鎮(zhèn)痛在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

1、鎮(zhèn)痛在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展【關(guān)鍵詞】流產(chǎn)人工鎮(zhèn)痛產(chǎn)科人工流產(chǎn)簡稱人流作為避孕失敗后的補(bǔ)救措施，已為廣闊育齡婦女所承受。隨著醫(yī)學(xué)形式的轉(zhuǎn)變和人們生活程度的進(jìn)步，人流鎮(zhèn)痛無痛人流越來越受到重視。近年來鎮(zhèn)痛方法不斷地增多并逐漸完善，且獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕了受術(shù)者手術(shù)時的痛苦。現(xiàn)將人流的鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況綜述如下。1靜脈麻醉鎮(zhèn)痛法1.1異丙酚復(fù)合麻醉比擬，差異有高度顯著性P0.01，觀察組0級鎮(zhèn)痛效果98.9，級0.93，級0.2，級0，而對照組分別為98.1，2.9，0.6，0.2，有效率差異有高度顯著性P0.01，觀察組無一例發(fā)生宮頸裂傷，子宮穿孔及人流綜合征，對照組有1例發(fā)生人流綜合征。觀察組術(shù)

2、前與術(shù)中BP、R、HR、Sp2比擬差異無顯著性P0.05，而對照組術(shù)前與術(shù)中BP、R、HR、Sp2比擬差異有高度顯著性P0.01。黃有橋等4將100例受術(shù)者隨機(jī)分為研究組和對照組各50例，兩組對象術(shù)前均禁食4h以上，無術(shù)前用藥，入室后面罩吸氧，均開放上肢靜脈，以生理鹽水維持，研究組靜脈緩?fù)品姨?g/kg，繼以阿托品0.25g和異丙酚2g/kg(推注時間約1in)，對照組那么以阿托品0.25g和異丙酚3g/kg靜脈緩?fù)?，待受術(shù)者意識消失后開場手術(shù)。結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛效果優(yōu)級的研究組為92，對照組為56，兩組比擬差異有高度顯著性P0.01，且對照組術(shù)前靜脈刺激痛43例86，術(shù)后下腹痛24例48。而研

3、究組無一例出現(xiàn)靜脈刺激痛及下腹痛，兩組比擬差異也有高度顯著性P0.01。研究組異丙酚用量為(106.4013.67)g，對照組為(160.8614.12)g，研究組較對照組減少約1/3。兩組均無一例發(fā)生人流綜合征。研究組用藥后有8例出現(xiàn)呼吸抑制，1例呼吸暫停，對照組呼吸抑制5例，無呼吸暫停，均無需特殊處理在30s內(nèi)恢復(fù)正常。兩組比擬差異無顯著性P0.05。兩組手術(shù)時間、意識恢復(fù)時間、完全清醒時間和離院時間比擬差異均無顯著性P均0.05。結(jié)果證實，將異丙酚、芬太尼、阿托品結(jié)合應(yīng)用行無痛人流術(shù)，可明顯進(jìn)步麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少異丙酚的用量，消除異丙酚注射時所致的靜脈刺激痛及術(shù)后的下腹部疼痛等并發(fā)癥。賴

4、妙銀5研究發(fā)現(xiàn)人流前使用異丙酚2g/kg結(jié)合氯諾昔康0.15g/kg，能明顯減少異丙酚用量，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，減輕術(shù)后宮縮疼痛，對呼吸循環(huán)無抑制作用，不增加手術(shù)出血，有利于受術(shù)者早期活動。但異丙酚存在鎮(zhèn)痛不全，對呼吸、循環(huán)產(chǎn)生抑制等不良反響，單純使用異丙酚靜脈麻醉行無痛人流仍存在一些術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥。1.2氯胺酮復(fù)合麻醉氯胺酮是一種非巴比妥類速效麻醉藥，是目前唯一具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用的靜脈麻醉藥。王誠等6將100例受術(shù)者隨機(jī)分為試驗組和對照組各50例，試驗組先靜脈注射氯胺酮0.2g/kg，30s內(nèi)再靜脈注射異丙酚2g/kg。對照組單純靜脈注射異丙酚2.5g/kg。用藥后受術(shù)者入睡即行手術(shù)。觀察結(jié)果顯示

