器官移植中文班1課時

1、器 官 移 植 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院器官移植中心 Organ Transplantation 年份作者器官移植歷史1200 BC印度異種移植的記載300 BC扁鵲心臟移植的記載（列子湯問篇）136208 AD華佗明確提出器官移植的概念1901Landsteiner K發(fā)現(xiàn)ABO血型1902Carrel A建立血管吻合技術(shù)1952Dausset J發(fā)現(xiàn)人類 MHC 基因1953Billingham RE, Brent L, Medawar P闡明免疫排斥機制1954Murray J人類第一例腎臟移植1963Hardy J人類第一例肺移植1967Barnard C人類第一例心臟移植197

2、9Calne R在器官移植中應(yīng)用環(huán)孢霉素（Cyclosporine）1987Belzer FO, Jamieson NV發(fā)明UW液 （University of Winsconsin） 1989Starzl TE在器官移植中應(yīng)用他克莫司（Tacrolimus）年份作者肝移植歷史1955Welch C首次進行動物輔助肝移植1963Starzl TE首次人類肝移植 （University of Colorado）1966Starzl TE首次異種肝移植（ liver xenotransplantation）（chimpanzee donor）1967Starzl TE首次成功人類肝移植1981St

3、arzl TE接受cyclosporine-steroid的肝移植患者獲得 80 %的1年存活率1983Shaw BW引入 veno-venous bypass1984Bismuth H首例減體積肝移植（reduced-size LTx）1987Grant D, Starzl TE首例含肝移植的多臟器移植（ multivisceral organs）1987Makowka L成功擴大使用邊緣供肝（marginal donors）1989Tzakis A, Starzl TE首倡背駝式肝移植技術(shù)（ piggyback technique）1989Pichlmayr R首次劈離式肝移植（split

4、ting LTx）1990Strong RW首例成功左半肝活體肝移植（LDLT left side）1992Belghiti J改良背駝式肝移植技術(shù)1992Starzl TE首例臨床異種肝移植（Baboon donor）1994-1999Yamaoka Y首例成功右半肝活體肝移植（LDLT right side）Dr. Starzl TE1977年10月21日我國首例肝移植（瑞金醫(yī)院）中國大陸肝移植數(shù)量（19932007）Total: 10729中國大陸活體肝移植數(shù)量（19952007）Total: 391器官移植的基本概念移植（Transplantation）是將身體的某一部分（細胞、組織或

5、器官），通過手術(shù)或其他途徑移到同一個體或另一個體的特定部位，而使其繼續(xù)生活的方法被移植的部分稱為移植物（Graft），獻出移植物的個體稱為供體（Donor）典型的器官移植是指實質(zhì)性器官的移植，包括心、肺、腎、肝、胰腺和小腸等。動物原性和人造器官也可以作為被移植對象器官移植的分類自體移植 （Auto-transplantation）： 供受體來自同一個體同質(zhì)移植 （Identical twins transplantation）： 供受體間有完全相同的抗原結(jié)構(gòu)同種異體移植 （Allo-transplantation）： 供受體屬于同一種族異種移植（Xeno-transplantation）： 供

6、受體屬于不同種屬免疫系統(tǒng)人類白細胞抗原 （HLA）HLA I 類抗原（HLA-A, HLA-B, 和 HLA-C）存在于所有細胞表面可以和外來抗原結(jié)合 可以識別細胞毒性 T 細胞（ CD8+ T cells）HLA II 類抗原 （HLA-DR, HLA-DP, 和 HLA-DQ）僅存在于抗原提成細胞表面（APC），例如 B 淋巴細胞，巨噬細胞，樹突狀細胞可以激活 T 輔助細胞（CD4+ T cells）移植抗原識別、提呈和識別T- Cell ActivationT- Cell ProliferationSignal 2:CostimulationSignal 3:IL-2RIL-15Rest

7、ingDCDCMaturationSignal 1:MHC/peptides Recognition by TCRMHCTCRT- CellGrowthFactorsB7CD40CD28CD40L免疫應(yīng)答的效應(yīng)抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒性（ADCC）作用、補體依賴的細胞毒（CDC）作用殺傷性 T 細胞（CTL）的特異性粒細胞、巨噬細胞和 NK 細胞非抗原特異性免疫殺傷細胞因子的免疫效應(yīng)功能超急性排斥（Hyperacute (Humoral) Rejection）移植后 24 小時內(nèi)發(fā)生受體內(nèi)預(yù)先存在針對移植物抗原的特異性抗體迅速出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，中性粒細胞大量浸潤急性排斥（Acute Rejecti

8、on）移植后 1 周開始發(fā)生大量巨噬細胞、淋巴細胞浸潤慢性排斥（Chronic Rejection）移植后數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生由體液免疫和細胞免疫共同介導(dǎo) 免疫抑制劑抗代謝類硫唑嘌啉（Azathioprine）霉酚酸脂（Mycophenolate mofetil, MMF）和霉酚酸鈉鹽腸溶劑（EC-MPS） 抗體類單克隆抗體 抗-CD3（OKT-3） 抗-CD25 （Basiliximab，Daclizumab） IL-2R 受體拮抗劑多克隆抗體 抗淋巴細胞免疫球蛋白（ALG） 抗胸腺細胞免疫球蛋白（ATG）細胞因子阻滯劑皮質(zhì)激素鈣神經(jīng)素拮抗劑 環(huán)孢霉素（CsA） 他克莫司（FK506）細胞循環(huán)抑

