十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)新版

1、關(guān)于十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn)新版第一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院核心制度的重要性 俗話說，“沒有規(guī)矩，不成方圓”。在醫(yī)院，這個(gè)“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，醫(yī)院的“規(guī)矩”顯得格外重要，因?yàn)樗婕暗降氖腔颊叩纳?。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。沒有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無從談起。第二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院核心制度目錄1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難、危重病例討論制度4、會(huì)診制度5、危重患者搶救制度6、 手術(shù)分級(jí)管理

2、制度7、術(shù)前討論制度8、手術(shù)安全核查制度9、查對(duì)制度每天都在工作中落實(shí)第三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院核心制度目錄10、 死亡病歷討論制度 11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度13、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度和分類管理制度14、臨床用血管理制度 15、分級(jí)護(hù)理制度16、危急值報(bào)告制度17、抗菌藥物分級(jí)管理制度18、信息安全制度每天都在工作中落實(shí)第四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制第五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制 首診科室是指病人就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（

3、首診醫(yī)師）對(duì)其接診病人，特別是急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)（到底）的制度。首診醫(yī)師不得以任何形式和理由延誤或推諉病人，而應(yīng)熱情接待、詳細(xì)檢查、認(rèn)真書寫病歷、提出診斷和處理意見。第六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制1.診斷為非本科疾患，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。2.診斷為非本科疾患，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救患者，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。第七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022

4、年6月首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制3.首診醫(yī)師請(qǐng)其他科室會(huì)診。被邀科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。4. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。第八張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制5

5、. 首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。6. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需由主治醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。第九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制7. 門診部、急診科對(duì)需要緊急搶救的病人，如各種休克和昏迷、心臟驟停、溺水、觸電、大出血、急性中毒等危重癥，必須按院前、院內(nèi)急救流程做好

6、緊急搶救后，及時(shí)聯(lián)系住院部相關(guān)科室，通過急診綠色通道轉(zhuǎn)送住院，指派醫(yī)護(hù)人員專人護(hù)送。8. 凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2三級(jí)醫(yī)師查房制度第十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三級(jí)醫(yī)師副主任醫(yī)師以上 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師第十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月查房頻率：每日上、下午至少各一次。 內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)

7、囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及時(shí)臨時(shí)查房等。住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度第十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月查房頻率每日一次。 內(nèi)容：要求對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。主治醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度第十四張，PPT共一百六十

8、九頁，創(chuàng)作于2022年6月查房頻率每周次 內(nèi)容：要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。科主任、主任醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度第十五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者。B新入院病人，值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見。三級(jí)醫(yī)師查房制度第十六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)

9、職能科室負(fù)責(zé)人，有計(jì)劃有目的地定期參加各科的三級(jí)醫(yī)生查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。B若病房設(shè)有進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進(jìn)行必要的教學(xué)工作。三級(jí)醫(yī)師查房制度第十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月C三級(jí)醫(yī)師查房制度 由護(hù)理部及科護(hù)士長組織的護(hù)理查房要有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對(duì)患者提出的護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，并針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問題。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，

10、同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。 第十八張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3疑、危重病例討論制度第十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月疑難、危重病例討論制度 疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。第二十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月目的盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。病例選擇凡入院5天以上診斷不明或者入院1周以上療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)

11、可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。 要點(diǎn)疑難、危重病例討論制度第二十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員 本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。頻次 2次/月 要點(diǎn)疑難、危重病例討論制度第二十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月要求 疑難（危重）病例討論應(yīng)有記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記

12、錄本和病歷中。討論內(nèi)容病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估等。請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓右呻y（危重）病例討論需在記錄本中另行注明。 要點(diǎn)疑難、危重病例討論制度第二十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月討論程序： 經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史，病情及診療經(jīng)過； 主治醫(yī)師詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題； 醫(yī)療組長負(fù)責(zé)介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見； 參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見和建議； 主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。 要點(diǎn)疑難、危重病例討論制度第二十四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全科病例討論

13、由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級(jí)人員參加。全院討論或外院專家參加的討論會(huì)由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時(shí)由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。討論方式和討論范圍疑難病例討論制度第二十五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4會(huì)診制度第二十六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的病情輕的患者，可到?？茩z查?？崎g會(huì)診會(huì)診制度第二十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到，l0分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 急診會(huì)診會(huì)診制度第二十八張