5、：兩組鎮(zhèn)痛效果均達(dá)100，兩組手術(shù)時間、陰道流血量、完全清醒時間比擬差異均無顯著性P0.05。試驗組異丙酚用量為(2.100.23)g/kg比對照組的(2.760.15)g/kg明顯減少，差異有顯著性P0.05，使用異丙酚復(fù)合氯胺酮更經(jīng)濟(jì)，有助于減輕受術(shù)者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具有產(chǎn)生“別離狀態(tài)伴遺忘和痛覺消失特點7。1.3安定白志杰等8將160例受術(shù)者術(shù)前肘前靜脈緩慢推注安定10g，25in后行人流術(shù)作為觀察組，對照組160例直接按常規(guī)手術(shù)操作。觀察結(jié)果顯示：觀察組鎮(zhèn)痛有效率為98.8，擴(kuò)宮有效率為95.0，人流綜合征為0，對照組分別為43.7，8.10，7.50，兩組比擬差異有高度顯著性P0.01。平

6、均手術(shù)時間兩組比擬觀察組為3.48in，對照組為4.91in，觀察組時間明顯縮短，差異有高度顯著性P0.01，術(shù)中出血量觀察組比對照組明顯減少P0.01。安定為中樞性催眠鎮(zhèn)靜劑，有較強(qiáng)肌肉松弛作用，能選擇性松弛子宮肌纖維，但不影響子宮收縮，不增加出血量，可降低受術(shù)者交感神經(jīng)興奮性，減少人流綜合征的發(fā)生9。鮑先范等10對50例受術(shù)者手術(shù)前靜脈注射安定10g，同時將1利多卡因3l加阿托品0.5g混合液注射于宮頸3、6、9、12點處各點1l后行人流手術(shù)，無痛率為76，擴(kuò)宮顯效率為84，無人流綜合征發(fā)生。三種藥物結(jié)合應(yīng)用，鎮(zhèn)痛效果確切，松弛宮口效果好，有效降低了人流綜合征的發(fā)生。1.4依托咪酯依托咪酯

7、是人工合成的超短效非巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠性靜脈全麻藥，對呼吸循環(huán)影響細(xì)微，另保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。何本花等11將100例早孕婦女作為觀察組人流前靜脈注射依托咪酯0.2g/kg，推注時間為0.51in，繼以安定5g快速推注，待受術(shù)者意識消失后手術(shù)。對照組100例孕婦術(shù)前不用任何藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組鎮(zhèn)痛率100，人流綜合征為0，對照組分別為62、34P0.01，對BP、R、HR、Sp2的影響，兩組比擬差異無顯著性P均0.05。觀察組無一例出現(xiàn)呼吸抑制。秦惠琳等12對200例受術(shù)者術(shù)前靜脈推注依托咪酯0.3g/kg，在0.52in緩慢推注，受術(shù)者隨即入睡，呼之不應(yīng)后開場手術(shù)。無痛率為95。人流綜合征發(fā)

8、生率1，擴(kuò)宮有效率為99。而對照組不用任何藥物依次為0、7.5、9，差異均有顯著性P均0.05。黃中華等13將100例受術(shù)者隨機(jī)分為A、B兩組各50例，A組靜脈注射依托咪酯0.30.5g/kg，B組先靜脈注射芬太尼1g/kg60s內(nèi)注完，再靜脈注射依托咪酯0.10.3g/kg，兩組均待孕婦意識消失后開場手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：鎮(zhèn)痛效果優(yōu)者A組35例、良15例，B組分別為46例、4例，兩組比擬P0.01。A組清醒時間為(2.100.56)in，離院時間為(25.312.52)in，B組分別為(1.100.51)in、(20.102.15)in，B組均比A組縮短(P均0.01)。依托咪酯結(jié)合芬太尼用于無痛

9、人流鎮(zhèn)痛效果好，縮短了清醒時間，既平安又有效。2宮頸、宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉人流中疼痛是由于擴(kuò)張宮頸及手術(shù)刺激子宮所引起，人流綜合征是因?qū)m頸受牽拉、擴(kuò)張的刺激，引起迷走神經(jīng)興奮所致。宮頸注射麻醉藥物后經(jīng)浸潤擴(kuò)散到宮頸肌層，使宮頸肌肉松弛，迅速阻斷感覺神經(jīng)末梢、抑制觸覺和痛覺，使受術(shù)者痛覺減弱或消失，并抑制迷走神經(jīng)反射，防止人流綜合征的發(fā)生。宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉時選擇注射點的多少4個點或2個點不影響麻醉效果，但宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉不能提供足夠的麻醉深度14。郭瑞英15通過對142例孕婦人流前于宮頸2、4、8、10點處多點進(jìn)針，抽吸無回血后注入安定1.5g，然后進(jìn)展人流手術(shù)，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)：藥物組宮頸擴(kuò)張有

