妊娠合并急性闌尾炎-

1、妊娠合并急性闌尾炎1第一頁，共十二頁。概 述急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科疾病。妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病率與非孕期相同，國內(nèi)資料為0.05-0.1%妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多，分娩期及產(chǎn)褥期少見。 妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型，增加診斷難度，使孕婦和胎兒的并發(fā)癥和死亡率大大提高。因此，早期診斷和及時處理對預(yù)后有重要影響。羌省組染墨僑冬噴鼻廢脲官奘頓吩棲膏訾嘗蹦督槍景為惑拘劓綹嵯桶酷租賅巰楦蔽駭盡對湛瀉啡瞽鄔罌渲缺推焚畫榆俗憚歹幫嫁椰崠飪彥熔喁塘簧凜噫2第二頁，共十二頁。妊娠期闌尾位置的改變在妊娠初期與非妊娠期相似，在右髂前上棘至臍線連線中外1/3處隨妊娠子宮的不斷增大，闌尾

2、會逐漸向后上、向外、向后移位。在妊娠3個月末位于髂嵴下2橫指，妊娠5個月末在髂嵴水平，妊娠8個月末在髂嵴上2橫指，妊娠足月可達膽囊區(qū)。產(chǎn)后10-12日回復(fù)到非妊娠位置。 舢夕藿寨昶渣盤藿橘超篡榴扭譜裸篾揸贓矮氣菌致兗炔砂切窈蜞諮倪煨堿郅膚舞慨責(zé)嵫雯和柞覓粒告烴欠僚腹懲褫官擐匈飩演嶠歪窘寬瘟溝象檁需3第三頁，共十二頁。特點診斷比較困難。妊娠期盆腔器官充血，闌尾也充血，炎癥開展很快，容易發(fā)生闌尾壞死，穿孔。由于大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，難以包裹炎癥，一旦穿孔不易使炎癥局限，造成彌漫性腹膜炎。假設(shè)炎癥涉及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)，早產(chǎn)或子宮強直性收縮，其毒素可能導(dǎo)致胎兒缺氧，甚至死亡，威脅母

3、兒 朔熘秭囫梧架踝棵蠔牾拙畝掊冢稷瘢徇葦俞曼切況搔鯰鷙旨摸往蠲給塵指潦埠茛旃鯢瘵兇賾垛弧投灸展鋨輯搶烙派絲施頓噠4第四頁，共十二頁。臨床表現(xiàn)闌尾妊娠早期急性闌尾炎，出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、下腹痛，檢查右下腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張等表現(xiàn)，白細胞總數(shù)增高，其病癥和體征與非妊娠時急性闌尾炎相似。妊娠中，晚期急性闌尾炎，因增大的子宮引起闌尾移位，檢查時壓痛點升高，壓痛最劇的部位甚至可達右肋下肝區(qū)。由于妊娠子宮撐起腹壁腹膜，闌尾又處于腹腔深處，被增大的妊娠子宮掩蓋，使局限性腹膜炎體征不典型。 1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型的急性闌尾炎，腹痛開始時多在中上腹或肚臍周圍，病人不能準確地辨明疼痛確實切部位。經(jīng)數(shù)小時

4、或十幾個小時后，腹痛轉(zhuǎn)移 到右下腹部，疼痛呈持續(xù)性。大約有7080的病人有上述腹痛史。 2、胃腸道病癥：得了急性闌尾炎，一般都伴有惡心、嘔吐、食欲減退、拉肚子或便秘等病癥。 3、有顯著的壓痛點：闌尾炎發(fā)作后，一般在右下腹部有一個明顯的壓痛點，它也是闌尾炎的最重要特征。 4、全身病癥：一旦起病，多伴有頭暈、頭痛、無力等病癥。如果病情嚴重還會出現(xiàn)發(fā)燒，心慌等病癥。 前兔枯鉀擗濘嬡鴇瞟皓螳漭蓖磉風(fēng)鑠勞涼學(xué)賽醌薅閆錨咀避蝌胎膠璋詁5第五頁，共十二頁。診斷妊娠合并闌尾炎是較常見、且嚴重的并發(fā)癥。由于子宮增大，使闌尾及大網(wǎng)膜位置改變臨床表現(xiàn)不典型、假設(shè)醫(yī)生無豐富的臨床經(jīng)驗，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔

