蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理

1、大家好！護(hù)理查房蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理-長沙市三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 二0一0年五月主要內(nèi)容概念病理生理病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)及輔助檢查 治療原那么護(hù)理措施及并發(fā)癥 出院指導(dǎo) 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理【概 述】 是指各種原因所致的出血、血液直接 流入蛛網(wǎng)膜下腔的總稱。 占急性腦卒中的10%,占出血性腦卒中的20%蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理SAH分類1.原發(fā)性SAH：軟腦膜血管破裂血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔 。2.繼發(fā)性SAH：腦實(shí)質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者 3.外傷性SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理脊髓的被膜蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理 蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT片蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理病理生理血液流入蛛網(wǎng)膜下腔刺激痛覺敏感機(jī)

2、構(gòu)引起頭痛，顱內(nèi)容積增加使顱內(nèi)壓ICP增高可加劇頭痛，導(dǎo)致玻璃體視網(wǎng)膜出血，甚至發(fā)生腦疝 顱內(nèi)壓到達(dá)系統(tǒng)灌注壓時(shí)腦血流急劇下降，血管瘤破裂伴發(fā)的沖擊作用可能是約50%的患者發(fā)病時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失的原因顱底或腦室內(nèi)血壓凝固使CSF回流受阻，30%70%的病人早期出現(xiàn)機(jī)型阻塞性腦積水，ICP更趨增高，血液吸收后腦室恢復(fù)正常；血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒導(dǎo)致CSF回流受阻，出現(xiàn)交通性腦積水和腦室擴(kuò)張 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理病理生理蛛網(wǎng)膜下腔血細(xì)胞崩解釋放各種炎性物質(zhì)一起化學(xué)性腦膜炎，CSF增高更使ICP增高血液及分解產(chǎn)物直接刺激一起丘腦下部功能紊亂，如發(fā)熱、血糖升高、急性心肌缺血和心律失常等血液釋

3、放的血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白、5-HT、血栓烷A2TXA2和組織胺等刺激血管和腦膜，可引起血管痙攣，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦梗死動(dòng)脈瘤出血常限于蛛網(wǎng)膜下腔，不造成局灶性腦損害，神經(jīng)系統(tǒng)檢查很少發(fā)現(xiàn)局部體征，除非大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；但動(dòng)靜脈畸形破裂常見局灶性失常，并與腦實(shí)質(zhì)的定位一致蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理 病 因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦血管畸形，主要是動(dòng)靜脈畸形 腦底異常血管網(wǎng)病 其他：夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理發(fā)病機(jī)制 先天性動(dòng)脈瘤：遺傳及先天性發(fā)育缺陷有關(guān) 血管畸形那么因先天性發(fā)育異常所致 腦動(dòng)脈炎也可造成血管壁病變

4、致血管破裂出血腫瘤可直接侵蝕血管而造成出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理 臨床表現(xiàn)頭痛與嘔吐意識(shí)障礙和精神病癥 腦膜刺激征 其它臨床病癥：如低熱、腰背腿痛等 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理 輔助檢查顱腦CT 腰椎穿刺和CSF檢查數(shù)字減影血管造影DSA 經(jīng)顱多普勒TCD 實(shí)驗(yàn)室檢查 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理治療原那么 內(nèi)科治療一般處理及對(duì)癥治療 顱高壓的治療 防治再出血 預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑 放腦脊液療法 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理一般處理及對(duì)癥治療 應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息4至6周，床頭搖高15至20度，病房保持安靜、舒適和暗光，防止用力排便、咳嗽、打噴嚏和情緒沖動(dòng)等，以免發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂。頭痛可用止痛藥，保持大便

5、通暢，保證正常血容量和足夠腦灌注，治療低鈉血癥，防止心律失常。注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。防止使用損傷血小板功能藥物。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理顱高壓的治療 可用甘露醇、速尿和白蛋白等脫水降顱壓。顱內(nèi)壓征象明顯，有腦疝形成趨勢者，可行顳下減壓術(shù)和腦室引流蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理防治再出血 預(yù)防再出血：抗纖溶藥可抑制纖維蛋白溶解酶推遲血塊溶解和防止再出血。常用6-氨基己酸，腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。止血芳酸或立止血，維生素K等止血?jiǎng)┑膽?yīng)用仍有爭論。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑 尼莫地平口服，尼膜同靜滴，可減少動(dòng)脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥。用苯腎上腺素或多巴胺可治療

6、血管痙攣，確定動(dòng)脈瘤手術(shù)方案治療后用此方法較平安。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理放腦脊液療法 腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次10到20毫升，每周兩次，可減少遲發(fā)性血管痙攣，正常顱壓腦積水發(fā)生率，減低顱內(nèi)壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理治療原那么手術(shù)治療 動(dòng)脈瘤：破裂動(dòng)脈瘤最終手術(shù)治療常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等 動(dòng)靜脈畸形：可采用AVM整塊切除術(shù)、供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞或-刀治療等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理護(hù)理措施 一般護(hù)理 飲食護(hù)理 病癥護(hù)理用藥護(hù)理 心理護(hù)理并發(fā)癥及其護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理一般護(hù)理 頭部抬高15-30，以減輕腦水腫；絕對(duì)臥床休息4-6周；防止用力排便，咳嗽、噴嚏、情緒沖動(dòng)，過度勞

