口腔科臨床診療指南

1、 29/32 深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院臨床診療指南（口腔科）（2017年10月修訂）目 錄 HYPERLINK l _Toc13756 第一章 口腔頜面部損傷1 HYPERLINK l _Toc4611 第一節(jié) 挫裂傷1 HYPERLINK l _Toc16216 第二節(jié) 切割傷1 HYPERLINK l _Toc811 第三節(jié) 口腔頜面部硬組織損傷2 HYPERLINK l _Toc29992 第二章 唾液腺疾病5 HYPERLINK l _Toc17409 第一節(jié) 唾液腺炎5 HYPERLINK l _Toc4472 第二節(jié) 慢性阻塞性腮腺炎9 HYPERLINK l _Toc16829 第三

2、節(jié)、涎石病9 HYPERLINK l _Toc21217 第四節(jié)、唾液腺特異性感染11 HYPERLINK l _Toc13776 第三章、顳下頜關(guān)節(jié)疾病12 HYPERLINK l _Toc5470 一 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病12 HYPERLINK l _Toc15185 第一節(jié) 翼外肌功能亢進(jìn)12 HYPERLINK l _Toc8850 第二節(jié)、翼外肌痙攣13 HYPERLINK l _Toc11442 第三節(jié)、咀嚼肌群痙攣14 HYPERLINK l _Toc11540 第四節(jié)、肌筋膜痛15 HYPERLINK l _Toc29788 第五節(jié)、滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎16 HYPERLINK l

3、_Toc5937 第六節(jié)、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位17 HYPERLINK l _Toc3802 第七節(jié)、不可復(fù)性關(guān)節(jié)前移位18 HYPERLINK l _Toc26833 第八節(jié)、關(guān)節(jié)囊擴張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛18 HYPERLINK l _Toc13251 第九節(jié)、關(guān)節(jié)盤穿孔，破裂19 HYPERLINK l _Toc13658 第十節(jié)、骨關(guān)節(jié)病20 HYPERLINK l _Toc639 第四章 口腔頜面部先天性畸形21 HYPERLINK l _Toc31171 第一節(jié)、 唇裂21 HYPERLINK l _Toc14995 第二節(jié)、 腭裂22第一章 口腔頜面部損傷第一節(jié)挫裂傷【診斷】裂口較深，

4、創(chuàng)緣不整齊，常呈鋸齒狀。裂口周圍的皮膚有挫傷。常伴有肌肉，骨骼，血管，神經(jīng)等損傷。【治療原則】清創(chuàng)，徹底止血，修復(fù)創(chuàng)緣，嚴(yán)密縫合。伴有骨折者，應(yīng)先復(fù)位，固定，再縫合創(chuàng)口。全身給予抗生素，TAT1500u肌注。第二節(jié)切割傷【診斷】創(chuàng)緣整齊，深淺不一，。創(chuàng)口較清潔。如傷及面神經(jīng)則致面癱，上級大血管致大出血。傷及唾液腺導(dǎo)管或腺體可致涎瘺?！局委熢瓌t】清創(chuàng)縫合。面神經(jīng)及唾液腺導(dǎo)管被切斷作端端吻合，唾液腺損傷應(yīng)結(jié)扎，防止涎瘺?；钴S出血，結(jié)扎。全身給予抗生素，TAT1500u肌注。第三節(jié)口腔頜面部硬組織損傷（一）牙及牙槽突損傷牙挫傷【診斷】有牙的創(chuàng)傷史。牙松動、，叩痛，咬合痛。常伴有牙齦撕裂及出血。【治療

5、原則】輕度牙挫傷可不作特殊治療，暫不用患牙咀嚼食物。牙損傷重，松動者，對患牙簡單結(jié)扎固定，調(diào)合。牙脫位【診斷】牙在牙槽骨中的位置明顯改變或脫位。牙松動，伸長，疼痛，妨礙咬合。嵌入者牙冠變短。完全脫位者，牙已脫離了牙槽窩或僅有軟組織粘連，或完全脫離。局部牙齦可有撕裂紅腫，出血或伴發(fā)牙槽骨骨折?！局委熢瓌t】部分脫位者，均應(yīng)先將牙充分復(fù)位，固定23周。完全脫位者，如牙離體時間不長，可行牙再植術(shù)。調(diào)合。牙槽骨骨折【診斷】常有牙齦撕裂出血和腫脹。搖動損傷區(qū)某一牙齒時，鄰近數(shù)牙及部分骨板和牙齦隨之移動。骨折片移位，可有咬合錯亂。常伴有牙折或牙脫位。X線片可明確骨折線?！局委熢瓌t】復(fù)位固定，時間34周。牙齦

