急冠脈綜合的新進展課件

1、急性冠脈綜合征的新進展李為民哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院從指南到研究看風險評分系統(tǒng)更新趨勢從最新研究看抗血小板藥物的臨床應(yīng)用2014 ACC之中國啟示目 錄ACSACS患者治療面臨的窘境：血栓事件/出血風險并存97.614,022 有效期至2015年4月血栓/出血風險評分工具ACS風險評分缺血風險 AMIs Piombo TIMI PREDICT PURSUIT GRACE SYNERGY FRISC II出血風險 CRUSADE MehranHctor Bueno, ACC.2014.Session #51797.614,022 有效期至2015年4月2011ESC 非ST段抬高急性冠狀動脈綜

2、合征管理指南血栓事件出血風險GRACE風險評分因其較高的分辨能力，為入院和出院患者提供最準確的危險分層。通過合并入院及治療變量，CRUSADE評分預測出血風險的準確率相對較高。CRUSADE評分中，年齡不是風險預測因素，但包含在肌酐清除率。2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死管理指南血栓事件出血風險GRACE模型可預測不同類型ACS患者(包括ST段抬高和ST段回落患者)住院期間及6個月內(nèi)死亡率。風險評估是一個連續(xù)不斷的過程，整個住院期間應(yīng)反復進行，出院時應(yīng)再次評估。急性冠脈治療與干預轉(zhuǎn)歸網(wǎng)絡(luò)注冊-遵循指南 (ACTION Registry-GWTG) 研究顯示在NSTEMI患者中建立

3、的CRUSADE出血風險評分，可用于STEMI患者風險分層。European Heart Journal (2011) 32, 29993054JACC(2013)61:e78140推薦風險評分工具逐漸為ACS相關(guān)指南所推薦*經(jīng)皮冠狀動脈介入治療質(zhì)量控制標準 2014討論稿 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準ACS患者術(shù)前應(yīng)進行危險分層，可以使用GRACE和（或）TIMI評分系統(tǒng)。PCI患者術(shù)前應(yīng)評價出血風險，可以使用CRUSADE評分系統(tǒng)。血栓與出血風險的聯(lián)合應(yīng)用將更有助于ACS治療策略的制定聯(lián)合分級G1G2G3G4血栓事件GRACE141GRACE141出血風險CRUSADE41CRUSADE41

4、CRUSADE41CRUSADE41死亡率40(7.0%)19(19.4%)26(23.4%)67(30.3%)出血28(5.1%)11(11.2%)8(7.2%)29(13.1%)Eur HeartJ,2013(34)suppl.1 G1: 低GRACE評分/低CRUSADE評分；G2:低GRACE評分/高CRUSADE評分；G3: 高GRACE評分/低CRUSADE評分；G4:高GRACE評分/高CRUSADE評分。CRUSADE出血風險評分是GRACE評分評估死亡風險的有效補充這兩種風險模型聯(lián)合應(yīng)用有助于患者選擇更為合適的管理策略和抗血小板和/或抗凝治療劑量隨著GRACE以及CRUSAD

5、E分值增加，ACS患者死亡率以及出血風險的發(fā)生率均增加。死亡率和出血風險在GRACE及CRUSADE評分均處于高值（G4）的人群中最大。簡介：血栓事件風險評分GRACE評分簡介回顧：GRACE相關(guān)生物標記物和遺傳因素研究前沿：2014 ACC生物標記物和遺傳因素進展血栓事件風險評價GRACE 評分系統(tǒng)簡介CK:肌酸激酶European Heart Journal (2011) 32, 29993054 /grace/張均婷 王勇,中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,7(3):1166-1168根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預測因子來確定危險因素，共涉及9個變量Cr回 顧：-研究表明生物標記

6、物有助于提高GRACE評分價值2012 GRACE 生物標記物研究：入院時單純測量GDF-15可顯著提高GRACE評分的預測價值。2011年ESC NSTEMI指南：當GRACE評分與生物標志物(例如NT-proBNP) 聯(lián)合時能夠進一步改善GRACE評分的分辨能力及其對遠期風險的預測European Heart Journal (2011) 32, 29993054European Heart Journal (2012) 33, 10951104Heart 2011;97:1479-1483 2011 GRACE相關(guān)研究：評估引入hs-cTn以及BNP在GRACE評分中，用以預測ACS患者

