以上存在的可能性胎兒入盆深及胎頭浮動(dòng)者，術(shù)中可能需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時(shí)兼有剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)的并發(fā)癥；剖宮產(chǎn)術(shù)后，如果產(chǎn)婦希望再次懷孕，需等兩年以后；剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕失敗，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)加大及瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚橫切口美觀，但可能出現(xiàn)胎兒娩出困難，增加窒息風(fēng)險(xiǎn)。特殊風(fēng)險(xiǎn)或王要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)

35、以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn): 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我剖宮產(chǎn)過(guò)程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它 治療方法并且解答了相關(guān)問(wèn)題。我理解在手術(shù)過(guò)程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救，同意必 要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療。我同意手術(shù)過(guò)程中使用產(chǎn)鉗娩出胎兒。我同意在分娩過(guò)程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的 方式做出調(diào)整。我理解我的分娩過(guò)程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)胎盤(pán)、臍帶、流產(chǎn)胚胎、手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)死嬰進(jìn)行醫(yī)療

36、處置;患者簽名月患者配偶簽名同意進(jìn)行尸體解剖一 簽名日期不同意進(jìn)行尸體解剖年簽名日期如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者分娩過(guò)程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答 了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建k:，_，_, 需行臍靜脈穿刺術(shù)。臍靜脈穿刺術(shù)是一項(xiàng)相對(duì)安全的中孕期有創(chuàng)性的介入性 產(chǎn)前診廊技術(shù)。臍血細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析，明確胎 兒有無(wú)染色體異常；臍血細(xì)胞進(jìn)行生化、凝血功能、病毒學(xué)、

37、免疫學(xué)指標(biāo)等檢查；對(duì)臍血細(xì)胞進(jìn)行 DNg析，明確胎兒有無(wú)單基因?。豢谄渌?_，,。臍靜脈穿刺術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水 平的限制、患者的個(gè)體差異、或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，即使在醫(yī) 務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查 仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。由于先天性遺傳疾病目前尚無(wú)法治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社 會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，盡管存在風(fēng)險(xiǎn)，仍有必要進(jìn)行此項(xiàng)檢查，希望患者及 家屬理解并予配合。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述 風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。孕婦方應(yīng)提供真實(shí)有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下臍靜

38、脈穿刺手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng) 險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī) 生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn) 題可寫(xiě)莪的醫(yī)生討論。我了解孕婦可能發(fā)生出血、出血性休克、胎盤(pán)出血、血腫、胎盤(pán)早剝、羊水滲漏、胎膜早 破、胎死宮內(nèi)、自然流產(chǎn)等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生可能性。我了解胎兒并發(fā)癥包括感染、出血、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、臍帶壓塞或血栓形成，以及穿刺造成 的胎兒損傷發(fā)生可能性。我了解因子宮畸形、胎盤(pán)位于后壁、腹壁太厚、臍靜脈異常等原因，可能發(fā)生穿刺失敗。我了解受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，臍血生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析不可能做 到完全準(zhǔn)確。我了解羊

39、水細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。我了解有發(fā)生宮內(nèi)感染及胎兒感染死亡之可能。我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可能。我了解其他可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及意外情況。特殊風(fēng)險(xiǎn)或王要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了 我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出 調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功

40、的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包 括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年_月 日患者配偶簽名 簽名日期 年_月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 月一 一日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相醫(yī)生簽名 簽名日期 年月日絨毛取材術(shù)知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院絨毛取材術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建一_以_ _一 一_需行診斷技術(shù)。對(duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體

