急性胸痛臨床管理策略

1、關(guān)于急性胸痛臨床管理策略第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛常見臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心臟、血管疾病 消化系統(tǒng)疾病 第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkman n=396Lamberts n=1875 Svavarsdottir n=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞2其他/無疾

2、病161716第四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常見非缺血性胸痛第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月致胸痛的食管疾病胃食管反流病-GERD 彌漫性食管痙攣 賁門失弛緩 胡桃夾食管 食管裂孔疝 食管腫瘤第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現(xiàn)；SI、 Q、T；胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置； 過度通氣；PaO2和PaCO2降低第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月自發(fā)性氣胸呼吸困難是

3、主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運動有關(guān)；聽診和胸部X線；第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月主動脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時導(dǎo)致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動脈瓣返流第十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月原因特點心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運動影響疼痛其他原因致胸痛第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月原因特點帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，

4、胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性胸痛急性冠狀動脈綜合征第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時間短勞力性胸骨后鈍性疼硝酸甘油有效伴隨癥狀第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS診斷缺血性胸痛心電圖變化血清心肌標(biāo)記物水平

5、升高 第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五道門檻和快速通道第一道門檻：患者第二道門檻：全科醫(yī)生第三道門檻：急救調(diào)度中心第四道門檻：急救車第五道門檻：急診室第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第一道門檻：患者患者的時間延擱是從急性胸痛癥狀到啟動治療之間時間延擱的主要組成部分第二十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二道門檻：全科醫(yī)生在縮短胸痛患者時間延擱上起重要作用第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)疼痛急起和體征說明患者的病情嚴(yán)重時應(yīng)轉(zhuǎn)院(I類建議，C級證據(jù)等級)患者的病情在轉(zhuǎn)運之前通過應(yīng)用阿

6、斯匹林，緩解疼痛，減輕焦慮和穩(wěn)定血流動力學(xué)和/或電紊亂而改善(I類建議，C級證據(jù)等級)當(dāng)患者在30分鐘內(nèi)不能到達(dá)時，需要就院前溶栓在地方上達(dá)成協(xié)議，完成方案(II類建議，B級證據(jù)等級)第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三道門檻：調(diào)度中心與呼救者交談決定優(yōu)先級別調(diào)度和指導(dǎo)挽救小組在盡可能的情況下建議和指導(dǎo)，例如如果調(diào)度員懷疑心臟驟停時可以指導(dǎo)心肺復(fù)蘇第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四道門檻：救護(hù)車救護(hù)車人員評價和治療的患者主要目的是糾正生命體征、穩(wěn)定病情、開始診斷程序、開始緩解癥狀的治療、預(yù)防合并癥和永久損害的發(fā)生(I類建議，B級證據(jù)等級)入院前使用心電圖可

7、以減少院內(nèi)時間延擱，進(jìn)而在院內(nèi)開始各種治療以限制，甚至防止心肌梗死(I類建議，B級證據(jù)等級)第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月評價患者需要快速通道決策要點(1)特征高危必須緊急反應(yīng)癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復(fù)發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(24次/分)，嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識意識水平降低第二十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月評價患者需要快速通道決策要點(2)特征高危必須緊急反應(yīng)循環(huán)心率(100次/分)；血壓(收縮壓200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導(dǎo)紊亂，

8、或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速血氧血紅蛋白氧飽和度90第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五道門檻：醫(yī)院急診室迅速評價心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動力學(xué)ACSASP，LMWH，TnI/TAMI溶栓（30分內(nèi)） ； PCI（ 90分內(nèi)）第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月胸痛門診接受訓(xùn)練的專業(yè)人員搶救藥品、除顫器、復(fù)蘇設(shè)備12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)監(jiān)護(hù)儀（ 12導(dǎo)聯(lián)心電、血壓、血氧）快速測定血清心肌標(biāo)志物綠色通道第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胸痛診斷檢查目的 1.快速識別高?；颊?，以迅速進(jìn)入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者第

9、三十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性胸痛 阿司匹林 心臟標(biāo)記物 評估最初18導(dǎo)ECG ST抬高/LBBB ST 壓低、T倒 非缺血ECG 住院 進(jìn)一步觀察 缺血/梗死 評估能否 再灌注治療 風(fēng)險評估（高危/低危） 是 否 住院 出院 第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 ST抬高：Q-AMI 阿司匹林、-阻滯劑、肝素 12h 適合溶栓 溶栓禁忌 無再灌注 癥狀持續(xù) 適應(yīng)證 溶栓治療 直接PCI 否 是 藥物治療 再灌注治療 第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時血壓125/75mmHg,

10、心率40次/分, 雙肺呼吸音清晰,無羅音. 第三十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ST下移/T倒肝素+阿司匹林硝酸酯類（心絞痛） 既往未用/用量不足-阻滯劑 既往曾用/不能耐受-阻滯劑 加足量 -阻滯劑 加鈣拮抗劑 評價臨床情況 高危病人 臨床穩(wěn)定 CAG：適合血運重建？ 繼續(xù)住院觀察，考慮負(fù)荷試驗 是 否 血運重建 藥物治療 第三十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要男性,66歲, 吸煙史40年高血壓病20年,最高2

11、20/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時,為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細(xì)小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.第三十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運動異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大, 左室收縮功能減低第四十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共六十四頁，

12、創(chuàng)作于2022年6月體格檢查(意識，呼吸，血壓，心率，體溫和肢體溫度，出汗等)胸部X線檢查動脈血氣分析臨床生化檢查(Hb,RBC,WBC,血小板,CRP,CK,CK-Mb,TnT,TnI,肌酐等)經(jīng)胸超聲(如果血流動力學(xué)紊亂或新出現(xiàn)的雜音)，如果懷疑主動脈夾層，則經(jīng)食道超聲檢查懷疑主動脈夾層，行CT或MRI檢查懷疑肺栓塞，行肺核素掃描或螺旋CT檢查出院前運動試驗以檢查低運動量的嚴(yán)重心肌缺血無明顯ACS征象患者的診斷程序第四十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動后胸悶喘憋1個月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可

13、聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進(jìn)。第四十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月D-dimer為陽性PO2 56mmHg, PCO2 33mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動脈高壓(中度75.2mmHg),肺動脈擴(kuò)張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬第四十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈造影左右冠狀動脈正常第四十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月肺動脈造影結(jié)果左右肺動脈均可見充盈缺損,左肺上下動脈血流減少,右

14、上肺動脈無血流,右下肺動脈血流減少第五十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病例摘要男性,32歲，既往體健持續(xù)胸痛、頭暈5小時，伴有視物模糊,惡心、嘔吐及腹部、腰部脹痛血壓180/120mmHg,雙肺呼吸音清晰,心率85次/分,律齊，無雜音.腹軟,肝脾不大,無血管雜音第五十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌損傷標(biāo)志物正常節(jié)段性室壁運動異常(前側(cè)壁及間隔),左心增大,左室壁肥厚,二尖瓣輕度返流,左室收縮功能減低第五十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月