不明原因的貧血

1、不明原因的貧血、胸腹腔積液、氣胸被確診為肺吸蟲病1例宜昌市中心人民醫(yī)院感染科譚宏祜第一頁，共二十一頁。 病例資料 患者，男，46歲，因長期乏力、心悸、腹脹近8個月，呼吸困難半月，于2022年10月6日入院?；颊?個月前出現(xiàn)乏力、心悸、腹脹等病癥，伴輕度咳嗽，咳嗽痰少而黏，食欲下降，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣喘等，曾在多家醫(yī)院就診，診斷為貧血，慢性支氣管炎, 第二頁，共二十一頁。病例資料 但貧血病因不明，給予補(bǔ)血，輸血及抗感染治療，病癥緩解后出院，出院后病情屢次反復(fù)。半月前，患者漸進(jìn)性呼吸困難，喘氣，遂來我院門診就診,經(jīng)胸片及CT檢查提示雙側(cè)氣胸，肺組織受壓約80%，慢

2、性支氣管炎，右側(cè)胸腔積液，遂緊急收入院治療。 第三頁，共二十一頁。病例資料 患者起病以來精神差，食欲下降，睡眠差，體重近半年來下降約8 kg，體力下降，大便黃軟，小便淡黃。患者既往無肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無高血壓、心臟病、糖尿病病史，無外傷手術(shù)史， 第四頁，共二十一頁。病例資料 入院時查體：意識清楚，精神差，貧血貌，消瘦，全身皮膚無黃染，未觸及皮下結(jié)節(jié)，右側(cè)第7肋以下觸診語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音消失，腹隆，無明顯壓痛，肝脾觸及不滿意，腹水征弱陽性，雙下肢輕度浮腫。入院后給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，胸腔閉式引流，抗感染等治療， 第五頁，共二十一頁。病例資料 并完善相關(guān)檢查，結(jié)果提示：血常規(guī)：白

3、細(xì)胞11.6109/L，血紅蛋白 47 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞0.28109/L；血沉50 mm/1h。痰涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞。骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：增生性骨髓象，除嗜酸性粒細(xì)胞增多外，其他未見異常。 第六頁，共二十一頁。病例資料 肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶輕度異常。肝膽脾超聲：肝質(zhì)不均，少量腹水。肝炎病毒標(biāo)志物均陰性。尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能、血糖、血電解質(zhì)以及心電圖等均未見異常。結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)陰性，腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原199均正常。 第七頁，共二十一頁。病例資料 抗可提取性核抗原ENA抗體的檢測均正常。甲狀腺功能均正常。血清免疫球蛋白提示：IgG 32.10g/L、IgM 3

4、.02g/L，IgG、IgM均升高，余正常。補(bǔ)體C3、C4均正常。血清鐵：5.1mol/L。連續(xù)3次痰培養(yǎng)均無致病菌生長。入院診斷為貧血，多漿膜腔積液原因待查，氣胸，慢性支氣管炎。 第八頁，共二十一頁。病例資料 住院期間屢次請血液科、風(fēng)濕免疫科、呼吸內(nèi)科會診，排除了風(fēng)濕免疫類疾病的可能，排除了肝硬化腹水、心源性、腎源性胸腹水、甲狀腺疾病的可能、排除了各類腫瘤的可能，排除了肺結(jié)核、特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的可能?；颊吒喂δ墚惓?，病因不明。多漿膜腔積液原因不明。患者無慢性失血史，但嚴(yán)重貧血，給予鐵劑等治療效果又不顯。第九頁，共二十一頁。病例資料 一般來說，氣胸多為單側(cè)，患者雙側(cè)氣胸，實(shí)屬罕見。入院

5、治療1周后復(fù)查胸部CT，結(jié)果提示雙側(cè)氣胸明顯吸收，壓迫肺組織約20%，右側(cè)胸腔積液根本吸收。經(jīng)抗感染，胸腔閉式引流，輸血，及對癥支持治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)。 第十頁，共二十一頁。病例資料 由于患者嚴(yán)重貧血，為明確貧血的原因，請血液科會診后轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步診治。主管醫(yī)生反復(fù)追問患者病史，患者無生食溪蟹史，由于血常規(guī)檢查結(jié)果提示嗜酸性粒細(xì)胞升高，不排除寄生蟲感染的可能性，進(jìn)一步送檢寄生蟲全套，結(jié)果提示：肺吸蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(+)，肺吸蟲抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(+)，最終確診為肺吸蟲病。 第十一頁，共二十一頁。病例資料 確診后轉(zhuǎn)至疾控中心治療，給予吡喹酮治療，2個月后病癥完全消失。復(fù)查胸部CT，提