41、核型分析，明確胎兒有無(wú)染色體異常；對(duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，測(cè)定其酶活性，明確胎兒有無(wú)代謝性疾?。粚?duì)絨毛細(xì)胞進(jìn)行 DN砌析，明確胎兒有無(wú)單基因病；其他。絨毛取材術(shù)是一項(xiàng)有創(chuàng)的介入性產(chǎn)前診斷技花鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù) 水平的限制、患者的個(gè)體差異、或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，即使在 醫(yī)務(wù)人員已認(rèn)真履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即檢查結(jié)果不可能百分之百準(zhǔn)確。由于先天性遺傳疾病目前尚無(wú)法治療方法一旦發(fā)生將給家庭及社 :十AfN擔(dān)，盡管存在風(fēng)險(xiǎn)，仍有必要進(jìn)行此項(xiàng)檢查，希望患者及會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)家屬理解并予醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，盡最大努力減少上述 風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生孕婦方應(yīng)提

42、供真實(shí)有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知我如下絨毛取材手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生 告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題 可與我的醫(yī)生討論1）我了解孕婦有發(fā)生出血、流產(chǎn)可能。2）我了解取材有造成胎兒肢體畸形的可能性。肢體缺損的發(fā)生率可高達(dá)1/3000 ,而背景發(fā)生率為6/10000。但孕9周以后行絨毛取材術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很低，且并不比普通人群的風(fēng)險(xiǎn)更高。3）我了解可能發(fā)生絨毛取材失敗。4）我了解受培養(yǎng)條件的影響，絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)有失敗的可能。5）絨毛細(xì)胞來(lái)源于胎盤(pán)，其染色體和可能出現(xiàn)局限性胎盤(pán)嵌合體

43、，這種情況下需進(jìn)一步行羊膜 腔刺術(shù)、羊水細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制備分析，甚至行臍靜脈穿刺術(shù)和臍血細(xì)胞培養(yǎng)和染色體制 福分析。6）通過(guò)本次檢查，可以排除擬診斷的染色體異常疾病，但首現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制，有時(shí)難 以分辨染色體的某些微小異常，也不能排除一些多基因病、或其他原因?qū)е碌奶夯位虍?）受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的影響，絨毛細(xì)胞的生化檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)分析不可能做 到完全準(zhǔn)確。8）我了解絨毛細(xì)胞體外培養(yǎng)可能發(fā)生污染，從而導(dǎo)致培養(yǎng)失敗，無(wú)法進(jìn)行產(chǎn)前診斷。9）我了解發(fā)生宮內(nèi)感染及流產(chǎn)的可能。10）我了解疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現(xiàn)心腦血管意外之可訥格。11）其他可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)及意外情況。特殊風(fēng)

44、險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn): 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān) 于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出 調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾患者簽名月患者配偶簽名授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。簽名日期簽名日期如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名

45、與患者關(guān)系 簽名日期醫(yī)生陳述理和用險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相 關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月一B產(chǎn)前血生化篩查知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)前血生化篩查知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)篩查意義及局限產(chǎn)前血液生化篩查是一種無(wú)創(chuàng)傷的檢查，即根據(jù)孕周選擇測(cè)定母血中的PAPP-A hAFR Free B-HC陰口 uE指標(biāo)，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得出胎兒患21-三體、18-三體和神經(jīng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度，并不是確診。鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體差異或有些已知和無(wú)法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范的 情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限

46、性，即篩查目標(biāo)疾病的低風(fēng)險(xiǎn)或隱性的報(bào) 告，只表明胎兒發(fā)生改種先天異常的機(jī)會(huì)很低，并不能完全排除這種異 ?；蚱渌惓５目赡苄?。篩查結(jié)果若為高風(fēng)險(xiǎn)，則需要進(jìn)一步檢查以明確診斷知情選擇我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問(wèn)已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受產(chǎn)前血生化篩查。我承諾提供真實(shí)的資料。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查所涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的產(chǎn)前血生化篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性、并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名