14、，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。院內(nèi)會(huì)診會(huì)診制度第二十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。院外會(huì)診會(huì)診制度第三十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成(不含多

15、種疾病多科治療的患者)。門診間會(huì)診會(huì)診制度第三十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，由護(hù)士長向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)，護(hù)理都負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，護(hù)理會(huì)診時(shí)間原則上不超過48小時(shí)，緊急會(huì)診及時(shí)執(zhí)行，會(huì)診地點(diǎn)設(shè)在申請(qǐng)科室。護(hù)理會(huì)診會(huì)診制度第三十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5危重患者搶救制度第三十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月目 的及時(shí)有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。第三十四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵戎贫任Ｖ鼗颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任?fù)責(zé)組織并主持搶救工作。

16、科主任不在時(shí)。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出，上報(bào)醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。危重患者搶救制度第三十五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵戎贫葥尵裙ぷ髌陂g，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲。科室應(yīng)當(dāng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)。上述所有

17、醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。危重患者搶救制度第三十六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6手術(shù)分級(jí)管理制度第三十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月目 的 確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故。第三十八張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月01四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 02三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 03二級(jí)手術(shù)：技

18、術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 04 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四類： 第三十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月住院醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術(shù)權(quán)限： 低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

19、 高年資住院醫(yī)師：可以獨(dú)立開展一類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限 第四十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主治醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、手術(shù)權(quán)限： 低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 高年資主治醫(yī)師：可以獨(dú)立開展三級(jí)及以下手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限 第四十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月

20、副主任醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2、手術(shù)權(quán)限： 低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況科主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限 第四十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主任醫(yī)師1、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。2、手術(shù)權(quán)限：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 二

21、、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及手術(shù)權(quán)限 第四十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1四級(jí)手術(shù)：由科主任審批。2三級(jí)手術(shù)：由副主任及以上醫(yī)師審批。3一、二級(jí)手術(shù)：由主治及以上醫(yī)師審批。4科內(nèi)四類手術(shù)審批者外出或職稱未達(dá)到副主任及以上時(shí)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科審批。三、手術(shù)審批權(quán)限（一）常規(guī)手術(shù) 第四十四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時(shí)報(bào)院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）急診手術(shù)急診四類手術(shù)由外科總值班審批。三

22、類及以下手術(shù)值班醫(yī)師應(yīng)向科內(nèi)有相應(yīng)審批權(quán)的醫(yī)生審批或外科總值班審批。三、手術(shù)審批權(quán)限第四十五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、毀損性手術(shù)：肢體截除、臟器全切除和眼球摘除、全耳、全鼻切除、舌大部以上切除、全喉切除者，尤其是良性病變行臟器全切除，且日后不可修復(fù)或代替者。2、在本院新開展手術(shù)、介入治療及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作。3、重要器官切除：?jiǎn)文I切除；陰莖切除；膀胱全切除、全結(jié)腸切除、胰十二指腸切除、小腸2/3以上切除、上下頜骨切除2/3以上嚴(yán)重影響面容；未生育者行子宮次全切除、子宮全切除、雙側(cè)附件（卵巢）、兩側(cè)睪丸切除、雙側(cè)乳房切除。（四） 特殊手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度第四十六張，PPT共一

23、百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4、同一病人非常規(guī)需再次手術(shù)的。5、危重患者的三、四類手術(shù)，可能有生命危險(xiǎn)者。6、特殊人員手術(shù) 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞。 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家學(xué)者、離休干部等。 7、其他需審批的手術(shù)。（四） 特殊手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度第四十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 特殊手術(shù)需醫(yī)務(wù)科審批。 上報(bào)審批的手術(shù)，必須由手術(shù)醫(yī)師詳細(xì)填寫“重大、疑難手術(shù)審批單”所列的各項(xiàng)內(nèi)容，由科主任負(fù)責(zé)做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，檢查督促完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中防范措施、家屬溝通工作，并簽署意見，再予上報(bào)審批。（四） 特殊手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度第四十八張，PPT

24、共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，應(yīng)填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報(bào)表，經(jīng)科主任同意后報(bào)質(zhì)管科，由質(zhì)管科備案并提交院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議通過后實(shí)施。2、對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。（五） 新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度第四十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。 2凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前病例討論（具體參照術(shù)前討論制度）。3手術(shù)通知單必須是本院有該手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師