9、制劑西羅莫司（ Sirolimus ）其它抗CD-52（Campath-1）CLTA4-Ig 免疫抑制劑作用部位 T- Cell ActivationT- Cell ProliferationSignal 2:CostimulationSignal 3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationAnti-CD25CsATacrolimusMuromonab-CD3MMF、AzaSignal 1:MHC/peptides Recognition by TCRMHCTCRSteroidsCTLA-4IgAnti-CD40LSirolimusT- CellGrowthFactor

10、sB7CD40CD28CD40LSirolimus免疫抑制方案預(yù)防急性排斥皮質(zhì)激素 + CsA 或 FK506皮質(zhì)激素 + CsA 或 FK506 + MMF或EC-MPS治療急性排斥大劑量皮質(zhì)激素沖擊增加 FK506將 CsA 換成 FK506ATG 或 ALG免疫抑制誘導(dǎo)Daclizumab 或 Basiliximab ALG 或 ATG供體來源 尸體器官供者： 心臟停搏供體（Non-heart beating donor） 腦死亡供體（Brain death）活體器官供者： 器官來源于活的人體（Living donor）供肝獲取步驟 ABCDEEuro-Collins 液、UW 液、HT

11、K液的成份Euro-Collins 液UW 液HTK 液 成份 每升含量 成份 每升含量 成份 每升含量 KH2PO42.05 g 乳糖鉀100 mmolNa+15 mmol K2HPO47.4 g KH2PO425 mmolK+10 mmol KCl1.12 g MgSO45 mmolCa+0 mmol NaHCO30.34 g 棉子糖30 mmolMg+4 mmol 葡萄糖35 g 腺苷5 mmol甘露醇30 mmol 谷胱甘肽3 mmol鹽酸組氨酸18 mmol 胰島素100 IU-2酮戊二酸1 mmol 青霉素40 IU組氨酸2 mmol 地塞米松8 mg色氨酸180 mmol 別嘌啉

12、醇1 mmol 羥乙基淀粉50 g器官保存的原則 低溫防止細胞腫脹 避免生物化學(xué)損傷 器官保存液 Euro-Collins 液： 提供細胞內(nèi)電解質(zhì)成分，提供高滲透壓環(huán)境，可減少細胞內(nèi)腫脹 UW液（University of Wisconsin solution）： 提供高能量磷酸前體物質(zhì)、氫離子緩沖系統(tǒng)，具有抗氧化功能HTK液（Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat）： 采用了一種由組氨酸和另外兩種代謝物組成的強大緩沖體系，因此粘度非常低，和UW液同樣有效Dr. Belzer FO肝臟的冷缺血再灌注損傷（Hepatic cold ischemia reperfusio

13、n injury）肝移植總體原則任何正常生活不能自理的患有急、慢性肝臟疾病、或合并有相關(guān)肝臟疾病引起的嚴重并發(fā)癥的患者均應(yīng)考慮接受肝臟移植1 point2 points3 pointsBilirubin ( mg/dL) 22 3 3 PBC and PSC patients 44 10 10Albumin ( g/dL) 3.52.8 3.5 2.8PT prolonged ( s)1 34 6 6 INR 1.71.8 2.3 2.3AscitesNoneSlight, orModerate, controlledor severemedicallyEncephalopathyNone1

14、23 4NOTE. ChildPugh class and score: A, 56 points; B, 79 points; and C, 1015 points.PBC, primary biliary cirrhosis; PSC, primary sclerosing cholangitis; PT, prothrombin time; INR, international normalized ratio.ChildTurcottePugh 分級（CTP）MELD評分2002年為新的器官分配系統(tǒng)而引入Model for End-stage Liver Disease scoreME

15、LD評分原先用來預(yù)測TIPs后患者生存率MELD評分用作排列等待接受肝移植人群的先后次序指標(biāo)：血清總Bilirubin（TBIL）、international normolized ratio（INR）、血清Creatine（Cr）計算公式：MELD score = 0.957 loge(Cr) + 0.378 loge(TBIL) + 1.12 loge(INR) + 0.64 10MELD評分范圍：1040MELD評分在預(yù)測等待肝移植人群死亡率上 優(yōu)于CTP分級肝移植手術(shù)方式經(jīng)典式原位肝移植（Classic orthotopic liver transplantation）背駝式原位肝移植

16、（Piggy-back orthotopic liver transplantation）劈離式肝移植（Split liver transplantation）活體肝移植（Living donor liver transplantation）輔助原位肝移植（Auxiliary orthotopic liver transplantation）Domino原位肝移植（Domino orthotopic liver transplantation ）供體后臺準(zhǔn)備受體手術(shù)準(zhǔn)備劈離式肝移植受體 1受體 2性別女性女性年齡45 歲22 歲體重40 公斤37 公斤原發(fā)疾病肝炎后肝硬化Wilson氏病Chi

17、ld 分級CA供肝肝段第IV-VIII 、部分VI 段第II-III、部分VI 段供肝重量820 克230 克手術(shù)方式經(jīng)典原位肝移植原位輔助肝移植中國（瑞金醫(yī)院）首例劈離式肝移植供體的安全性移植物/標(biāo)準(zhǔn)肝體積比（GV/SLV） 70 %，供體安全性不能保證肝中靜脈脂肪變性應(yīng) 10 %Left lobe graftLeft lateral segment graft供體手術(shù)受體手術(shù)受體女兒供體 1父親供體 2母親年齡154542身高 (cm)170168158體重 (kg)956271ABO血型AAO供肝部位LeftRight供肝重量 (g)410640供體手術(shù)時間 (h)78受體手術(shù)時間 (h)17.5LDLT 兩供一受術(shù)后1周器官移植學(xué)習(xí)網(wǎng)站UK transplant website ( ) United Network for Organ Sharing ( ) American Association for the Study of