47、日期 年月 日新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū)母親姓名新生兒性別出生日期病歷號(hào)篩查意義及局限為貫徹執(zhí)行北京市0-6歲兒童聽(tīng)力篩查的方案，我院自 2003年開(kāi)展了新生兒聽(tīng)力篩查，所采用的方法為“畸變”耳聲發(fā)射，主要檢查內(nèi)耳耳蝸毛細(xì)胞功能，通常于出生 24小時(shí)后進(jìn)行。新生兒先天性聽(tīng)力異常的原因：90溢右是因?yàn)槎伱?xì)胞功能異常引起；其它耳聾的原因還有：中樞神經(jīng)異常、第八對(duì)聽(tīng)神經(jīng)異常等因素。早產(chǎn)兒、低體重兒、窒息兒等可表現(xiàn)為遲發(fā)性耳聾（出生后幾個(gè)月到1-2歲才出現(xiàn)），而出生時(shí)聽(tīng)力篩查可能正常。擬實(shí)施醫(yī)療方案的注意事項(xiàng)：1）住院期間聽(tīng)力篩查未通過(guò)，產(chǎn)后 42天復(fù)查。2）

48、42天仍然未通過(guò)，將轉(zhuǎn)至北京市衛(wèi)生局指定的六家醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行聽(tīng)力篩查。3）我院篩查三次未通過(guò)可能有以下原因：A外耳道有異物或中耳有液體B新生兒狀態(tài)不佳，如不安靜、哭鬧C有可能環(huán)境噪音大知情選擇我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問(wèn)已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。我同意接受新生兒聽(tīng)力篩查。我并未得到檢查百分之百成功的許諾。母親簽名 簽名日期 年月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的新生兒聽(tīng)力篩查的性質(zhì)、目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性、并且解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年月 日羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別疾病站和治療建議年齡病歷號(hào)*11版1刺

49、木。羊膜腔木是一項(xiàng)相對(duì)安全的中孕期肩創(chuàng)性的介入性產(chǎn)前K羽承鄧加體外培養(yǎng)，制備染色體，行染色體核型分析， I戰(zhàn)標(biāo)統(tǒng)傘混備體外培養(yǎng)，測(cè)定其酶活性，明確胎兒有無(wú)代謝性疾病;量味水細(xì)胞進(jìn)行 DNg析，明確胎兒有無(wú)單基因病;11上!題短實(shí)有效的病史資料。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)鮑簫:矢苗2生討桂巖夫4)臺(tái)匕TM1S5)要爛氤艮以7) |f*6)崽者知情選擇 我的醫(yī)心、 月的牖|漏、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的可能 臺(tái)盤(pán)錯(cuò)于胃壁、腹壁太厚、羊水量少等原因,胞量少、細(xì)胞活性差、血IU株外培森時(shí)能發(fā)生污染一小底或維他傳學(xué)任血管意外之可能0一述題手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出本標(biāo)本進(jìn)行處置，包括者配偶簽名I知情同意書(shū)，

50、請(qǐng)甚 與兒、簽名日期1出去屬在此簽名鈴上口廿口關(guān)系簽名日期/J、述屋。名生Hl知、患可ft將存手治卷術(shù)可于及患1的術(shù)發(fā)次簽名日期 年陰道分娩知情同意書(shū)陰道分娩知情同意書(shū)患者姓名性別骨盆情年齡病歷號(hào)位，估計(jì)噌兒情況14T吸百！I助t T反帝的幫手輪解關(guān)目%送蜂hQ2; 會(huì)陰切開(kāi)助電小籃上）產(chǎn)鉗年諳肝籥手轉(zhuǎn)胎頭；（5）臂位助產(chǎn)；（6）0口口催產(chǎn)素點(diǎn)滴口人工破膜口陰道上前列腺素（如普貝生）促宮頸成熟分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前 醫(yī)學(xué)水平的局限性，產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外 情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)

51、態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù) 產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。陰道欠哪道供用學(xué)他缶卷八.我有特殊的問(wèn)題可看我的醫(yī)生討/待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍有極個(gè)別情況會(huì)突然出現(xiàn)不明1)ill勒陪屋的疆育臺(tái)匕2)3)4)5)6)誘因胎心變化，甚至胎兒死亡；根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；各種因素（包括催產(chǎn)素點(diǎn)滴、普貝生引產(chǎn)）引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒 窒息，新生兒吸入性肺炎

