冷球蛋白血癥

1、關(guān)于冷球蛋白血癥第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述1933年Wintrobe等首先在1例多發(fā)性骨髓瘤患者血清中發(fā)現(xiàn)一種在低體溫（4）發(fā)生沉淀，在37 又溶解的蛋白質(zhì)。1947年Lerner等人命名為冷球蛋白。當血中冷球蛋白增高（100mg/l）可引起冷球蛋白血癥。第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是冷球蛋白血癥？第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冷球蛋白血癥是一種系統(tǒng)性疾病，通過冷球蛋白的血管內(nèi)沉積和其形成的免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)性病變，通常表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征（紫癜、無力、關(guān)節(jié)痛）和一個或一個以上的器官受累如慢性肝炎、腎小球腎炎、周圍神經(jīng)

2、病變、皮膚潰瘍及播散性血管炎。累及腎臟約占20%-60%。第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月分類和分型一、按發(fā)病原因： 原發(fā)性（與丙型肝炎病毒感染相關(guān)）冷球蛋白血癥 60%-70% 繼發(fā)性 主要見于SLE、干燥綜合癥、變應(yīng)性血管炎、多發(fā)性骨髓瘤、慢淋、亞急性感染性心內(nèi)膜炎 。 第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、按免疫球蛋白種類：型：單克隆免疫球蛋白，多 為IgM或IgG, 少見IgA 。多見于血液系統(tǒng)疾病。 型：一種單克隆(具有RF活性IgM) + 一種多克?。↖gG）。型：2種或2種以上多克隆。型、型又稱為混合性冷球蛋白血癥（MC），占60%-75%，更易引起腎損

3、害，與慢性感染性疾病如EB病毒、丙型肝炎、自身免疫病、B淋巴細胞增殖性疾病有關(guān)。第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制B淋巴細胞的增生與克隆變異型 與淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴細胞性白血病有關(guān)。近年來更多資料表明、型與HCV感染有關(guān)。 第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HCV誘導(dǎo)淋巴細胞增生的機制不明HCV感染 （t14,18）異位 bcl-2/Bax 冷阻滯B細胞凋亡 B細胞增生 產(chǎn)生更多RF-IgM 、型多克隆IgGIgG-IgM-RF抗復(fù)合物抗體 沉淀在中小血管 皮膚激活補體 彌漫性血管炎 關(guān)節(jié) 腎 淋巴結(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月臨床表現(xiàn)40-50歲，女多于男皮損：主要表現(xiàn)紫癜：兩手、兩足、耳廓、鼻尖 等循環(huán)末端及暴露部位。 最常見為反復(fù)發(fā)作性可觸及紫癜，無瘙癢。 常分布于下肢尤其是踝周圍。 紫癜呈間歇發(fā)作，成批出現(xiàn)，每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)天到1周多數(shù)病例可反復(fù)發(fā)作多年，消退后局部可留色素沉著。第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚、黏膜潰瘍，常發(fā)生于下肢，以踝部尤其外踝多見，少數(shù)可發(fā)生肢端壞疽。指端動脈痙攣、網(wǎng)狀青斑、寒冷性蕁麻疹、潰瘍、壞死、雷諾氏現(xiàn)象、鼻、眼、視網(wǎng)膜血管出血。第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無力關(guān)節(jié)痛： 以手、膝、踝關(guān)節(jié)最為常見，對稱或不對稱， 偶有關(guān)節(jié)紅腫。 可伴有肌痛，甚

5、至無關(guān)節(jié)癥狀的情況下也可出現(xiàn)輕度肌痛和乏力。 關(guān)節(jié)肌肉的癥狀有時與整個病情不平行，可隨著病情的發(fā)展而消失 無明顯的晨僵現(xiàn)象。肝脾腫大周圍神經(jīng)病變第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎：蛋白尿、血尿、高血壓（嚴重、不易控制）或伴輕度腎功能減退 。20%表現(xiàn)腎病綜合癥，20%-30%初期表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。腎功能進行性減退，5%可迅速進展，并可能發(fā)展為少尿性急性腎功衰。國外報道MC可導(dǎo)致嚴重肺功能受損至呼吸衰竭。第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查貧血、血沉升高、高血