6、撕裂者，給予縫合。（二）上頜骨骨折【診斷】典型的上頜骨骨折Lefort 型：又稱上頜骨低位骨折，骨折線從梨狀孔下方，牙槽突上方及上頜骨結(jié)節(jié)上方向雙側(cè)水平延伸至上頜翼突縫。Lefort 型：又稱上頜骨中位骨折，骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁，框內(nèi)側(cè)壁，眶底，顴上額縫至翼突，有時可伴發(fā)腦脊液鼻漏。Lefort 型：又稱上頜骨高位骨折，骨折線橫過鼻骨，經(jīng)眶尖，顴額縫向后達(dá)翼突，形成顱面分離，常伴發(fā)顱腦損傷或顱底骨折。出現(xiàn)腦脊液耳漏，鼻漏。有時因暴力的方向不同，臨床上可出現(xiàn)不規(guī)則形骨折。骨折塊移位及合關(guān)系紊亂，骨折塊常向后下移動，；致前牙開合而中1/3變長。常出現(xiàn)眼鏡狀眶下淤斑，瞼球結(jié)膜下出血或復(fù)視。常

7、伴發(fā)顱腦損傷，出現(xiàn)頭痛，頭暈，嘔吐，昏迷等癥狀，常出現(xiàn)腦脊液耳鼻漏。X線片，CT片可明確診斷?！局委熢瓌t】伴有顱腦損傷者先處理顱腦損傷。應(yīng)及早復(fù)位與固定。合并軟組織損傷者，先縫合口內(nèi)創(chuàng)口，再行骨折復(fù)位固定，再縫合外部創(chuàng)口。骨折線上的牙應(yīng)盡量保存，如牙松動，折斷，齲壞，牙根裸露過多或有炎癥者，則拔除。兒童頜骨骨折，如恒牙胚已暴露并有感染者，也應(yīng)拔除。全身給予抗生素，骨折早期可內(nèi)服，外敷中草藥。上頜骨骨折多數(shù)可行頜間彈力牽引復(fù)位固定34周。切開復(fù)位骨間堅固內(nèi)固定。（三）下頜骨骨折【診斷】外傷史。骨折段移位，合關(guān)系紊亂。骨折段運動異常。張口受限，疼痛，下唇麻木。牙齦撕裂及出血。髁突骨折，可見后牙早接

8、觸，前牙開合，耳前區(qū)壓痛，腫脹，開口受限，有時辦法外耳道損傷或顱中凹骨折。X線片，CT片可明確診斷?！局委熢瓌t】復(fù)位，固定及全身抗感染。兒童骨折多用保守治療，多采用顱頜繃帶及塑膠夾板固定，嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷或骨折移位明顯者可采用手術(shù)復(fù)位，盡量避免損傷恒牙胚。髁突骨折大多數(shù)可采用保守治療，髁突骨折移位不明顯者，髁突高位骨折，可采用頜間彈性牽引，髁突骨折移位明顯者，可采用切開復(fù)位，堅固內(nèi)固定，髁突呈粉碎性骨折者，可手術(shù)摘除髁突。第二章 唾液腺疾病第一節(jié) 唾液腺炎根據(jù)感染性質(zhì)，唾液腺炎癥分為化膿性，病毒性和特異性感染三類。腮腺最常見，下頜下腺次之，而舌下腺和小唾液腺則少見。（一）流行性腮腺炎【診斷】兒童

9、多見，多有接觸史，潛伏期23周。雙側(cè)常同時或先后發(fā)病。以耳垂為中心腮腺彌漫性腫大，局部皮膚緊張發(fā)亮輕度壓痛。腮腺導(dǎo)管口通常無明顯紅腫，唾液分泌清亮。常伴發(fā)熱，頭痛，全身不適等全身癥狀。白細(xì)胞總數(shù)正常或稍高，但分類淋巴細(xì)胞增加，多數(shù)患者血清淀粉酶升高。少數(shù)并發(fā)睪丸炎，腦膜腦炎，聽神經(jīng)損傷，心肌炎胰腺炎，乳腺炎，腎炎。一般感染一次終身免疫，但臨床亦可見復(fù)發(fā)者。【鑒別診斷】急性化膿性腮腺炎 多為單側(cè)腺體受累，全身癥狀明顯，腮腺導(dǎo)管口紅腫，可有溢膿。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加， 可出現(xiàn)核左移和中毒顆粒。過敏性腮腺炎 常有其他過敏史，腮腺腫大突然，消腫迅速，腫大腺體觸之松軟，無痛。血象檢查嗜酸性粒細(xì)

