外科總論水電解質(zhì)平衡課件

1、外科病人的體液失調(diào)Fluid disorders of surgical patients 外科病人的體液失調(diào) 概 述 summarize外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 體液的分布(distribution of the body fluid) 體液量成人：男性約占體重60%，女性約占50% 以細(xì)胞膜為界分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液量：男性約占體重的40%，女性約35% 細(xì)胞外液均占體重20%。其中：血漿占5%、細(xì)胞間液15%外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 體液的電解質(zhì)(electrolytes) 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+

2、，陰離子是Cl- 、 HCO3-和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是 HPO42-和蛋白質(zhì)。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 血漿和組織間液交流：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。 細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 體液與外界交換： 通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出 體液平衡調(diào)節(jié)1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓）2.腎素-醛固酮系統(tǒng)（來恢復(fù)

3、和維持血容量）。 外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 二、酸堿平衡的維持 正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4。正常人具有維持血漿pH值在7.400.5的調(diào)節(jié)功能。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的HCO3 /H2CO3=20/1=27/1.35維護(hù)著動態(tài)平衡。肺：排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3 （分母）。腎：排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO3比值維持在20/1。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)

4、三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性 水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科病人的體液失調(diào) 體液代謝的失調(diào) Disorder of body fluid metabolism外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)一、水和鈉的代謝紊亂Sodium and water abnormalitis （一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易發(fā)生。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 1、病因 胃腸道消化液

5、的急劇喪失，如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。 嚴(yán)重的燒傷、擠壓傷、感染 2、臨床表現(xiàn) 缺水癥狀：舌干、眼球凹、皮膚干燥松弛、尿 少但口不渴； 缺納癥狀：厭食，惡心乏力，周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細(xì)胞外流減少，血容量不足，休克（脈快、細(xì)弱、肢濕冷、BP、呼吸淺速、尿少、意識障礙）外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 3、診斷 主要依靠病史和臨床表現(xiàn) 輔助檢查 a 血液濃縮：紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白量， 紅細(xì)胞壓積 b 血清Na+、Cl-降低不明顯 c CO2結(jié)合力測定，有無酸堿中毒外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 4、治療

6、原因處理 既補(bǔ)水又補(bǔ)鈉：比較理想的是平衡鹽液 外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) （二）低滲性缺水(Hyponatremia) （水丟失少） 稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na+后缺水）外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 1、病因 胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復(fù)嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長期吸引（消化液的丟失，應(yīng)叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補(bǔ)充容易。飲水電解質(zhì)未得到補(bǔ)充）。 大創(chuàng)面慢性滲液（血漿樣?xùn)|西） 腎臟排出水和鈉過多，應(yīng)用利尿劑后未補(bǔ)Na。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)2、臨床表現(xiàn) 分度 缺Na+量 血清Na+

7、質(zhì) 癥 狀 輕 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、頭暈、手足 麻、尿鈉減少 中 0.5-0.75 130 惡心、嘔吐、脈細(xì)速、 尿少、 BP下降、尿鈉 和氯化物（-） 重 0.75-1.25 120 低血容量休克表現(xiàn)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 3、診斷 病史、臨表 化驗： a 尿Na+及Cl- 測定減少 b 血清Na+測定，低于135mmol/L c 紅細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細(xì)胞壓積，血液尿素氮；尿比重 d 血漿滲透壓外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 4、治療 病因處理 補(bǔ)鹽為主，抗休克，補(bǔ)充血容量

8、，膠晶體同時輸補(bǔ) 輕中度缺鈉：按缺Na+程度補(bǔ)給。 重度：5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉。 伴有酸中毒： 尿量達(dá)到40mml/h時，補(bǔ)鉀外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) （三）高滲性缺水 hypernatremia （原發(fā)性缺水）（水丟失多） 水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。 1、原因： 水入量不足：不能進(jìn)食 失水過多：高熱外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 2、臨床表現(xiàn)：分 度 缺水量 癥 狀 輕 2-4% 口 渴 中 4-6% 煩渴、唇舌干燥、皮膚 彈性差、眼窩凹、尿少、 比重高 重 6% 神經(jīng)癥狀、

