優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用-課件

1、優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 陳欽開教授 降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用內(nèi) 容CKD的概述高血壓與慢性腎臟?。–KD)的關(guān)系高血壓引起腎損害的早期監(jiān)測指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用CKD概述CKD任何原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)的改變/功能的損害或GFR小于60ml/min，持續(xù)超過三個(gè)月。CKD的發(fā)病率：06年歐美10.2%;北京地區(qū)9.2%;08年歐美13.5%CKD不但發(fā)病率高且逐年上升，而且所占醫(yī)療費(fèi)用是所有慢性病中較高的一種。去年我國社保局統(tǒng)計(jì)CKD所占慢性疾病比例約0.6%但所占醫(yī)療費(fèi)用比例高達(dá)7%。早期干預(yù)治療是阻止CKD進(jìn)展至E

2、SRD有效途徑，即可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也可以減輕國家的負(fù)擔(dān)解放軍總醫(yī)院腎臟病國家重點(diǎn)學(xué)科2239例IgA腎病CKD分期與高血壓發(fā)生率的關(guān)系25.238.064.480.790.5CKD分期血壓CKD高血壓流行病學(xué)調(diào)查病因人數(shù)構(gòu)成比（）原發(fā)性腎小球腎炎98249.07高血壓腎損害34317.14糖尿病腎病23812.04多囊腎1035.14藥物性腎損害783.90慢性腎盂腎炎753.75梗阻性腎病351.75狼瘡腎炎341.70痛風(fēng)腎損害241.15缺血性腎損害221.052019例透析病人病因分布解放軍腎臟病專業(yè)委員會(huì)2019中華腎臟病學(xué)會(huì) “世界腎臟日”活動(dòng)2019年的“世界腎臟日”為3月

3、9日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)在北京舉行新聞發(fā)布會(huì)，提出了 “關(guān)愛健康，呵護(hù)腎臟及早診斷，積極預(yù)防”的 口號(hào)2019年的“世界腎臟日”為3月8日。中華腎臟病學(xué)分會(huì)在北京舉行新聞發(fā)布會(huì)，提出“了解腎臟，關(guān)愛腎臟從我做起，從基層做起”的口號(hào)2019年的“世界腎臟日”為3月14日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)提出的宣傳口號(hào)為“令人驚奇的腎臟” 。2009年的“世界腎臟日”為3月12日，中華腎臟病學(xué)分會(huì)提出的宣傳主題為“平穩(wěn)降壓，保護(hù)腎臟”。內(nèi) 容CKD的概述高血壓與慢性腎臟?。–KD)的關(guān)系高血壓引起腎損害的早期監(jiān)測指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用高血壓是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素5075的慢

4、性腎病患者同時(shí)患有高血壓K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2019;43(5suppl1):S1-290.高血壓：腎臟損傷的關(guān)鍵因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure腎實(shí)質(zhì)疾病能通過各種機(jī)制(容積、阻力）導(dǎo)致高血壓高血壓又能通過下列機(jī)制進(jìn)一步損傷腎臟，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致腎小球前小動(dòng)脈硬化，腎小球缺血導(dǎo)致腎小球內(nèi)高血壓、高灌注、高濾過高血壓與腎臟的相互關(guān)系高血壓腎損傷內(nèi) 容CKD的概述高血壓與慢性腎臟?。–KD)的關(guān)系高

5、血壓引起腎損害的早期監(jiān)測指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用2019ESH/ESC高血壓指南：影響預(yù)后的因素危險(xiǎn)因子收縮壓和舒張壓水平脈壓水平（在老年人中）年齡（男性 55 歲；女性 65 歲）吸煙血脂異?？偰懝檀?5.0 mmol/L（190mg/dl）或；LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或；HDL-C：M 1.0 mmol/L （40mg/dl），W 1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl）糖耐量試驗(yàn)異常(MS)腹型肥胖（腰圍 男性 102 cm ,女性 88 cm)早發(fā)心血管病家族史（

6、男性年齡 55歲，女性11.0 mmol/L（198 mg/dl）亞臨床器官損害心電圖提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms超聲心動(dòng)圖提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2, W110g/m2）頸動(dòng)脈壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑塊頸動(dòng)脈-股動(dòng)脈脈搏波速度 12m/s踝肱指數(shù) 0.9血清肌酐水平輕度升高：男性 115-133mol/L（1.3-1.5mg/dl）； 女性 107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl）降低的估計(jì)腎小球?yàn)V過率（60ml/min/1.73m2） 或肌酐清除率*（133,女性124 mmol/L）；

7、蛋白尿（300mg/24h）外周動(dòng)脈疾病晚期視網(wǎng)膜?。撼鲅驖B出物，視神經(jīng)乳頭水腫IMT: 內(nèi)膜中層厚度; *Cockroft Gault 公式; MDRD 公式; 對(duì)于向心性左心室肥厚的最大風(fēng)險(xiǎn)：左心室重量指數(shù)增加伴室壁/半徑比0.42微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是高血壓、糖尿病、腎小球疾病造成的CKD的早期敏感指標(biāo)檢測方法尿白蛋白排泄率（UAE）清潔中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿白蛋白定量1 K/DOQI，2019微量白蛋白尿的檢測正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB（mg/d）300UAE（ug/min）200尿ALB/Cr（mg/mmol）

8、2.5 男25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測到的尿蛋白水平 K/DOQI，2019高血壓患者中MAU的發(fā)病率原發(fā)性高血壓患者中MAU發(fā)生率2030% 11343例高血壓非DM患者：MAU發(fā)生率為男性 32%，女性 28%J Hypertens, 2019;14:180-4高血壓與慢性腎臟病的關(guān)系高血壓引起腎損害的監(jiān)測指標(biāo)微量白蛋白尿優(yōu)化聯(lián)合降壓治療對(duì)慢性腎臟病的保護(hù)作用內(nèi) 容更多的降壓，更多的獲益JNC72019ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：