10、胞增多。急性腮腺淋巴結(jié)炎 腫脹局限于腮腺某一部位，通常不引起彌漫性腫大。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加，可出現(xiàn)核左移，?？稍卩徑课徊槌龈腥驹?。兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎 腮腺反復(fù)腫脹，擠壓腺體導(dǎo)管口有溢膿或膠凍狀液體溢出。禁作腮腺造影檢查，以防感染擴散?！局委熢瓌t】休息，多飲水，進(jìn)易消化軟食，注意口腔衛(wèi)生。對癥及抗病毒治療。適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。發(fā)生并發(fā)癥者，會同相關(guān)科室共同診治。發(fā)病后應(yīng)隔離3周以上。以防傳染流行。（二）急性化膿性唾液腺炎【診斷】急性化膿性腮腺炎多見于慢性腮腺炎急性發(fā)作，也可見于全身情況衰弱或腹部大手術(shù)后；急性化膿性下頜下腺炎則主要是在下頜下腺導(dǎo)管結(jié)石或慢性下頜下腺炎的基礎(chǔ)

11、上急性發(fā)作。多為單側(cè)腺體受累。受累腺體腫大，疼痛，壓痛，導(dǎo)管口紅腫，可有溢膿。急性化膿性腮腺炎因腫脹壓迫，可出現(xiàn)暫時性面癱。膿液穿破腮腺包膜后，可擴散成蜂窩織炎。急性化膿性下頜下腺炎可伴口底水腫，吞咽困難及舌運動受限?？捎腥碇卸景Y狀，高熱，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加，核左移和出現(xiàn)中毒顆粒?！捐b別診斷】急性化膿性腮腺炎應(yīng)與流行性腮腺炎，咬肌間隙感染和腮腺淋巴結(jié)炎相鑒別。流行性腮腺炎：兒童多見，多有傳染接觸史，多累及雙側(cè)腺體。腮腺導(dǎo)管口通常無明顯紅腫，無膿性分泌物。白細(xì)胞總數(shù)正常或稍高，但分類淋巴細(xì)胞增加，多數(shù)患者血清淀粉酶升高。咬肌間隙感染：多來源與牙源性感染，常有牙痛史。腫脹以下頜角前上

12、為中心，張口受限明顯。腮腺導(dǎo)管口無紅腫，無膿性分泌物。腮腺淋巴結(jié)炎：腫脹局限于腮腺某一部位，通常不引起彌漫性腫大。腮腺導(dǎo)管口通常無明顯紅腫，無膿性分泌物，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加，可出現(xiàn)核左移。常在鄰近部位查出感染灶。急性化膿性下頜下腺炎應(yīng)與下頜下間隙感染和下頜下淋巴結(jié)炎相鑒別。下頜下間隙感染：多有牙痛史，口腔內(nèi)多可找到牙源性病灶，如智齒冠周炎，牙槽膿腫等，下頜下腺導(dǎo)管口通常無明顯紅腫，無膿性分泌物。無進(jìn)食腫大及涎腺絞痛癥狀。下頜下淋巴結(jié)炎：常發(fā)生于上呼吸道感染后。口底通常正常，下頜下腺導(dǎo)管口無紅腫及膿性分泌物。無進(jìn)食腫大及涎腺絞痛癥狀，急性炎癥期不宜行涎腺造影。【治療原則】抗炎及支持療

13、法。保持口腔清潔，應(yīng)用口腔含漱劑。炎癥早期可局部理療，外敷如意金黃散；如導(dǎo)管通暢，予毛果蕓香堿糖漿，或飲用酸性飲料，口含維生素c片，加強引流。膿腫一旦形成，應(yīng)及時切開引流。腮腺膿腫切開指征：局部出現(xiàn)可凹性水腫。局部跳痛并有局限性壓痛點，穿刺出膿。導(dǎo)管口溢膿，全身中毒癥狀明顯。腮腺膿腫切開引流時應(yīng)注意向不同方向分離，分開各個腺小葉的膿腔，并注意保護(hù)面神經(jīng)。急性下頜下腺炎炎癥控制后，應(yīng)進(jìn)一步檢查有無結(jié)石存在，以確定是否需要后續(xù)治療。（三）慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎【診斷】兒童和成人均可發(fā)生，男性多見，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎最常見于5歲左右，成人復(fù)發(fā)性腮腺炎為兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎延期愈合而來，故有幼年

