醫(yī)院質(zhì)量管理組織及職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)星伊美醫(yī)療美容門診部 TOC o 1-5 h z 1、門診部醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé)32、藥事管理與藥物治療委員會(huì)及職責(zé)63、門診部醫(yī)療感染管理委員會(huì)及職責(zé)94、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé)125、門診部安全委員會(huì)及職責(zé)186、藥房質(zhì)量安全管理督查小組及職責(zé)7、門診質(zhì)量安全管理督查小組及職責(zé)8、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理督查小組及職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)為了加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理 條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī) 和各項(xiàng)診療、護(hù)理規(guī)范，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療 安全，組成及職責(zé)如下：一、組成：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：二、職責(zé)：1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量

2、、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī) 技質(zhì)量等工作。2、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行質(zhì)量教育和培訓(xùn)工 作，不斷提高全院?jiǎn)T工質(zhì)量意識(shí)，樹立質(zhì)量第一的觀念。3、制定醫(yī)院質(zhì)量管理目標(biāo)方案、管理標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制 評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施。制定有關(guān)質(zhì)量管理制度，進(jìn)行質(zhì)量考 核和獎(jiǎng)懲。4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理 與質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。5、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、護(hù)理、院感質(zhì) 量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落 實(shí)等工作。6、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室 質(zhì)量管理小組開展活動(dòng)局。負(fù)責(zé)督促檢查各科室、各部門的 質(zhì)量管理工作。7、負(fù)責(zé)調(diào)查

3、分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因， 判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī) 療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。8、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考； 學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。組 織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考核。對(duì)開展新技 術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報(bào)。9、每季度召開一次委員會(huì)工作會(huì)議，討論和審定醫(yī)療 質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感、藥事、醫(yī)技質(zhì)量管理中存在的問題， 提出并落實(shí)整改措施，特殊情況可隨時(shí)召開會(huì)議。10、委員會(huì)主任全面負(fù)責(zé)委員會(huì)各項(xiàng)工作，副主任協(xié)助 主任做好委員會(huì)相關(guān)工作，秘書在委員會(huì)主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé) 開展委員會(huì)的日常工作，組織籌備委員

4、會(huì)會(huì)議并負(fù)責(zé)會(huì)議的 記錄和會(huì)議文件的保管。藥事管理與藥物治療管理委員會(huì)為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定，促進(jìn)臨 床科學(xué)、合理用藥，對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行管理，進(jìn)行藥品不良反 應(yīng)監(jiān)測(cè)，不斷提高我院藥事管理水平和服務(wù)質(zhì)量，組成及職 責(zé)如下：一、組成：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：二、職責(zé)：1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、 規(guī)章，制定醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。2、制定醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。3、推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估臨床藥物使用情況，提出 干預(yù)改進(jìn)措施，指導(dǎo)合理用藥。4、分析評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，

5、 提供咨詢指導(dǎo)。5、建立藥品遴選制度，審核臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥 品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)等事宜。6、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度 和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。8、定期編輯出版臨床藥訊，指導(dǎo)臨床合理用藥。9、負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督、檢查，處理 涉及藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量的嚴(yán)重事件，提出與藥事管理有關(guān) 的獎(jiǎng)懲建議。10、負(fù)責(zé)對(duì)全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記、 存檔，上報(bào)各級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，并及時(shí)處理、善后。11、對(duì)全院臨床科室正確、合理使用藥品進(jìn)行指導(dǎo)，

6、制 定本院合理用藥指導(dǎo)原則，監(jiān)督、檢查、分析本院藥品使用 動(dòng)態(tài)，防止藥物濫用和不合理使用。12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床 使用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問題與隱患，提出 改進(jìn)與完善管理意見。13、加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，實(shí)行抗菌藥分級(jí) 管理，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用 和藥物評(píng)價(jià)的管理。14、每季度召開會(huì)議一次，總結(jié)藥事管理工作，安排下 階段工作，審核新藥的報(bào)批材料。遇特殊情況可由三名以上 委員提議，主任委員同意召開臨時(shí)會(huì)議，應(yīng)在三分之二以上 委員出席的情況下召開。會(huì)議的決議應(yīng)經(jīng)參加會(huì)議的半數(shù)以 上有投票權(quán)的委員的同意方可通過、頒行。15、藥