7、的院內(nèi)以及1年后臨床結(jié)局。97.614,022 有效期至2015年4月BNP/B-type natriuretic peptides,腦鈉肽；NT-proBNP：N末端B型腦鈉肽前前體GDF15/growth differentiation factor-15，生長分化因子15；hs-cTn/hs-TnT，高敏肌鈣蛋白前 沿：-2014 ACC ACS生物標記物風險分層研究相關(guān)速遞GDF-15 研究：GDF-15是CVD和HF獨立預測因素（N=4035）Bohula May E, et al. 2014 ACC. Session #900 隨著GDF-15（生長分化因子-15）水平的升高，AC

8、S患者心血管死亡和心衰的發(fā)生風險也增高。GDF-15對心血管死亡以及心衰有很好的預測作用。1800 ng/LBNP研究：BNP增加不同危險評分對NSTE ACS患者死亡風險的預測價值0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.000.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00特異性特異性敏感性敏感性AUC TIMI評分+BNP: 0.91AUC TIMI評分: 0.73AUC GRACE評分+BNP: 0.92AUC GRACE評分: 0.82Hctor Bueno, ACC.2014.Session #517Garcia-Al

9、varez A. et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014; 3:1-90.不論采用TIMI還是GRACE危險分層評分，引入生物標記物BNP都能更好的提高這兩種評分對NSTE-ACS患者死亡風險的預測價值。BNP：腦鈉肽比較不同方法對ACS死亡風險預測的價值，ROC曲線下的面積(AUC)越大，則該方法診斷價值越大PLATO生物標記物亞組（NSTEMI）：生物標記物在預測擬行血運重建的NSTE-ACS患者臨床轉(zhuǎn)歸中的作用 n=5241例hs-TnT、NT-proBNP和GDF-15與臨床轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系Lindholm D, et al. 2014

10、 ACC Abstract 1117-222.hs-TnT(ng/L)：Q1652NT-proBNP(ng/L)：Q11240GDF-15(ng/L)：Q12055Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.250.501.002.004.00Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.51.02.08.016.04.0Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q4Q1Q2Q3Q40.51.02.08.016.04.0Hs-TnTNT-proBNPGDF-15HRHRHR自發(fā)性MICVDCVD/自發(fā)性MI自發(fā)性MICVDCVD/自發(fā)性MI自發(fā)性MICVDCVD/自發(fā)性MICVD:心血管死亡研

11、究結(jié)論：NT-proBNP，GDF-15在心血管死亡/自發(fā)性心梗，心血管死亡，自發(fā)性心梗上有更好的預測價值。NT-proBNP和GDF-15與CVD/自發(fā)性MI之間的關(guān)系Lindholm D, et al. 2014 ACC Abstract 1117-222.NT-proBNP四分位數(shù)GDF-15四分位數(shù)CVD:心血管死亡024681012024681012024681012024681012時間(月)時間(月)估算事件發(fā)生率(%)估算事件發(fā)生率(%)Q11240Q12055研究結(jié)論：除了臨床指標和CAD程度，對于行血運重建的NSTE-ACS患者，入組時NT-proBNP和GDF-15同樣有

12、助于危險分層回 顧：-指南指出在ACS治療中遺傳因素影響氯吡格雷的療效Eur Heart J.2013；34(13):993-1001Ann Thorac Surg 2012; 94(5):1761-1781.Circulation. 2013 Jan; 127(4):e362-4252013 ACCF/AHA指南：氯吡格雷抗血小板反應(yīng)性與患者表型(肥胖、糖尿病)、腸內(nèi)ABCB1多態(tài)性、肝臟CYP450酶系統(tǒng)多態(tài)性(主要是CYP2C19*2)以及與氯吡格雷生物轉(zhuǎn)化相互作用的藥物有關(guān)。約25-30%患者CYP2C19等位基因功能缺失。FDA已經(jīng)改變氯吡格雷處方信息，強調(diào)CYP2C19基因型對氯吡