6、示右側(cè)胸膜輕度肥厚，雙肺未見異常。血嗜酸粒細(xì)胞逐步降至0.08109/L，血紅蛋白為88 g/L。肝功能完全正常。肝膽脾B超未見異常，未見腹腔積液。第十二頁，共二十一頁。討論 肺吸蟲病由衛(wèi)氏并殖吸蟲、斯氏并殖吸蟲等寄生人體引起?；颊叱Ｒ蛏郴虬肷澈因实南坊蚶粮腥?。但由于吸蟲種別、寄生部位、發(fā)育情況以及宿主反響性不同，臨床表現(xiàn)亦不一致。肺吸蟲病是一種全身性疾病，表現(xiàn)復(fù)雜多樣。 第十三頁，共二十一頁。討論 衛(wèi)氏并殖吸蟲寄生肺部后主要病理改變?yōu)槟夷[形成，肺吸蟲最易侵犯兩肺下葉、靠近縱隔面和膈肌處。早期胸片提示密度不均，邊緣模糊的圓形或橢圓形浸潤陰影，病灶多變遷。臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、咳鐵銹色

7、痰等。第十四頁，共二十一頁。討論 中期所顯示病灶邊緣較清晰的單房或多房的囊狀陰影。晚期有瘢痕形成，呈點(diǎn)狀、索條狀陰影或雙軌征，局部可出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影，偶見肺大皰、自發(fā)性氣胸、肺不張等。查閱有關(guān)文獻(xiàn)，肺吸蟲病引起氣胸較少見，臨床報道病例不多。第十五頁，共二十一頁。討論 并殖吸蟲在腹腔內(nèi)移行時，可引起廣泛的炎性反響和粘連，同時形成囊腫，使腹腔外表粗糙不平，充血和粘連，偶可見腹水形成。侵犯肝臟使肝有營養(yǎng)不良的改變，纖維增生，肝功能異常，偶有肝膿腫形成。 侵犯胸膜可常引起滲出性胸膜炎的改變，久之那么胸膜增厚。第十六頁，共二十一頁。討論 腦及脊髓也可被侵及，可有相應(yīng)的病理改變，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識

8、遲鈍、癱瘓、失語、偏盲、癲癇發(fā)作和感覺異常等。 全身可見皮下結(jié)節(jié)和包塊，特點(diǎn)是呈游走性，此起彼伏，局部皮膚隆起，以胸腹部較多。 斯氏貍殖吸蟲病可有輕至中度貧血的臨床表現(xiàn) 第十七頁，共二十一頁。討論 回憶本病例之所以診斷困難，肺吸蟲病未引起我們足夠重視，有以下幾個方面的原因，值得我們思考。其一，肺吸蟲病在我們湖北宜昌地區(qū)較少見，臨床所見病例不多，對該疾病沒有較深刻的認(rèn)識，診斷經(jīng)驗(yàn)缺乏。其二，在既往史方面，患者雖無明確生食或半生食含囊蚴的溪蟹或喇蛄的經(jīng)歷，但未考慮到飲用被尾蚴或囊蚴污染的生水，特別是農(nóng)村，直接飲用被污染的井水也可以導(dǎo)致感染的發(fā)生。 第十八頁，共二十一頁。討論 其三，本病例缺乏特異性

9、的臨床表現(xiàn)，患者沒有明顯的呼吸道病癥，如咳嗽、咳鐵銹色痰等，沒有典型的游走性病灶等胸片特征，沒有游走性皮下結(jié)節(jié)或包塊等?；颊哂兄囟蓉氀?，除斯氏貍殖吸蟲病本身可引起輕至中度貧血外，患者長期營養(yǎng)不良造成缺鐵性貧血也是導(dǎo)致重度貧血的原因之一。 第十九頁，共二十一頁。討論 患者以貧血、胸腹腔積液、氣胸為主要的臨床表現(xiàn)混淆了我們的視線，造成了我們認(rèn)識的缺乏和片面性。李彥等研究結(jié)果顯示肺吸蟲病誤診率為67.23%。肺吸蟲病缺乏特異性臨床表現(xiàn)是導(dǎo)致誤診重要原因之一。疾病早期病癥與肺結(jié)核相似，易誤診為肺結(jié)核??；以胸腔積液為主要表現(xiàn)者又易與結(jié)核性胸膜炎相混淆，造成臨床上的診斷有一定困難。第二十頁，共二十一頁。內(nèi)容總結(jié)不明原因的貧血、胸腹腔積液、氣胸被確診為肺吸蟲病1例。尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功能、血糖、血電解質(zhì)以及心電圖等均未見異常。住院期