14、發(fā)病史。腮腺反復(fù)腫脹伴不適，擠壓腺體導(dǎo)管口有膿液或膠凍狀液體滲出。年齡越小，復(fù)發(fā)間隔時間越短，多于青春期后自愈，少數(shù)延至成人期后痊愈。腮腺造影示末梢導(dǎo)管呈散在點，球狀擴張，排空遲緩，主導(dǎo)管及腺內(nèi)導(dǎo)管（葉間，小葉間導(dǎo)管）無明顯異常。【鑒別診斷】兒童復(fù)發(fā)性腮腺炎應(yīng)與流行性腮腺炎相鑒別 后者腫脹更明顯，但通常不會反復(fù)發(fā)作，一般感染一次終身免疫，腮腺導(dǎo)管口分泌正常。成人復(fù)發(fā)性腮腺炎應(yīng)與舍格倫綜合征感染型相鑒別 后者多見于中年女性，無幼年發(fā)病史，常有口干，眼干及結(jié)締組織病。造影可見主導(dǎo)管呈羽毛，花邊，或蔥皮狀改變。成人復(fù)發(fā)性腮腺炎還應(yīng)與慢性阻塞性腮腺炎相鑒別 后者無幼年發(fā)病史，腮腺造影兩者表現(xiàn)明顯不同，

15、后者以導(dǎo)管系統(tǒng)（包括主導(dǎo)管，葉間，小葉間導(dǎo)管）擴張不整為特征，而前者只是末梢導(dǎo)管呈散在點，球狀擴張，除非有逆行性感染而使主導(dǎo)管稍有擴張不整外，腺內(nèi)導(dǎo)管均無改變?！局委熢瓌t】本病具有自愈性，故以增強抵抗力，防止繼發(fā)感染，減少發(fā)作為原則。有急性炎癥表現(xiàn)時可應(yīng)用抗生素。腮腺造影對本病有一定療效。第二節(jié)慢性阻塞性腮腺炎【診斷】多數(shù)患者有局部因素，如導(dǎo)管口周圍瘢痕，導(dǎo)管結(jié)石或異物阻塞。多發(fā)生于中年，多單側(cè)受累。腮腺反復(fù)腫脹，多與進(jìn)食有關(guān)。擠壓腮腺，導(dǎo)管口留出渾濁的“雪花樣”或黏稠的蛋清樣唾液。久病者頰部可觸及索條狀腮腺導(dǎo)管。腮腺造影示主導(dǎo)管，葉間，小葉間導(dǎo)管部分狹窄，部分?jǐn)U張，呈臘腸樣改變?！捐b別診斷】

16、成人慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎 參見慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎之鑒別診斷。舍格倫綜合征感染型 多見于中年女性，常有口干，眼干及結(jié)締組織病，造影可見主導(dǎo)管呈羽毛，花邊或蔥皮狀改變，末梢導(dǎo)管呈點，球狀擴張?！局委熢瓌t】去除病因 除涎石，擴導(dǎo)管。保守治療 導(dǎo)管內(nèi)注藥（如碘化油，抗生素），腺體按摩，溫?zé)猁}水含漱等。保守治療無效時手術(shù)治療 腮腺導(dǎo)管結(jié)扎或保留面神經(jīng)腮腺切除。第三節(jié)、涎石病【診斷】導(dǎo)管阻塞致排唾障礙，進(jìn)食時腺體腫大伴疼痛，餐后不久腺體多可自行恢復(fù)。導(dǎo)管口黏膜紅腫，擠壓腺體有少許膿性分泌物滲出。雙合診常可觸及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石。可引起腺體繼發(fā)感染，可擴散致下頜下或舌下間隙感染。長期反復(fù)發(fā)作，腺體纖維化，呈硬結(jié)性腫塊。x

17、線片可見陽性結(jié)石，下頜下腺導(dǎo)管前部結(jié)石可拍下頜橫斷合片，下頜下腺內(nèi)及導(dǎo)管后部結(jié)石可拍下頜下腺側(cè)位片?！捐b別診斷】舌下腺腫瘤 多無導(dǎo)管阻塞癥狀，極少數(shù)可因腫瘤壓迫出現(xiàn)不完全阻塞癥狀。X線片無陽性結(jié)石。下頜下腺腫瘤 表現(xiàn)為持續(xù)性增大，無進(jìn)食腫脹和炎癥表現(xiàn)。惡性腫瘤可累及舌神經(jīng)，舌下神經(jīng)而引起相應(yīng)功能障礙。慢性硬化性頜下腺炎 有進(jìn)食腫脹病史，腫塊較硬，但不大，無持續(xù)性增大的表現(xiàn)。下頜下淋巴結(jié)炎 可反復(fù)腫大，但與進(jìn)食無關(guān)，下頜下腺導(dǎo)管口及分泌正常。腫塊不大， 位置表淺，常有觸痛。下頜下間隙感染 多有牙痛史，口腔內(nèi)多可找到牙源性病灶，如智齒冠周炎，牙槽膿腫等，下頜下腺導(dǎo)管口通常無明顯紅腫， 無膿性分泌物