13、格雷藥物動力學和臨床轉(zhuǎn)歸的影響。2012 STS指南:遺傳多態(tài)性可能影響氯吡格雷的吸收，代謝，和活性。氯吡格雷抵抗的患者可能通過增加維持劑量來提高治療效果(CYP2C19*2雜合子)，但對于CYP2C19*2純合子，提高劑量 仍然無效，需要選擇新型抗血小板藥物代替可能更加合適指南指南回 顧：-引入遺傳因素有助于提高GRACE評分價值2013 GRACE 遺傳研究：在ABO基因確認的rs579459位點可作為有ACS疾病史患者MI或心臟死亡復發(fā)的新的獨立預測因素。Eur Heart J.2013；34(13):993-1001前 沿：-2014 ACC ACS遺傳因素評分相關(guān)速遞死亡率與風險評分

14、五分位數(shù)增加顯著相關(guān) Quintile 5 vs. Quintile 1 HR=2.229(1.072-4.636), P=0.032TRIUMPH隊列研究：1956例白種人患者進行41個已確定SNPs的基因分型J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi:10.1016/S0735-1097(14)60012-797.614,022 有效期至2015年4月SNP， Single Nucleotide Polymorphism)/單核苷酸多態(tài)性123450風險評分五分位數(shù)54321HR及95%CI研究結(jié)論：遺傳風險評分與MI后隊列死亡率相關(guān)，與傳統(tǒng)臨床危險因素無

15、關(guān)納入遺傳風險評分將進一步改善風險分層，并有助于最高風險的MI后患者的篩選。簡介及回顧：出血風險評分CRUSADEACC 前沿：2014 ACC出血風險評分進展出血風險評價CRUSADE 評分系統(tǒng)簡介European Heart Journal (2011) 32, 29993054 /張均婷 王勇,中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,7(3):1166-1168CRUSADE評分包括入院時的 個指標:性別（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體征、基線血細胞比容和肌酐清除率。極低危20分低危21-30分中危21-30分高危 31-40分極高危50分優(yōu) 勢：無論患者采取的是

16、何種治療， CRUSADE評分均能夠鑒別出血風險。不 足：CRUSADE評分為基線評估出血風險的評分系統(tǒng)，評分中并未包括住院后的治療因素。Baseline Haematocrit: 基線紅細胞壓積Creatinine clearance：血肌酐清除率Heart rate：心率；Sex：性別；CHF：心力衰竭Prior vascular disease:既往心血管疾病Diabetes mellitus：糖尿病Systolic and diastolic blood pressure：收縮壓97.614,022 有效期至2015年4月前 沿：-2014 ACC ACS CadinoCHUS出血風險

17、評分研究速遞變量評分年齡66歲1女性1既往出血2NSTE-ACS1出院時血紅蛋白12.5g/dL2出院時肌酐1.3mg/dL1CardioCHUS出血風險評分評價ACS后第1年出血預測及預后影響（N=4503）Raposeiras-Roubn S, et al. 2014 ACC.CadinoCHUS評分中的主要危險因素及其分值Raposeiras-Roubn S, et al. 2014 ACC.2520151050極低組低危組中危組高危組1年出血發(fā)生風險（ % ）CardioCHUS 出血風險評分累積分值與ACS患者出血風險關(guān)系97.614,022 有效期至2015年4月0.6%21.7%

18、2.5%7.8%CardioCHUS 出血風險評分（0-8分）第一部分小結(jié)：GRACE以及CRUSADE評分對ACS患者風險分層及出血風險評估具有重要意義，并受到權(quán)威指南推薦?；仡欀改霞凹韧芯浚肷飿擞浳锖瓦z傳因素有助于提高GRACE評分對ACS預后的預測價值；2014年ACC相關(guān)研究表明，生物標記物（如GDF-15， NT-proBNP ）以及遺傳因素在ACS危險分層中有重要價值；越來越多的證據(jù)表明引入生物標記物與遺傳因素是評分系統(tǒng)的更新趨勢；相比血栓事件的危險分層，出血風險評分發(fā)展相對遲緩。CRUSADE評分為基線出血評分系統(tǒng)，CardioCHUS評分考慮了患者治療后的因素，能很好地