25、簽名才能生效，否則手術(shù)室可拒絕安排。4違反上述規(guī)定，手術(shù)室護(hù)士長及麻醉科有權(quán)拒絕接受。 四、具體實(shí)施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定第五十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月7術(shù)前討論制度第五十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前病例討論。第五十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)。診斷尚不明確的探查性手術(shù)。并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)?；颊哂兄匾K器功能不全或體質(zhì)特殊，易導(dǎo)致較大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。

26、非計(jì)劃性二次手術(shù)。新開展技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)。屬醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理中高風(fēng)險(xiǎn)人群及身份特殊的人員手術(shù)。術(shù)前討論對(duì)象第五十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病情較重較復(fù)雜或難度較大的四類手術(shù)由科主任主持，全科所有醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長參加。高風(fēng)險(xiǎn)、新開展、特殊手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科主持，邀請(qǐng)分管院長及相關(guān)專家參加討論。術(shù)前病歷討論參加人員術(shù)前討論制度第五十四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月討論前準(zhǔn)備：討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。經(jīng)治醫(yī)師要做好討論前準(zhǔn)備工作，提供完

27、整的臨床資料（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等），并提出自己對(duì)診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)后設(shè)想及根據(jù)，手術(shù)中的困難及對(duì)策，圍手術(shù)期處理，家屬意向等意見。討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥，手術(shù)條件、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及步驟；患方的心態(tài)和期望值，手術(shù)知情同意的告知與簽字手續(xù)；麻醉方式，術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對(duì)措施；術(shù)后注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或合并癥；術(shù)后處理等；主持者應(yīng)綜合討論情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)作出正確的評(píng)估。術(shù)前討論制度第五十五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月討論記錄：術(shù)前討論情況記錄在科室病例討論記錄本上，并將討論結(jié)論包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前需要的準(zhǔn)備、相應(yīng)的防范應(yīng)急方

28、案等匯總記錄于病歷中?？己耍翰殚喰g(shù)前病例討論記錄本和術(shù)前討論患者病歷，考核討論是否及時(shí)、是否規(guī)范記錄、有無結(jié)論性意見及審核簽名。職責(zé)：臨床科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度，臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室對(duì)術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行，醫(yī)務(wù)質(zhì)管部門監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。術(shù)前討論制度第五十六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月8手術(shù)安全核查制度第五十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概念 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作

29、。范圍 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度第五十八張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)患者 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。主持 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。 要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度第五十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等

30、內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度第六十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手

31、術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 要點(diǎn)手術(shù)安全核查制度第六十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月9查對(duì)制度第六十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1、患者身份確認(rèn)必須至少使用二種身份標(biāo)識(shí)：病歷號(hào)和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對(duì)腕帶。床號(hào)不能作為患者身份確認(rèn)。2、有條碼標(biāo)簽及掃描儀設(shè)備的科室，在執(zhí)行治療時(shí)需掃描條碼確認(rèn)。3、有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)查澄清?；颊呱矸莶閷?duì)查對(duì)制度第六十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)

32、作于2022年6月1、醫(yī)師在開寫醫(yī)囑/處方時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、病歷號(hào)等信息，確保正確的醫(yī)囑給予正確的患者。2、護(hù)士： 處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑開寫是否規(guī)范，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。 每班查對(duì)醫(yī)囑并簽名，每日總查對(duì)醫(yī)囑一次并簽名。 有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。醫(yī)囑查對(duì)查對(duì)制度第六十四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，以確保正確的藥物給予正確的患者。 三查：給藥前、給藥中、給藥后。 七對(duì)：姓名、病歷號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法。2、配置前檢查藥品的質(zhì)量：有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕，效期和批號(hào)，標(biāo)簽?zāi)：磺寤蛉睋p勿使用。3、配置后檢查藥物的性狀有無渾濁、絮

33、狀、沉淀。4、凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。給藥查對(duì)查對(duì)制度第六十五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5、藥物使用： 確認(rèn)身份； 詢問有無過敏史； 核對(duì)過敏試驗(yàn)結(jié)果； 對(duì)患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行； 藥物標(biāo)簽及腕帶條碼雙重核對(duì)后給藥； 搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可丟棄。給藥查對(duì)查對(duì)制度第六十六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1抽血交叉配血查對(duì)制度 認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，包括患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。查看有無輸血前五項(xiàng)結(jié)果。 抽血時(shí)