52、，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)程過(guò)程中可能需杜冷丁肌肉注射保護(hù)產(chǎn)力，但新生兒可能出現(xiàn)呼吸抑制，需用納諾酮拮產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；7）羊水栓塞發(fā)生率低，但發(fā)生后死亡率高，醫(yī)生將采用必要的搶救措施。8）其它情況，陰道分娩并發(fā)癥所有陰道分娩均可發(fā)生以下并發(fā)癥，產(chǎn)鉗、胎吸手術(shù)時(shí)發(fā)生可能性 增高6)軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道屢；新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩

53、的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率相對(duì)于胎兒頭位者要其它情況，特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素:我理解根據(jù)我個(gè)人的病情我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我分娩過(guò)程中及產(chǎn)前產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、并且解答了相關(guān)問(wèn)我同意醫(yī)生采用干預(yù)措施：口同意催產(chǎn)素點(diǎn)滴口同意人工破膜口同意陰道上前列腺素（如普貝生）引產(chǎn)。我同意醫(yī)生在分娩過(guò)程中進(jìn)行必要的干預(yù)措施：催產(chǎn)素點(diǎn)滴、人工破膜、內(nèi)回轉(zhuǎn)術(shù)宮頸封I我同意醫(yī)生在分娩過(guò)程中進(jìn)行必要的助產(chǎn)措施：產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)、臀位助產(chǎn)。我同意在分娩過(guò)程中根據(jù)會(huì)陰條件進(jìn)行必要的會(huì)陰側(cè)

54、切術(shù)。我同意行手取胎盤(pán)術(shù)和清宮術(shù)。我理解分娩是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，試產(chǎn)失敗應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。我理解在分娩過(guò)程中胎兒面臨的風(fēng)險(xiǎn)及窒息可能，同意醫(yī)生對(duì)窒息新生兒進(jìn)行搶救？同意必 要時(shí)轉(zhuǎn)入兒科治療。我同意在分娩過(guò)程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的方式做出詞整。我理解我的分娩過(guò)程需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)胎盤(pán)、臍帶、流產(chǎn)胚胎進(jìn)行醫(yī)療處置。_ 一參授權(quán)醫(yī)師對(duì)死嬰進(jìn)行醫(yī)療處置患者簽名同意進(jìn)行尸體解剖 不同意進(jìn)行尸體解剖 簽名日期 徉_患者配偶簽名簽名日期H如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月 日 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者

55、分娩過(guò)程中及產(chǎn)前、產(chǎn)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可 能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于分娩的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月 下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需進(jìn)行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病 人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀

56、 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策:術(shù)中出血；子宮損傷及其他臟器損傷; 宮內(nèi)節(jié)育器放置失敗； 心腦綜合癥；過(guò)敏；感染；月經(jīng)改變；腰酸、腹痛；宮內(nèi)節(jié)育器脫落；帶器妊娠（宮內(nèi)、宮外）；11）節(jié)育器嵌頓、異位、移位;12）其他不可預(yù)料的情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù) 后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡5.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，

57、醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可 能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了 我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾患者簽名 月我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包 括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。簽名日期如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)理和用險(xiǎn)、可能存在的其它

58、治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相 關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月一日宮腔鏡手術(shù)知情同意書(shū)金沙國(guó)濟(jì)婦產(chǎn)醫(yī)院宮腔鏡手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議： 醫(yī)生已告知我需進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生已告知我及家屬如下宮腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不 常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有 所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我 有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）出血；2）臟器

59、損傷；3）感染；4）宮頸、宮腔粘連；5）栓塞；6）其他不可預(yù)料情況。.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈 血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中 或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān) 于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的

60、病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括 病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年一月一 一日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相 關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月r取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書(shū)取由宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生