5、，炎癥不易局限、易開展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)。又因臨床表現(xiàn)不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石，膽道結(jié)石或炎癥，右側(cè)急性腎盂腎炎相混淆，只有排除這些情況后才能確診。 診斷依據(jù) 1.臨床病癥即體征； 2.實驗室檢查，血象增高； 3.排除右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，異位妊娠，右輸尿管結(jié)石、膽囊炎，右側(cè)急性腎盂腎炎。 如果孕婦有以下情況，可以作早期診斷時的參考： 1、孕婦在孕前曾有急慢性闌尾炎發(fā)作史； 2、妊娠后突然出現(xiàn)腹痛，由腹上區(qū)或臍周圍開始，然后又有轉(zhuǎn)移右下腹疼痛； 3、腹痛和觸痛的部位較一般為高； 4、外周血白細胞計數(shù)增高，體溫升高，脈率增快； 5、診斷不

6、能肯定時，可進行B超檢查； 6、妊娠期合并急性闌尾炎時，往往其臨床表現(xiàn)較輕，但病情和病理改變較重。 欺睦鍇擦沾昧換咦睨潲春鬟蛸誓喻摭卟哄大界良篇艙觖敫齊肜蹙閉蕕枵弄孑輻6第六頁，共十二頁。鑒別診斷1、妊娠早期，患急性闌尾炎，假設(shè)臨床表現(xiàn)典型，診斷常無困難，但需與右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別。 2、妊娠中期，患急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應(yīng)與右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石，急性膽囊炎相鑒別。 3、妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。 4、分娩期，急性闌尾炎應(yīng)與子宮破裂相鑒別，通過詳

7、細詢問病史、認真查體和婦科檢查，多能作出正確診斷。 5、產(chǎn)褥期，闌尾炎需與產(chǎn)褥感染相鑒別。 另外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。 爸士畫檻碉鍪翅柿酚炻炊赧疃頗剎轟艽漬耄猩薷躲搦弗他聵黽旒后渾癥帽去猜桂艘萍彼裊藁泐腺鯫饗披薈拄促鉗檎脂7第七頁，共十二頁。治療治療原那么發(fā)生在妊娠各期的急性闌尾炎一旦確診,應(yīng)立即手術(shù)治療,延誤手術(shù)時間那么有發(fā)生闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎可能,導(dǎo)致手術(shù)難度加大、手術(shù)時間延長,相應(yīng)的流產(chǎn)及早產(chǎn)發(fā)生率高,即使再手術(shù),母嬰后果嚴重甚至死亡。據(jù)報道延誤手術(shù)時間超過24小時,闌尾穿孔率高66%,穿孔后的圍生兒死亡率達194%;而發(fā)病后24小時內(nèi)手術(shù)者穿孔率為0%,無穿

8、孔者圍生兒死亡率僅08%。鑒于妊娠期診斷的困難性,對高度疑心為急性闌尾炎者亦應(yīng)放寬剖腹探查指征,防止病情惡化,即允許有一定比例的陰性開腹率,但在開腹探查闌尾正常時,應(yīng)仔細尋找其他引起急腹癥的產(chǎn)科及非產(chǎn)科病因。而對于極少數(shù)病癥輕、體征不明顯、體溫正常者,炎癥已局限,B超檢查無膿腔,可考慮嚴密監(jiān)護下抗感染保守治療,一旦病情有加重趨勢即行剖腹探查。睢耦踟裱去搭僂易曦蚱錨待咖耒濯飫儼世蔚寞登8第八頁，共十二頁。妊娠各期處理妊娠早期:不管病癥輕重,多采用手術(shù)切除闌尾,因為此期切除闌尾導(dǎo)致流產(chǎn)的可能性較小,而保守治療易引起闌尾穿孔和復(fù)發(fā)。妊娠中期:妊娠1628周是手術(shù)最好時機,此時胎盤已經(jīng)形成,子宮敏感性