18、，無進(jìn)食腫大及涎腺絞痛癥狀?！局委熢瓌t】小的涎石采用保守治療 含VitC或進(jìn)酸食，促進(jìn)唾液分泌。下頜下腺導(dǎo)管前段較大結(jié)石，腺體尚未纖維化者，可行涎石摘除術(shù)；腺體內(nèi)或下頜下腺導(dǎo)管后段結(jié)石， 腺體反復(fù)感染，或已失去功能者，可行腺體切除術(shù)。腮腺導(dǎo)管結(jié)石可行涎石摘除術(shù)，腺體內(nèi)結(jié)石可根據(jù)部位行保留面神經(jīng)的腮腺淺葉或腮腺全切除術(shù)。第四節(jié)、唾液腺特異性感染唾液腺結(jié)核【診斷】自覺癥狀多不明顯。涎腺淋巴結(jié)結(jié)核呈局限性腫塊，界清，活動，較硬，無壓痛，可有消長史。涎腺腺實質(zhì)結(jié)核病程較短，腺體彌漫性腫大，擠壓腺體導(dǎo)管內(nèi)可有干酪樣膿性分泌物流出。后期可形成冷膿腫，穿破皮膚后形成難愈的瘺管，瘺管內(nèi)膿液培養(yǎng)或作耐酸染色可能

19、找到結(jié)核桿菌。x線平片上，下頜下腺結(jié)核可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化點。涎腺造影片上，淋巴結(jié)結(jié)核與良性腫瘤表現(xiàn)相似，可見導(dǎo)管被壓移位和腺泡有充盈缺損的占位性改變，涎腺實質(zhì)結(jié)核則可見造影劑外溢呈團塊狀或碘油池表現(xiàn)?？赏瑫r伴有頸淋巴結(jié)核，肺結(jié)核或其他系統(tǒng)結(jié)核。細(xì)針吸活檢有助于診斷?！捐b別診斷】涎腺良性或惡性腫瘤 涎腺良性腫瘤表現(xiàn)為生長緩慢的無痛性腫塊，界清，活動。造影片顯示腺體內(nèi)有占位性病變，但無導(dǎo)管中斷，也不形成碘油池。涎腺惡性腫瘤表現(xiàn)為生長較快的腫塊，可侵及皮膚及周圍組織，若累及神經(jīng)則有功能障礙。造影片可見導(dǎo)管移位，中斷，造影劑外溢，形成碘油池。涎腺結(jié)石 腺體反復(fù)腫大，與進(jìn)食有關(guān)，x線平片可顯示陽性結(jié)石，呈

20、圓形，卵圓形或梭形。【治療原則】如診斷明確，可作單純腫塊切除，并行抗結(jié)核治療。如形成冷膿腫，可在穿刺抽膿后向膿腔灌注抗結(jié)核藥。當(dāng)涎腺淋巴結(jié)核不能與腫瘤鑒別時，以手術(shù)切除為主，涎腺實質(zhì)結(jié)核可于導(dǎo)管內(nèi)用抗結(jié)核藥沖洗，無效時可手術(shù)切除腺體。第三章、顳下頜關(guān)節(jié)疾病顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部具有轉(zhuǎn)動和滑動功能的左右聯(lián)合關(guān)節(jié)，主要功能是參與咀嚼，語言，吞咽和表情等。顳下頜關(guān)節(jié)疾病臨床上很常見，包括顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，感染性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫瘤，關(guān)節(jié)強直，關(guān)節(jié)脫位等。一 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是顳下頜關(guān)節(jié)疾病中最常見的，是一組疾病的總稱。病因不清，與關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷，精神心理因素，合