10、效為97.9，明顯高于對照組不用任何藥物100例的2，差異有高度顯著性P0.01，藥物組輕度疼痛137例、中度5例、重度0，對照組依次為0例、3例、67例，兩組比擬P0.01。藥物組出現(xiàn)惡心、嘔吐、心率下降、血壓下降均為0，對照組依次為18例、7例、2例、3例，兩者比擬差異有高度顯著性P0.01。平均手術(shù)時間藥物組2in比對照組710in明顯縮短P0.01。而術(shù)中出血差異無顯著性P0.05。譚齊川16對100例受術(shù)者術(shù)前在宮頸2點和7點處穿刺無回血后各處注射2利多卡因2.5g，并用棉簽浸透2利多卡因液插入宮頸內(nèi)口，2in后取出棉簽，行人流術(shù)，結(jié)果無痛率為77，擴(kuò)宮有效率為98，人流綜合征發(fā)生率

11、為4。包家梅17對65例受術(shù)者于宮頸4點、10點處注射2利多卡因2l加阿托品0.25g，35in后行人流術(shù)，該方法鎮(zhèn)痛、擴(kuò)宮及降低人流綜合征的發(fā)生率與譚齊川的報道相符16。3肛門、陰道給藥鎮(zhèn)痛法宮術(shù)安栓是一種非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它是一種前列腺素PG酶抑制劑。通過選擇性阻斷花生四烯酸代謝環(huán)氧化酶的環(huán)節(jié)，干擾PG的合成與釋放，抑制PG的致痛作用，對抗PG對子宮肌群的收縮作用，從而緩解或消除手術(shù)刺激引起的疼痛，宮術(shù)安栓經(jīng)肛門給藥，藥物通過上、下直腸靜脈和肛管靜脈吸收，部分血藥濃度高，無肝臟首過作用，為局限于宮腔的手術(shù)止痛創(chuàng)造了良好的條件，有報道18人流前分別將宮術(shù)安栓1枚觀察組及維生素B1片劑10g對照

12、組塞入受術(shù)者直腸末端距肛門2，靜臥30in后進(jìn)展人流手術(shù)，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組鎮(zhèn)痛有效率為93，明顯高于對照組的58，差異有高度顯著性P0.01，觀察組無需擴(kuò)宮的53例，對照組35例P0.05，由此可說明，宮術(shù)安栓對受術(shù)者的鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張宮頸有明顯的效果。米索前列腺醇為PGE1衍生物，可使子宮平滑肌收縮，使宮頸膠原纖維分解大于合成，從而使宮頸軟化到達(dá)擴(kuò)張宮頸作用，宮頸軟化后，減少了機(jī)械擴(kuò)張宮頸時對宮頸內(nèi)口處感覺神經(jīng)末梢的刺激，減輕了人流中的痛苦19。馮玉珠等20將204例自愿要求人流術(shù)且無陰道分娩史的受術(shù)者隨機(jī)分為觀察組106例，對照組98例，觀察組術(shù)前3h陰道后穹窿放置米索前列醇400g，對照組

13、術(shù)前12h常規(guī)外陰、陰道沖洗消毒后插入14-16號橡膠導(dǎo)尿管5于宮頸管內(nèi)。研究結(jié)果說明，觀察組宮頸擴(kuò)張有效率為95.3，顯著高于對照組的85.7P0.05。觀察組術(shù)中輕度疼痛為92.5、中度6.6、重度0.9，對照組依次為71.4、20.4、8.5，兩組比擬差異有高度顯著性P0.01。手術(shù)時間觀察組為(4.81.5)in，對照組為(7.21.7)in，術(shù)中出血量觀察組為(136)l，對照組為(2012)l，兩組比擬差異均有高度顯著性P均0.01?？梢?，經(jīng)陰道放置米索前列醇進(jìn)展人流前的宮頸擴(kuò)張準(zhǔn)備，在短時間內(nèi)能軟化擴(kuò)張宮頸，縮短手術(shù)時間，減輕受術(shù)者的痛苦，減少出血量，增加手術(shù)平安性。4笑氣吸入麻