34、要有2名護(hù)士(只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。 有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。 抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時(shí)間，雙簽名。 血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。輸血查對(duì)查對(duì)制度第六十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 抽血交叉配血查對(duì)制度 認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，包括患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。查看有無輸血前五

35、項(xiàng)結(jié)果。 抽血時(shí)要有2名護(hù)士(只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。 有多人輸血抽交叉配血，只能一次攜帶一人試管抽血。輸血查對(duì)查對(duì)制度第六十八張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 抽血交叉配血查對(duì)制度 抽血(交叉)須在試管上貼條形碼，抽完血須刷碼，交叉配血單上注明抽血時(shí)間，雙簽名。 血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。輸血查對(duì)查對(duì)制度第六十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月

36、2 取血查對(duì)制度 到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)交叉配血單與血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量是否一致，檢查血液有效期，以及保存血的外觀是否完整，必須準(zhǔn)確無誤；雙方簽名后，血袋放入410攝氏度的清潔容器內(nèi)取回。輸血查對(duì)查對(duì)制度第七十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3 輸血查對(duì)制度 輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者與供血者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量及交叉相容試驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。 輸血前用物查對(duì)：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。

37、檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。取回的血須在1530分鐘內(nèi)開始輸注,4小時(shí)內(nèi)輸完。 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)，查看手腕帶，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。輸血查對(duì)查對(duì)制度第七十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3 輸血查對(duì)制度 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另一袋血。輸血期間，密切巡視觀察患者有無輸血反應(yīng)。 完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床

38、號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將交叉配血檢驗(yàn)報(bào)告單附在病歷中，填寫輸血不良反應(yīng)反饋單、與輸血袋一起送回輸血科(血庫)。輸血查對(duì)查對(duì)制度第七十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

39、手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)查對(duì)查對(duì)制度第七十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、根據(jù)醫(yī)囑書寫或打印檢驗(yàn)/病理標(biāo)簽，并將標(biāo)簽貼在指定試管/容器上。2、抽血前核對(duì)患者身份，抽血/病理標(biāo)本放入容器前確認(rèn)患者身份，需有抽血/病理標(biāo)本記錄。3、檢驗(yàn)科/病理科接收標(biāo)本時(shí)，需有簽收記錄。檢驗(yàn)/病理標(biāo)本查對(duì)制度第七十四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、轉(zhuǎn)運(yùn)前由護(hù)士

40、評(píng)估患者使用何種轉(zhuǎn)運(yùn)工具，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)期間的連貫治療（吸氧、藥物等）。2、護(hù)士到床邊核對(duì)患者身份和檢查/治療項(xiàng)目，把患者交給工人或根據(jù)醫(yī)囑由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員一起護(hù)送患者。3、檢查/治療前，核對(duì)患者身份和檢查/治療項(xiàng)目，檢查或操作者主動(dòng)與患者交流，確保正確的檢查/治療給予正確的患者。診斷性檢查、治療查對(duì)制度第七十五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月10死亡病歷討論制度第七十六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月目的 總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時(shí)限 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)隨時(shí)組織討論； 尸

41、檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后，不超過2周進(jìn)行討論 參加人員 疑難或有糾紛死亡病例：由科主任主持，科室所有醫(yī)護(hù)和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。要點(diǎn)死亡病歷討論制度第七十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月討論程序 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等； 經(jīng)管主治醫(yī)師補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析； 其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見； 主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)。討論記錄 討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于科室死亡病例討論登記本中，并將討論結(jié)論以“死亡病例討論記錄”的形式記錄于病歷中，科主任及時(shí)審閱簽字并及時(shí)歸檔。 要點(diǎn)死亡病歷討論制度第七

42、十八張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1死亡原因。2診斷是否正確3治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)4從中吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)5今后的努力方向死亡病歷討論制度死亡病例討論必須明確的問題第七十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月11病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。2 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3 本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理?？倓t病歷書寫基本規(guī)范

43、與管理制度第八十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料?？倓t病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)

44、碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼或者電子頁碼。2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。病歷的建立病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3 住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（

45、病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病情談話記錄、輸血治療知情同意書、告知書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、中藥方、病重（病危）患者護(hù)理記錄。病歷的