21、因素，免疫因素，代謝因素，解剖因素，口腔不良習(xí)慣因素等有關(guān)。本病主要癥狀包括顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)和（或）關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛，關(guān)節(jié)運動障礙，關(guān)節(jié)內(nèi)彈響或雜音，并可伴有不同程度的頭痛。一般分為咀嚼肌紊亂類，結(jié)構(gòu)紊亂類及炎性疾病類，骨關(guān)節(jié)病類。第一節(jié)翼外肌功能亢進(jìn)【診斷】開口度過大，最大開口位時常呈關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)。彈響發(fā)生于一側(cè)關(guān)節(jié)時，開口型在開口末期偏向健側(cè)；兩側(cè)關(guān)節(jié)均有彈響時，開口型不發(fā)生偏斜或偏向翼外肌收縮力較弱的一側(cè)。彈響一般發(fā)生在開口末期，有時發(fā)生在開口末和閉口初期，但側(cè)方運動和前伸運動時不出現(xiàn)。彈響為中等頻率，單聲。一般無關(guān)節(jié)區(qū)與相關(guān)肌肉的自發(fā)痛及捫壓痛。x線片及關(guān)節(jié)造影無特異性表現(xiàn)。【鑒別診斷】

22、應(yīng)與關(guān)節(jié)囊擴張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛相鑒別，二者均可存在最大張口時關(guān)節(jié)半脫位及彈響癥狀，但后者在關(guān)節(jié)造影可見關(guān)節(jié)囊擴張及關(guān)節(jié)盤附著松脫，并且翼外肌封閉實驗無效。【治療原則】主要為調(diào)整翼外肌功能，可用0.51的普魯卡因5ml行翼外肌封閉，每日一次，57次為一療程。根據(jù)開口度及彈響消失的情況來調(diào)整藥物用量，配合肌訓(xùn)練效果更為可靠。第二節(jié)、翼外肌痙攣【診斷】開口中度受限，被動開口度大于自然開口度，開口時下頜偏向患側(cè)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)急性合關(guān)系紊亂。一般無關(guān)節(jié)彈響，但患側(cè)髁突動度明顯減弱。一般無自發(fā)痛，但在開口及咀嚼時關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍區(qū)出現(xiàn)鈍痛，位置深在，不能觸及；翼外肌激惹實驗檢查陽性，即患者下頜在受阻狀態(tài)

23、下繼續(xù)前伸時，出現(xiàn)耳前區(qū)深部疼痛。x線片及關(guān)節(jié)造影無特異性表現(xiàn)?！捐b別診斷】不可復(fù)性關(guān)節(jié)前移位 主要癥狀同為開口受限，開口時下頜偏向患側(cè)，功能運動時疼痛；但其一般有明顯的關(guān)節(jié)彈響病史，被動開口度并無增大，影像學(xué)檢查可見明顯關(guān)節(jié)盤前移位征象。癔病性牙關(guān)緊閉 主要癥狀為突然出現(xiàn)的開口困難或牙關(guān)緊閉，但一般發(fā)病前有精神因素，既往可有癔病史，無開口偏斜，如伴全身其他痙攣或抽搐時，易鑒別。破傷風(fēng)牙關(guān)緊閉 其初期癥狀可為開口困難或牙關(guān)緊閉，一般有外傷史，面部同時出現(xiàn)特征性的“苦笑”面容或伴有面肌抽搐，無開口偏斜，癥狀呈持續(xù)性進(jìn)展?！局委熢瓌t】主要為解除肌肉痙攣?？诜?zhèn)痛肌松弛藥物。局部理療，如紅外線照射加

24、鈣離子導(dǎo)入或其他溫?zé)岑煼?。中藥局部熱敷?普魯卡因23ml行翼外肌封閉，每日一次或隔日一次。局部冷療，可用氯乙烷噴霧或?qū)⒈鶋K直接置于疼痛部位行冷敷，以緩解肌肉痙攣。第三節(jié)、咀嚼肌群痙攣【診斷】嚴(yán)重的開口受限，僅為0.51.5cm，受開口度影響，開口型及疼痛癥狀均不明顯?？捎|及肌痙攣處發(fā)硬并有壓痛，可能有扳機點，可伴有頭痛。x線片及關(guān)節(jié)造影無特異性表現(xiàn)。【鑒別診斷】腫瘤癔癥破傷風(fēng)【治療原則】同翼外肌痙攣的治療。第四節(jié)、肌筋膜痛【診斷】偶有開口輕度受限，是由于懼怕疼痛所致，用力開口可達(dá)正常范圍。無關(guān)節(jié)彈響癥狀。顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉及筋膜的持久性鈍痛，開口及咀嚼時疼痛明顯，有明確的壓痛點，可稱為扳機點