19、預測ACS后第1年出血風險。從指南到研究看風險評分系統(tǒng)更新趨勢從最新研究看抗血小板藥物的臨床應(yīng)用2014 ACC之中國啟示目 錄血栓風險：生物標記物出血風險抗血小板藥物前沿速遞血栓風險：遺傳因素新型抗血小板藥物的選擇前 沿-2014 生物標記物與新型血小板藥物進展非侵入性患者的CV死亡/MI/卒中風險Wallentin L, et al. Circulation. 2014;129:293-3030.590.870.0420.30.50.712180012001000400入組時NT-proBNP ng/L155/876 (17.7%)45/557 (8.1%)38/

20、869 (4.4%)174/859 (20.3%)56/55 (10.1%)49/873 (5.6%)495135-4941415001000400-100040097/800 (12.1%)60/801 (7.5%)80/1096 (7.3%)140/850 (16.5%)64/716 (8.9%)95/1094 (8.7%)495135-49414-1341469/836 (8.3%)73/888 (8.2%)73/792 (9.2%)22/181 (12.2%)89/829 (10.7%)83/886 (9.4%)108/780 (13.8%)19/165 (1

21、1.5%)入組時GDF-15 ng/L替格瑞洛氯吡格雷校正后HR (95%CI)氯吡格雷作為參考校正后P值(交互)入組時NT-proBNP ng/L入組時hsTnT ng/L替格瑞洛較好氯吡格雷較好事件/患者數(shù)量侵入性患者的CV死亡/MI/卒中風險對于擬行侵入性治療的NSTE-ACS患者，不論GDF，BNP以及hs-TnT水平如何，替格瑞洛都能較氯吡格雷使之獲益。結(jié) 論NT-proBNP和GDF-15還可預測接受侵入性治療的NSTE-ACS患者發(fā)生心血管死亡、MI和卒中事件的風險；Hs-TnT、NT-proBNP和GDF-15可預測接受非侵入治療的NSTE-ACS患者發(fā)生心血管死亡、MI和卒中

22、事件的風險；不論何種生物標記物分級，替格瑞洛均可減少CV死亡/MI/卒中的發(fā)生；Hs-TnT升高預示替格瑞洛治療NSTE-ACS患者(無論是否接受侵入性治療)較氯吡格雷獲益顯著。Wallentin L, et al. Circulation. 2014;129:293-303前 沿：-2014 ACC 遺傳因素與新型血小板藥物進展替格瑞洛相關(guān)遺傳變異與臨床轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系所有的SNPs均沒有達到p0.05顯著性水平0.51.02.04.0rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs

23、56324128rs62471956rs61361928rs4149056rs56324128rs62471956rs61361928rs414905649384950489549794938495048954979493849504895497949384950489549791.19 0.44,3.210.72 0.47,1.110.98 0.31,3.080.98 0.82,1.171.51 0.37,6.130.56 0.26,1.190.75 0.10,5.450.96 0.73,1.270.85 0.12, 6.170.53 0.24, 1.190.85 0.12,6.210.95

24、 0.71,1.271.92 0.71,5.170.74 0.44, 1.261.01 0.25.4/091.0 0.80, 1.26轉(zhuǎn)歸SNPNHR(95%CI)主要事件(CVD/MI/卒中)全因死亡CV死亡MI (除外無癥狀性MI)HR (每增加1個次要等位基因)研究結(jié)論：遺傳變異的差異并不影響替格瑞洛的臨床獲益J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi:10.1016/S0735-1097(14)60025-5SNP,核苷酸多態(tài)性前 沿：-2014 ACC 新型血小板藥物與出血風險DAPT縮短組(3-6m)和延長組(12-24m) 間MACE發(fā)生率無顯著