46、建立病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。3 門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。病歷的保管病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十五張，PPT共一百六

47、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，不得隨意拆開歸檔病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷的保管病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)

48、構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。2 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)印或者查閱服務(wù)： 患者本人或者其委托代理人； 死亡患者法定繼承人或者其代理人。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管

49、理制度第八十八張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明； 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書； 申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料； 申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患

50、者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第八十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6 公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)

51、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷: 該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明； 經(jīng)辦人本人有效身份證明； 經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼

52、承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月7 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)印病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)印的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印；復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料，可以

53、按照規(guī)定收取工本費(fèi)。病歷的借閱與復(fù)制病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)印件。2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)印件的保管。病歷的封存與啟封病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記

54、錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。4 開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。病歷的封存與啟封病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。2 門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病歷的保存病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2

55、022年6月3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。病歷的保存病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第九十六張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月12值班與交接班制度第九十七張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 科主任、護(hù)士長分別負(fù)責(zé)或委托科秘書負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生和護(hù)士的排班工作，力求排班合理配置。2. 獨(dú)立值班醫(yī)護(hù)人員必須具備執(zhí)業(yè)資格并科主任或護(hù)士長考核確認(rèn)具有獨(dú)立勝任本職崗位工作能力。3. 節(jié)假日排班,要求各科必須至少有一

56、位副高職、醫(yī)療組長及護(hù)師以上人員帶班。病區(qū)主任外出離開本縣24小時(shí)以上必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案；病區(qū)護(hù)士長外出離開本縣24小時(shí)以上必須報(bào)護(hù)理部備案。醫(yī)療排班值班與交接班制度第九十八張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4 夜間排班：外科實(shí)行一線班、二線班、三線班（外科總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任，三線班由副主任醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；內(nèi)科實(shí)行一線班、二線班、三線班（內(nèi)科總值班）負(fù)責(zé)制，一線班值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任；護(hù)理值班外科實(shí)行一線班、二線班（病區(qū)護(hù)士長）、三線班（護(hù)理總值班）負(fù)責(zé)制

57、，一線班值班護(hù)士由專科護(hù)士以上資格人員擔(dān)任，二、三線班由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任。醫(yī)療排班值班與交接班制度第九十九張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 一線班值班人員實(shí)行24小時(shí)值班制。二線班值班人員實(shí)行在院備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到，三線班值班人員必須保持通訊暢通，隨叫隨到。2. 值班人員在值班期間要定期查房，特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時(shí)記錄在醫(yī)療文書上。3. 一線班值班人員遇到疑難患者需要請(qǐng)示二線班時(shí)，應(yīng)立即電話請(qǐng)示二線班值班人員處理，必要時(shí)，通知三線班值班人員親自到醫(yī)院解決醫(yī)療問題。醫(yī)療值班值班與交接班制度第一百張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于

58、2022年6月4. 因手術(shù)，急會(huì)診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向，以便及時(shí)聯(lián)系。5. 夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護(hù)士除處置外，必須在護(hù)士站值班。6. 接班人員未及時(shí)到崗，值班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任或護(hù)士長或總值班，等待接班人員到位交班后方可離開科室。醫(yī)療值班值班與交接班制度第一百零一張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月交班隊(duì)列第一百零二張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月危重病人床頭交接班第一百零三張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 交班對(duì)象：臨床科室交接對(duì)象為新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化

59、的患者，均應(yīng)進(jìn)行書面交班，危重患者必須進(jìn)行床頭交班，以及重要醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。醫(yī)技科室交班對(duì)象為疑難病例和醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。2. 交班內(nèi)容：重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護(hù)理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第一百零四張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3.交班時(shí)間：交班時(shí)間每天兩次，分別為早交班和晚交班。早交班是由夜班值班人員與白班值班人員進(jìn)行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進(jìn)行交接。護(hù)理交接班按班次（三班制）進(jìn)行。 每班接班者須提前

60、1015分鐘進(jìn)入科室，閱讀醫(yī)生或護(hù)士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護(hù)理記錄單和清點(diǎn)物品。醫(yī)療交接班值班與交接班制度第一百零五張，PPT共一百六十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 交班要求早交班要求：對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交班記錄和護(hù)理記錄單；實(shí)行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報(bào)告；對(duì)危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。晚交班要求；對(duì)新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值主班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄，護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交接班記錄、護(hù)理記錄單和物