25、，常見扳機點位于咬肌或翼外肌。無特異x光片表現(xiàn)。【鑒別診斷】三叉神經(jīng)痛：疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，間歇期無癥狀；扳機點的意義不同，此處是指三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作，無咀嚼痛及開口痛?！局委熢瓌t】口服鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑，地西泮，腸溶阿司匹林等。理療封閉 2普魯卡因在扳機點局部封閉，每日一次，每次12ml，五天為一療程。配合病因治療可增強療效。第五節(jié)、滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎【診斷】開口中度受限，開口型偏向患側(cè)。無彈響，如炎癥引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出而有積液時，可致髁突前下移位，患側(cè)后牙失去正常接觸。關(guān)節(jié)區(qū)一般無自發(fā)疼痛，但有開口痛。咀嚼痛，及明

26、顯的壓痛，疼痛部位在關(guān)節(jié)外側(cè)或髁突后方，急性炎癥時此部位可出現(xiàn)紅腫，關(guān)節(jié)積液時患者不敢咬合或咬合時后牙不敢接觸。當(dāng)有關(guān)節(jié)積液或積血時，x光片可見患側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，髁突呈下移位狀態(tài)。關(guān)節(jié)鏡可見雙板區(qū)滑膜充血，有滲出?！捐b別診斷】顳下頜關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)炎 如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強直性脊椎炎，牛皮癬性關(guān)節(jié)炎等，此類疾患累及到顳下頜關(guān)節(jié)時可能出現(xiàn)類似表現(xiàn)，但一般存在全身病史，免疫學(xué)檢查有特殊表現(xiàn)。顳下窩腫瘤 顳下窩區(qū)的腫瘤，由于侵犯了部分咀嚼肌，故可導(dǎo)致開口受限，關(guān)節(jié)區(qū)及鄰近區(qū)域的疼痛等癥狀，但同時還可能存在神經(jīng)受侵犯的表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可有助于鑒別?！局委熢瓌t】理療，局部冷敷和（或）輔以中藥熱敷。藥物治療 可口

27、服抗炎，鎮(zhèn)痛藥，如消炎痛，扶他林，每日三次，每次25mg，也可口服芬必得， 每日兩次，每次300mg。局部封閉，如經(jīng)上述治療無效，可用潑尼松龍0.50.8ml加入2普魯卡因0.51ml，注射于關(guān)節(jié)后區(qū)或作關(guān)節(jié)上腔封閉，一般封閉一次即可，不宜過多重復(fù)使用。軟食并限制下頜運動在無痛范圍內(nèi)23周，以利關(guān)節(jié)炎性滑膜組織的恢復(fù)。合板治療。第六節(jié)、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位【診斷】開口度無明顯改變，開口型在彈響發(fā)生前偏向患側(cè)，發(fā)生后則回到正中。彈響多發(fā)生于開口初期，部分患者會出現(xiàn)往返彈響，即開口初和閉口末期都存在彈響。隨著關(guān)節(jié)盤移位程度的加重，彈響也可見于開口中期與末期，一般閉口過程中的彈響強度小于開口時的。一般

28、無疼痛，但當(dāng)伴發(fā)翼外肌痙攣與滑膜炎時，則可兼有翼外肌痙攣和滑膜炎的相應(yīng)臨床表現(xiàn)和體征。x光片可見關(guān)節(jié)前間隙增寬，后間隙變窄，關(guān)節(jié)造影片可見關(guān)節(jié)盤前移位，開口時恢復(fù)正常盤-突關(guān)系?！捐b別診斷】翼外肌亢進(jìn)：開口度過大，呈關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)，彈響出現(xiàn)在開口末，或同時出現(xiàn)在開口末和閉口初，開口型在開口末偏向患側(cè)。【治療原則】調(diào)合和復(fù)位合板治療，適用于彈響發(fā)生于開口初期和閉口末期的病例，下頜前伸2mm以內(nèi)彈響可消失者療效較好。對于開閉口中期彈響者，療效較差。關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)，對關(guān)節(jié)盤明顯前移位而無法進(jìn)行合墊治療者，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)盤復(fù)位，必要時行開放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)。合并翼外肌痙攣與滑膜炎者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療，

29、以緩解疼痛癥狀。第七節(jié)、不可復(fù)性關(guān)節(jié)前移位【診斷】開口受限時，開口時下頜偏向患側(cè)，作被動開口檢查時，開口度不能增大?；颊咭话阍械湫偷年P(guān)節(jié)彈響史，繼而有間斷性關(guān)節(jié)絞索史，發(fā)作時彈響消失。開口和咀嚼運動時關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。x線片可見關(guān)節(jié)前間隙增寬，關(guān)節(jié)造影片可證實不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的存在?！捐b別診斷】翼外肌痙攣：見前述?！局委熢瓌t】發(fā)生不可復(fù)關(guān)節(jié)盤前移位時間較短時，可在局麻下試手法復(fù)位。樞軸合墊配合理療，擴大關(guān)節(jié)間隙使關(guān)節(jié)盤復(fù)位。關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)，用生理鹽水進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖洗，使不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位變?yōu)榭蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤前移位，沖洗完成后，可根據(jù)患者情況，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射潑尼松龍或透明質(zhì)酸鈉。上述資料無效或病程較長