9、目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)JNC 7. Am J Kidney Dis 2019;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2019, 25:11051187.中國慢性腎病患者的血壓控制狀況令人堪憂127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：140 mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHgBi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Ch

10、imica Acta 387 (2019) 128132.n=115n=145n=946n=333n=445積極降壓能夠有效延緩腎功能的衰退Bakris GL. Diabetes Res 2019;39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)GFR 下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 20mmHg 60%Arch Intern Med 1993;s76-s71結(jié)論：對(duì)患有腎臟疾病且伴高血壓的個(gè)體而言，收縮壓降低的幅度與慢性腎功能衰竭發(fā)生危險(xiǎn)的減少呈正比。大部分高血壓患者需要使用2種以上的降壓藥物

11、6種降壓藥, 0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%Debasish Banerjee. St Georges Hospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥AASKMAP 92目標(biāo)BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80試驗(yàn)234IDNT SBP/DBP 135/85血壓控制達(dá)標(biāo)需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Press

12、ure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 201

13、9;345:851-860.如何選擇理想的降壓方案？2019版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略：ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑CCB（拜新同）受體阻滯劑ARBEuropean Heart Journal (2019) 28, 14621536.保護(hù)靶器官是高血壓治療的核心在眾多臨床證明ACEI/ARB優(yōu)于對(duì)照組的試驗(yàn)中，試驗(yàn)組實(shí)際上是與CCB合并使用 RENNAL 77.9% MICROHOPE 44% HOPE 68%CCB：腎病患者降壓治療的理想聯(lián)合選擇鈣離子通道亞型的作用腎小球分布的電位門控性鈣離子通道主要有L、N、T、P/Q幾個(gè)亞型。L型受體廣泛分布于血管平滑肌。N型鈣通道分布于神

14、經(jīng)原與神經(jīng)末梢，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和激素的分泌T型鈣通道分布于心、腦、腎等組織，參與心臟起博等調(diào)控L-型鈣通道阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，降壓效果顯著L-型鈣通道普遍存在于除血小板之外的各種細(xì)胞。鈣拮抗劑，特別是二氫吡啶類鈣拮抗劑治療高血壓的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)眾多（ 如Syst-Euro、Syst-China、STOP-2、INSIGHT、ALLHAT和FEVER等），這些試驗(yàn)表明鈣拮抗劑適用于任何年齡或種族的高血壓患者，能顯著減少主要心血管事件和降低死亡率。這些試驗(yàn)使用的全都是L-型鈣通道阻滯劑(例如：硝苯地平控釋片、氨氯地平)。Mancia & Grassi 2019基線治療后2001901801

15、70160150140130血壓水平 (mmHg)血壓水平 (mmHg)收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE120110100908070基線治療后舒張壓INSIGHT拜新同高度阻斷L型鈣通道，降壓效果卓越降壓臨床研究的薈萃分析收縮壓舒張壓P=0.0025P=0.0164NICE-Combi研究：拜新同聯(lián)合ARB降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于ARB單藥增加劑量血壓達(dá)標(biāo)比率（）拜新同聯(lián)合ARB ARB增加劑量28.517.240.827.301020304050J hypertens. 2019; 23: 445-453.降壓帶來的器官保護(hù)，獲益更

16、多NICE-Combi研究：拜新同 ARB更有效降低 UAE7525中位數(shù)P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同聯(lián)合ARB（n=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2019; 23: 445-453.拜新同利尿劑聯(lián)合用藥基線期第1年75706560P 0.05第2年第3年最后一次隨訪腎小球?yàn)V過率(ml/min)拜新同改善腎小球?yàn)V過率，保護(hù)腎功能INSIGHT試驗(yàn)Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Lancet 20

17、00; 356:366372.* 腎功能損傷定義：兩次測量結(jié)果，腎小球?yàn)V過率與基線值相比降低均超過25%1.84.6組間比較P 0.0001543210拜新同組利尿劑組腎功能損害發(fā)生率 (%)INSIGHT試驗(yàn)：拜新同顯著改善高血壓患者腎功能Brown MJ.Lancet 2000;356:366.0.51.01.52.02.5INSIGHT試驗(yàn)ALLHAT試驗(yàn)高血壓病人ESRD發(fā)生率（%）拜新同治療組 氨氯地平治療組 0.3%2.1%0大型降壓試驗(yàn)中，ESRD發(fā)生率的比較Lancet 2000; 356: 36672JAMA. 2019;288(23):2981-97？是降壓的差異？還是藥物

18、特性的差異？2個(gè)及以上藥物HOT非洛地平16%84%ALLHAT氨氯地平INSIGHT拜新同27%73%MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2019;288:2981-2997Hansson et al. Lancet 2019; 351:1756拜新同的降壓療效優(yōu)于其它常用CCB單個(gè)藥物37%63%ENCORE試驗(yàn)：拜新同改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能Suwaidi JA, et al. Circulation 2000;101 (9):948-54.10.0118.83血管直徑的變化（和基線相比，%）P = 0.041816141210安慰劑拜新同88%N62N57獨(dú)特的內(nèi)皮保護(hù)機(jī)制*活性氧簇(reactiveoxygen species,ROS)：是最活潑也最具危害性的自由基，它們可與其鄰近的任何生物分子反應(yīng)。 活性氧簇*阻斷活性氧簇（ROS）增殖抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡降低S. Yamagishi , K. Nakamura. Medical Hypotheses (2019) 68, 565567.CCB在透析患者中