14、醉法笑氣是一種鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)而麻醉作用較弱的吸入性麻醉藥，為無色、無刺激性而略帶甜味的無機(jī)氣體。俞小英等21對54例受術(shù)者于手術(shù)開場時即用面罩緊貼口鼻部，吸入笑氣0.5in后行人流術(shù)，期間不松開面罩，手術(shù)完畢停頓吸入，鎮(zhèn)痛有效率為96.3，無人流綜合征發(fā)生。有報道22人流前30s由護(hù)士協(xié)助手持面罩緊貼孕婦的口鼻部深吸入笑氣34口，再松開，連續(xù)吸入至吸宮完畢，一般為310in，鎮(zhèn)痛有效率為90，比對照組不用任何藥物的5顯著增高P0.01，人流綜合征發(fā)生率觀察組為2.17，明顯低于對照組的11.7P0.05，而術(shù)中出血量兩組比擬差異無顯著性(P0.05。觀察組笑氣吸入后有23%出現(xiàn)一過性頭暈、乏力，

15、停頓吸入后病癥消失。考慮為短時間內(nèi)反復(fù)吸入笑氣使其在人體內(nèi)蓄積而引發(fā)，因此，護(hù)士應(yīng)正確掌握笑氣的吸入劑量及吸入次數(shù)，盡可能不要在短時間內(nèi)讓患者連續(xù)吸入。5各種鎮(zhèn)痛方法的評價宮頸、宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉具有藥物吸收快、起效快等優(yōu)點，可明顯減輕擴(kuò)張宮頸時引起的疼痛，但宮頸多處注射，操作繁瑣，且增加感染的時機(jī)，局麻藥入血還會引起中毒等不良反響。笑氣誘導(dǎo)及清醒均迅速，有很好的鎮(zhèn)痛作用，不影響子宮收縮，不增加術(shù)中出血，且無需注射給藥。但心肺功能不全、高血壓、哮喘、出血性疾病的孕婦不宜使用。使用時要嚴(yán)格掌握吸入劑量及吸入次數(shù)，以防止吸入過量而引起頭暈、乏力等不良反響，或吸入量缺乏而影響鎮(zhèn)痛效果。肛門、陰道給藥

16、是通過黏膜直接吸收，無肝臟首過效應(yīng)，直接作用于靶器官，作用時間長，有良好的宮頸軟化擴(kuò)張作用，且一次性給藥，方法簡單有效，部分用藥還減少了胃腸道副反響的發(fā)生率。以上方法用于人流術(shù)，方法簡單易行，無需專職麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)，在基層醫(yī)院同樣得到推廣應(yīng)用。但受術(shù)者神志保持清醒，無痛率較低，且不能完全有效地控制人流綜合征的發(fā)生。而靜脈麻醉法術(shù)中受術(shù)者意識消失，全身松弛，無痛率較高，能有效地防止人流綜合征的發(fā)生，明顯縮短手術(shù)時間。但靜脈麻醉法術(shù)中風(fēng)險大，出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象時有發(fā)生，必須有麻醉科醫(yī)師的參與并監(jiān)護(hù)受術(shù)者的生命體征，而且必須設(shè)有氧氣、吸引器、呼吸機(jī)、氣管插管、急救藥品等搶救設(shè)備，以備發(fā)生麻醉意外時及時進(jìn)

17、展搶救。對醫(yī)院設(shè)施的完備，還是手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的技術(shù)程度都提出更高的要求?？傊?，無論使用何種鎮(zhèn)痛方法，目前注重的是消除受術(shù)者術(shù)中的生理疼痛，而往往忽略了其正常心理狀態(tài)的維護(hù)。如何消除各種形式的緊張情緒和精神痛苦，使受術(shù)者以良好的心理狀態(tài)承受手術(shù)，是當(dāng)前婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需要解決的問題。【參考文獻(xiàn)】1ArellanRJ,PleL,RafuseSE,etal.issinfnitrusxidefraprpf-lbasedanesthetidsentaffetthereveryfenundergingutpatientgynelgisurgeryJ.Anesthesilgy,2000,93(2):332

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