25、差異縮短組與延長組之間支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率無顯著差異(0.35% vs. 0.20%, p=0.22)縮短組主要出血發(fā)生率較延長組顯著降低(0.29% vs. 0.71%, p=0.01)El-Hayek G, et al. 2014 ACC Abstract 1151-228.0.010.11101002191616事件72215637371059合計11866011事件72115567411058合計6.8%51.5%34.8%6.9%權(quán)重1.93 0.93, 4.041.06 0.78, 1.431.02 0.71, 1.490.54 0.20, 1.47ORM-H,固定,95%CIEX

26、CELLENTOPTIMIZEPRODIGYRESET研究或亞組40814076100.0%1.07 0.86, 1.33合計總事件數(shù)179168短程長程ORM-H,固定,95%CI支持短程支持長程異質(zhì)性：Chi2=4.32, df=3(p=0.23), I2=30%總體效應(yīng)檢驗 Z=0.60(P=0.55)氯吡格雷:DES后延長雙聯(lián)抗血小板治療未減少缺血事件，且增加出血N=8157,4 RCT研究結(jié)論：延長DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）未減少心臟事件，而增加主要出血97.614,022J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi:10.1016/S0735-1

27、097(14)60097-8一項關(guān)于新型抗血小板藥物治療主要心血管事件和主要出血風險的薈萃分析 12項RCT研究 n=36037例MACE風險的降低超越主要出血風險OR 10.30 (6.44-16.46), p0.00001主要出血風險0.010.111010003212682744021114118832832事件Alexopoulos-普拉格雷Champion PCI-CangrelorERASE MI-ElinogrelGoto-VorapaxarInnovate-PCI-ElinogrelPLATO-替格瑞洛Principle TIMI 44-普拉格雷TRACER-VORAPAXAR

28、Trigger PCI-普拉格雷Triton-TIMI 38-普拉格雷研究或亞組32443354722693347141492919964732126813合計119540241770713146事件32443354722693347141492919964732126813合計1.8%13.6%10.1%9.2%2.2%2.0%8.6%15.4%1.9%15.1%4.7%15.4%權(quán)重0.32 0.01, 8.2318.14 11.39, 28.8656.31 23.23, 136.5076.15 28.33, 204.6510.18 0.53, 196.870.19 0.01, 4.125

29、.48 1.86, 16.107.21 6.14, 8.473.03 0.12, 75.3014.24 11.15, 18.190.66 0.11, 4.016.35 5.31, 7.60ORM-H,隨機, 95%CI合計(95%CI)3603736037100.0%10.30 6.44, 16.463747總事件數(shù)432異質(zhì)性：Tau2=0.36, Chi2=103.09, df=11(p0.00001), I2=89%總體效應(yīng)檢驗 Z=9.75(P75歲，體重60kg(P)不耐受/停藥 嚴重呼吸困難 (T) 男子女性型乳房 (T) 醫(yī)療花費? (T/P)OAC：口服抗凝劑；SSS病態(tài)竇房結(jié)

30、綜合征(Sick Sinus Syndrome)P：普拉格雷；T：替格瑞洛Dniel Aradi ACC 2014(Presentation)020406080100110111021103110411051106110711081109111011111200120112021203120412051206120712081209121012111212氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷無 P2Y12氯吡格雷+替格瑞洛氯吡格雷+普拉格雷%20112012年和月Stefan James ACC.2014(Presentation)新型抗血小板藥物得到更加廣泛的應(yīng)用第二部分小結(jié)：生物標記物：不論GDF-15，BNP水平如何，ACS患者都能從替格瑞洛的治療中獲益；遺傳因素：與氯吡格雷不同，遺傳因素僅有限的影響血漿中替格瑞洛及其活性代謝產(chǎn)物的水平，對替格瑞洛的臨床療效以及副作用無影響；出血風險：較氯吡格雷來說，新型抗血小板藥物其降低MACE的獲益超過了主要出血風險。從指南到研究看風險評分系統(tǒng)更新趨勢從最新研究看抗血小板藥物的臨床應(yīng)用2014 ACC之中國啟示目 錄ACC看中國：中國AMI注冊研究（CAMI）：一項國家注冊-質(zhì)量改進綜合計劃Xu H, et al. 2014 ACC Abstract 1190-260.中國大陸27省和4大城市的102家醫(yī)