30、，癥狀嚴(yán)重者，可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)松解，關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)或作開放性關(guān)節(jié)盤復(fù)位手術(shù)治療。第八節(jié)、關(guān)節(jié)囊擴張伴關(guān)節(jié)盤附著松弛【診斷】開口度過大， 最大開口時關(guān)節(jié)均呈半脫位狀態(tài)，偶有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位。常伴有慢性滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)的張口痛，咀嚼痛及壓痛。有的病人可伴有其他關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊的松弛。關(guān)節(jié)造影可證實關(guān)節(jié)囊擴張和關(guān)節(jié)盤附著松脫?！捐b別診斷】翼外肌亢進(jìn)：同前述?！局委熢瓌t】對癥輕者，可用50葡萄糖注射液作關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射，每次11.5ml，每周12次，可多次注射。還可注射硬化劑，同時配合肌訓(xùn)練，由于硬化劑組織反應(yīng)重，故注射前以2利多卡因先行關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射。如可能可關(guān)節(jié)鏡輔助下硬化劑注射。手術(shù)治療。第九節(jié)、

31、關(guān)節(jié)盤穿孔，破裂【診斷】開口型歪曲， 常伴有關(guān)節(jié)絞索與開口受限。開閉口，前伸及側(cè)方運動時，關(guān)節(jié)內(nèi)有多聲破碎音或摩擦音。關(guān)節(jié)區(qū)與關(guān)節(jié)周圍區(qū)疼痛。平片多數(shù)患者有髁突器質(zhì)性改變，少數(shù)患者骨質(zhì)無異常，關(guān)節(jié)造影片示關(guān)節(jié)上下腔交通。常伴有翼外肌痙攣和關(guān)節(jié)滑膜炎的癥狀。【治療原則】治療原則是減輕疼痛，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。以保守治療為主，如理療，中藥外敷，口服藥物，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射等，同時應(yīng)糾正夜磨牙，緊咬牙，偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣，修復(fù)缺失牙，必要時可使用合板治療。經(jīng)保守治療無效者，宜行關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)治療，行復(fù)位修復(fù)術(shù)，如不能修復(fù)則應(yīng)摘除關(guān)節(jié)盤。第十節(jié)、骨關(guān)節(jié)病【診斷】開口時下頜偏向患側(cè)， 開口度可輕度受

32、限，下頜運動過程中可有絞鎖。病變嚴(yán)重因髁突磨平變短，可致前牙開合。連續(xù)的摩擦音較常見，似捻發(fā)音或揉玻璃紙音。頜面部肌肉疼痛或僵硬，疼痛可發(fā)生于下頜運動過程中的任何階段。x線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)窩變得淺平寬大，髁突骨質(zhì)硬化，破壞，囊樣變及骨贅，變形等。關(guān)節(jié)造影可見關(guān)節(jié)盤移位，穿孔等。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病患者，常伴有髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，頸椎，腰椎和末端指，趾關(guān)節(jié)的退行性變?！局委熢瓌t】對癥治療 可服用抗炎止痛藥，如消炎痛，扶他林等，紅外線照射或中藥局部熱敷。關(guān)節(jié)腔藥物注射 于關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次注射潑尼松龍0.51ml，對減輕疼痛，恢復(fù)正常關(guān)節(jié)功能的近期，遠(yuǎn)期效果均較好，也可選用透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。控制或減少發(fā)病因素，糾正夜磨牙，緊咬牙，偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣，修復(fù)缺失牙，恢復(fù)垂直距離等。對少數(shù)癥狀嚴(yán)重，病程遷延者，可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)灌洗，松解術(shù)，或行開放外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)盤修補，髁突成形術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)。前牙開合者，在病變靜止后，可進(jìn)行正畸或正頜手術(shù)治療。第四章 口腔頜面部先天性畸形 口腔頜面部先天性畸形多為胚胎發(fā)育異常所致，以唇腭裂最為常見。唇腭裂是頜面部胚胎發(fā)育過程中，由于受到遺傳，營養(yǎng)，內(nèi)分泌，感染，理化損傷，藥物，煙酒等多種致病因素的影響而導(dǎo)致胚突的正常發(fā)育及融合受阻產(chǎn)生的畸形。第一節(jié)、 唇裂【診