6、壓（80%患者）。血尿、蛋白尿、腎功能異常。補體C3、C4下降，尤其C4，免疫球蛋白升高。RF(+)，HCV(+)。90%以上型以及80%以上型患者血中冷球蛋白含量1mg/ml，80%以上型患者則1mg/ml。第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟病理光鏡下： 膜增生性腎小球腎炎 1、腎小球系膜細胞、系膜基質(zhì)彌漫中重度增生，伴嗜中性粒細胞和單核細胞浸潤。系膜細胞插入導(dǎo)致基底膜雙軌及多軌狀增厚。 2、少數(shù)基底膜增厚不明顯，呈毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。 3、內(nèi)皮下、毛細血管腔內(nèi)嗜復(fù)紅蛋白沉積，并有微血栓樣結(jié)構(gòu)。第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫熒光： IgG、Ig

7、M、C3在內(nèi)皮下及系膜內(nèi)呈塊狀或顆粒狀沉積，C1q、C4常呈陽性。第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月電鏡（對診斷具有重要意義）腎小球內(nèi)的電子致密物形成多種有型結(jié)構(gòu) 纖維、微管、晶格及顆粒樣結(jié)構(gòu)，常以一種為基本形態(tài)，同時伴有其他結(jié)構(gòu)。第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冷球蛋白 冷球蛋白血癥腎損害 第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共三十七頁，

8、創(chuàng)作于2022年6月第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冷球蛋白血癥腎損害顯微觀察 第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月冷球蛋白血癥腎損害細胞像 第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月幾點說明：1、有型結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征與腎組織沉積的免疫球蛋白種類尚未見相關(guān)性。2、有型結(jié)構(gòu)的形成量及分布與沉積的免疫球蛋白量具有相關(guān)性。3、血中冷球蛋白種類常與腎組織內(nèi)沉積的免疫球蛋白相同。第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷：Tarantino關(guān)于冷球蛋白血癥性腎炎診斷標準： 1、血清中檢測出冷球蛋白。 2、腎活檢病理符合冷球蛋白血癥性腎炎特點。 3、其他臨

9、床特點：皮損、關(guān)節(jié)痛、乏力、肝脾腫大、周圍神經(jīng)病變。 4、臨床有血尿、蛋白尿等腎損害表現(xiàn)。第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷免疫觸須樣腎小球病、纖維樣腎小球?。汗餐c：電鏡下微管或纖維的形態(tài)特征相似。不同點： 分布更為彌漫廣泛，除電子致密物外，系膜基質(zhì)及基底膜可見彌漫沉積。 冷球蛋白陰性。 無腎外表現(xiàn)。 排除淋巴細胞增生性疾病、SLE、病毒感染、糖尿病腎病。第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月特 別 說 明1、病理上表現(xiàn)為伴有白金耳或微血栓的膜增生性腎小球腎炎，臨床除外LN或HBVN后，高度懷疑冷球蛋白血癥腎損害的可能2、已診斷為LN或HBVN的病例要防止冷

10、球蛋白血癥腎損害的漏診。第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療一、病因治療：HCV感染者，抗病毒治療。 利巴韋林（注意其副作用：溶血性貧血）+長效a-干擾素 （周圍神經(jīng)癥狀患者禁用IFN-a）二、對癥治療： 低抗原含量飲食、減少冷暴露。 高血壓者控制血壓，累及腎臟者應(yīng)用ACEI、ARB等第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、免疫抑制治療：輕者：如僅有皮膚紫癜、虛弱、關(guān)節(jié) 痛、關(guān)節(jié)炎等，予小劑量激素治療。 第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重者：突發(fā)腎病綜合癥合并腎功能減退和（或）嚴重皮膚、內(nèi)臟血管炎時，激素沖擊，甲基強的松龍0.5-1.0/d，連用3天，繼之口服強的松0.5mg/kg.d，并緩慢減至維持量0.1-0.2mg/kg.d直至MP停用3-6個月。 如獲臨床緩解（血肌酐穩(wěn)定或降低、尿管型消失、尿蛋白減少），停免疫抑制治療，繼續(xù)抗病毒治療。 口服環(huán)磷酰胺1-2mg/kg.d2月。 第三十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、血液透析、血漿置換。五、利妥昔單抗