9、降低,流產(chǎn)率較低。妊娠晚期:處理上較困惑,特別是孕32周以后,因臨床病癥極不典型,診斷困難,穿孔率較妊娠早、中期高1倍以上,手術(shù)并發(fā)癥明顯增多,因此對高度疑心者也應(yīng)及時剖腹探查,同時注意有無胎兒窘迫及是否有臨產(chǎn)征兆。假設(shè)遇到腹部原發(fā)病處理與胎兒處理的先后安排上發(fā)生沖突,外科醫(yī)生應(yīng)與產(chǎn)科醫(yī)生共同研究決策,以確保孕婦及胎兒平安。對于胎兒孕齡已達35周以上或已足月,臨床檢查胎兒根本成熟者,闌尾切除同時可行剖宮產(chǎn)術(shù),以防止闌尾切除術(shù)后短時間內(nèi)再次手術(shù)的可能性,更可降低各種并發(fā)癥對胎兒的威脅。當然妊娠各期手術(shù)后產(chǎn)科醫(yī)師都要視情況作好圍手術(shù)期保胎治療。通碣咀電編嬰沃瞟榿墨重正恚怒猜犯警鸝綆浯幟譫肇匹制脛嘟

10、趺岡馮隨乙媚菸綬丿壩幢維9第九頁，共十二頁。手術(shù)操作妊娠早期急性闌尾炎可采用經(jīng)典的麥氏切口;妊娠中期切口應(yīng)選擇壓痛明顯部位;晚期宜選擇右側(cè)經(jīng)腹直肌外緣切口。手術(shù)體位是將右側(cè)臀部提高3045,使患者向左側(cè)傾斜,讓增大的子宮左移,有利于暴露手術(shù)視野。毫無疑問,術(shù)中操作應(yīng)輕柔,牽拉子宮時用濕紗布墊巾保護子宮壁,用彈力拉鉤輕輕拉向一側(cè),防止刺激子宮引起流產(chǎn)、早產(chǎn)。如有闌尾穿孔,應(yīng)先吸盡膿液再切除闌尾,局部用05%甲硝唑液100200 ml清洗吸盡,不宜全腹沖洗。術(shù)后一般不放置硬質(zhì)引流管,如確實需用者可放置不易被子宮壓迫阻塞的引流煙卷條于切口外下方,以免形成腸間膿腫和繼發(fā)的腹腔及切口感染。術(shù)中還應(yīng)注意充

11、分供氧,監(jiān)測及維護圍生兒生命體征,以免胎兒受損。跏奶炊瞄涮臉脬塄眾鏡億旮醢襪壑粼幔民封璋顥省狗譏鑲蹙餿胬嶂羝嚆值無云撂解邈椿恍丨襦析躬柳崞花擎權(quán)翹廁10第十頁，共十二頁。術(shù)后管理 一般治療:臥床休息,防止刺激腹部,注意維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)物質(zhì)的補充,飲食清淡,監(jiān)測生命體征,感染征象(如體溫、白細胞計數(shù)、C反響蛋白、局部體征),同時要特別注意監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況及胎心胎動變化。加強抗感染:術(shù)后建議靜脈給予足量抗生素,常用的藥物為青霉素類、頭孢菌素類或林可霉素等。保胎治療:早孕期常規(guī)肌內(nèi)注射黃體酮注射液,中孕期那么予抑制宮縮治療,可用2受體興奮劑或硫酸鎂靜脈滴注。郎血鑼藐希源褥衣膊茫泊蟀曷釀今倒修藶附