9、躁狂、幻覺、 譫妄、昏迷，低血容量 性休克外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 3、診斷 病史+臨床表現(xiàn) 實驗：尿比重、血液濃縮，血清Na+150mmol/L 4、治療 1、解除病因 2、基礎(chǔ)：補(bǔ)充水，5% GS，或0.45%鹽水+日需要量 3、按程度補(bǔ):輕度：10001500ml，中度：2000工2500ml,重度：25003000ml。 4、按Na+濃度計算：外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)四、水中毒（稀釋性低鈉血癥） Water intoxication原因：少見 僅存在于ADH分泌過多或腎功能不全時，機(jī)體攝入水份過多蓄積中毒外科學(xué)總論 外科病人的體液失

10、調(diào)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)、精神癥狀 腦疝，神經(jīng)定位癥狀（急性） (慢性) 體重，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚 實驗室檢查:血漿滲透壓，RBC、HGB、血細(xì)胞比容、血漿白蛋白量均，平均血紅蛋白濃度 ，紅細(xì)胞平均容積紅細(xì)胞 治療：立即停止水分?jǐn)z入 利尿外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 二、體內(nèi)鉀的異常Potassium abnormalitis （一）低血鉀癥 hypokalemia 血清鉀低于 3.5mmol/L外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)1、原因 鉀的攝入量不足：長期進(jìn)食不足，補(bǔ)液病人長期接受不含鉀的液體。 鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑

11、，腎衰多尿期。外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 2、臨床表現(xiàn) 低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K+發(fā)生的速度與期限、起病緩急等。肌無力，最早 腸麻痹 心臟傳導(dǎo)和節(jié)律異常 堿中毒。反常性酸性尿外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征 神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志淡漠，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴(yán)重呼吸困難（呼吸?。┖蛙洶c 胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。 心臟張力降低：傳導(dǎo)和節(jié)律異常外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 3、診斷 病史

12、，臨表 ECG 血清鉀測定4、治療 治療原發(fā)病 補(bǔ)鉀均盡量口服外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) 重在靜點，化驗做參考 正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補(bǔ)4-5g，重者6-8g，稀釋于補(bǔ)液中。 補(bǔ)鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h(1.5g) 每日補(bǔ)鉀量不超100-200mmol(7.5g 15g) 安全補(bǔ)鉀0.3% 。 補(bǔ)鉀注意：a 不可推注 b 注意腎功，尿量40ml/h再補(bǔ)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào) （二）高血鉀癥： hyperkalomia 血鉀濃度高于5.5mmol/L A.臨床表現(xiàn)

13、和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電） B. 微循環(huán)障礙表現(xiàn) C. ECG T波高尖（典型）外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)病 因： 輸入鉀過多：輸大量庫存血 腎排泄功能減退 缺氧、酸中毒、休克 診 斷：化驗、心電 治 療：給Ca2+、Na+能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 三、體內(nèi)鈣的異常(calcium abnormalitis) 鈣大部分以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L。45%為離子化鈣，約一半非離子鈣。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少。 （一）低鈣血癥 h

14、ypocalcemia 病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)所引起，易激動、口周、指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)。 診斷：Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmol/L。 治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射。如有堿中毒，需同時糾治（葡萄糖酸鈣1g含Ca2+2.5mmol；氯化鈣1g含Ca2+10mmol），服乳酸鈣，同時補(bǔ)充維生素D。外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào)外科學(xué)總論 外科病人的體液失調(diào) 四、體內(nèi)鎂的異常 (Magnesium abnormalitis) 正常成人體內(nèi)鎂總量約23.5g。血清鎂濃度的濃度的正常值為0.701.20mmol/L。 (一)鎂缺乏 (Magnesium deficiency) 原因： 長時期的胃腸道消化液喪失，如腸瘺或大部小腸切除術(shù)后，加上進(jìn)食少，長期應(yīng)用無鎂溶液治療， 急性胰腺炎等。外科學(xué)總論 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)診斷：記憶力減退、精神緊張、易激動、神志不清、煩躁不