7、累等誘發(fā)再出血的因素。SAH再發(fā)率較高，出血后1個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，其中兩周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的半數(shù)以上，其原因多為動(dòng)脈瘤再破裂。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理飲食護(hù)理 給予清淡易消化，含豐富維生素和蛋白質(zhì)飲食，多食蔬菜水果。防止辛辣等刺激性強(qiáng)的食物，戒煙酒 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理病癥護(hù)理 頭痛的護(hù)理 保持病室安靜舒適，防止聲、光刺激，減少探視，指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕疼痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。必要時(shí)可根醫(yī)囑予以止痛劑 運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)理 應(yīng)保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)

8、 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理用藥護(hù)理 使用20%甘露醇脫水治療時(shí)，應(yīng)快速靜脈滴入，并確保針頭在血管內(nèi) 尼莫同靜脈滴注時(shí)應(yīng)通過三通閥與5%葡萄糖注射液或生理鹽水溶液同時(shí)緩慢靜滴，5-10ml/h，并密切注意血壓變化，如果出現(xiàn)不良反響或收縮壓小于90 mmHg，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生適當(dāng)減量、減速或停藥處理；如果無三通閥聯(lián)合輸液，一般將50mL尼莫同針劑參加5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，速度為15-20滴/min， 6-8小時(shí)滴完。使用6-氨基己酸EACA止血時(shí)應(yīng)特別注意有無雙下肢腫脹疼痛等臨床表現(xiàn)。謹(jǐn)防深部靜脈血栓形成；有腎功能障礙者應(yīng)慎用 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理心理護(hù)理關(guān)心病人，耐心告知病情、特別是絕對(duì)臥

9、床與預(yù)后的關(guān)系，詳細(xì)介紹DSA檢查的目的、程序與本卷須知，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜修養(yǎng)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理并發(fā)癥及其護(hù)理措施 并發(fā)癥再出血 腦血管痙攣 腦水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理再出血病死率高,約為50%。發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大,以后4周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)均較高臨床表現(xiàn) ：在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下,突然發(fā)生劇烈的頭痛,惡心嘔吐,意識(shí)障礙加深,抽搐,原有病癥或體征加重或重新出現(xiàn)等.患者早期有鼾聲呼吸，或出現(xiàn)顱性高熱，或出現(xiàn)Cushing氏反響即血壓升高、心率減緩、呼吸減慢等情況 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理再出血的護(hù)理措施 在急性期為了防止引起再次出血，要保持

10、安靜，防止一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的原因,如因用力排便、咳嗽、打噴嚏情緒沖動(dòng)等。配合醫(yī)生應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以短效類如安定為宜，應(yīng)用抗纖溶藥物止血。護(hù)士要加強(qiáng)巡視病房,一旦發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、瞳孔大小形狀異常、血壓再次升高、心率呼吸減慢等再出血先兆,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師,同時(shí)做好緊急搶救的準(zhǔn)備。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理腦血管痙攣 約20%-30%的患者出現(xiàn)腦血管痙攣.引起遲發(fā)性缺血損傷,可繼發(fā)腦梗死。血管痙攣一般于蛛網(wǎng)膜下腔出血后3-5天開始,5-14天為頂峰期,2-4周后逐漸減少.遲發(fā)性腦血管痙攣是自發(fā)性SAH導(dǎo)致病殘和死亡主要原因之一典型病癥：意識(shí)病癥加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害，或者外周白細(xì)胞數(shù)

11、增高，持續(xù)發(fā)熱 蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理腦血管痙攣?zhàn)o(hù)理措施 臨床上常使用尼莫地平擴(kuò)張血管,防治腦血管痙攣。尼莫地平靜滴時(shí)要防止過快(以為宜),以免血壓驟降,引起腦缺血,誘發(fā)腦梗死。詳細(xì)記錄病人每天的出入量,防止脫水,導(dǎo)致循環(huán)血量缺乏,加重腦血管痙攣。監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液速度和輸液量，保持中心靜脈壓在1012mmHg。以免引起心力衰竭。而且只能用于動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞術(shù)后無再出血危險(xiǎn)的病人蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理腦水腫 出現(xiàn)腦水腫的時(shí)間依病情數(shù)小時(shí)致數(shù)天不等 臨床表現(xiàn)為嘔吐，意識(shí)障礙。神志由清醒變?yōu)槟：?、瞻望或昏迷。瞳孔?duì)光反謝遲鈍或消失，甚至兩側(cè)瞳孔不等大，呼吸淺快。嚴(yán)重的腦水腫可以引起急性呼吸衰竭，導(dǎo)致氧分壓下降，二氧化碳潴留。二氧化碳潴留由可以加重腦水腫，形成惡性循環(huán)蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理腦水腫護(hù)理措施 護(hù)士應(yīng)密切觀察病人，報(bào)告醫(yī)生，采用20%甘露醇、速尿等脫水治療。假設(shè)患者出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度SpO2在85%以下，應(yīng)立即告知醫(yī)生做氣管插管或氣管切開。密切觀察血壓變化，血壓增高往往是由于出現(xiàn)腦水腫后機(jī)體自身調(diào)節(jié)反響，不能輕易降壓，應(yīng)維持收縮壓在150mmHg以上。床頭抬高