7、劑科是藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的執(zhí)行機(jī) 構(gòu)，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備會(huì)議議題、資料和文件，負(fù)責(zé)做會(huì)議記錄，整 理記錄，編制會(huì)議紀(jì)要，并向全體委員通報(bào)，落實(shí)藥事管理 與藥物治療學(xué)委員會(huì)的決議。門診部醫(yī)院感染管理委員會(huì)為貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、消毒管 理辦法等國(guó)家法律法規(guī)以及各級(jí)衛(wèi)生行政部門有關(guān)防止院 內(nèi)感染的規(guī)定，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，保障醫(yī)療安全，保護(hù)工 作人員和人民群眾的健康，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，組成及 職責(zé)如下：一、組成：主 任：副主任：委員：二、職責(zé)：1、認(rèn)真貫徹國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及 技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)

8、預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè) 計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審 查并提出意見。3、研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì) 劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理 規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；4、研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、 人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反 饋，針對(duì)問題提出整改控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對(duì)醫(yī)院感染發(fā) 生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向院長(zhǎng)報(bào)告。6、為醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、 醫(yī)療廢物管理等工作

9、提供指導(dǎo)；對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工 作提供指。7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提 供指導(dǎo)。8、研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳 染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。對(duì) 醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié) 調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作，根據(jù)醫(yī)院病原 體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌 藥物的指導(dǎo)意見。10、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證 明進(jìn)行審核。11、每季度召開1次委員會(huì)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有 關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題

10、。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療護(hù)理安全， 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的核心管理，落實(shí)護(hù)理管理各項(xiàng)規(guī)章制度，確 保醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)定與持續(xù)改進(jìn)，組成及職責(zé)如下：一、組成：主 任：委員：二、職責(zé)：1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理，確立醫(yī) 院的的護(hù)理質(zhì)量管理方針和工作計(jì)劃。2、對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行全面質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理 目標(biāo)及切實(shí)可行的達(dá)標(biāo)措施，定期檢查、考核與評(píng)價(jià)。3、對(duì)護(hù)理技術(shù)操作、消毒隔離及消毒滅菌效果，進(jìn)行 嚴(yán)格的指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)。每月舉行2次科室護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，研究解 決相關(guān)護(hù)理質(zhì)量問題；4、每月1次，開展護(hù)理質(zhì)量檢查活動(dòng)；負(fù)責(zé)督促各級(jí) 護(hù)理質(zhì)控組對(duì)全院各科室的護(hù)理工作進(jìn)行護(hù)

11、理質(zhì)量檢查，落 實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度和護(hù)理常規(guī)。5、每月組織1次全院護(hù)理差錯(cuò)事故分析討論會(huì)。對(duì)護(hù) 理缺陷、事故進(jìn)行分析、討論、鑒定，提交處理意見，并將 護(hù)理缺陷、事故及投訴討論結(jié)果和改進(jìn)措施通報(bào)全院。6、定期組織護(hù)理學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，推行護(hù)理新理念、 新技術(shù)，不斷完善相關(guān)管理制度。根據(jù)各項(xiàng)工作制度、崗位 職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控 和護(hù)理人員的培訓(xùn)。7、每年舉行1次護(hù)理崗位技能競(jìng)賽，提高護(hù)理人員基 本技能；每年至少1次，開展護(hù)士禮儀、護(hù)理技能，以及質(zhì) 量管理知識(shí)的培訓(xùn)。8、每季度召開1次護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)護(hù)理 質(zhì)量問題進(jìn)行分析和研究；定期組織護(hù)理專家及管理人員對(duì)

12、全院發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行討論，分析和講評(píng)，提出整改意見 與防范措施。9、年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計(jì) 劃，以不斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。10、學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，組織好醫(yī)院護(hù)理科 研工作。門診安全管理委員會(huì)為了深入貫徹安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)，全面落實(shí)“安 全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，建立醫(yī)院安全生產(chǎn) 管理長(zhǎng)效機(jī)制，使醫(yī)院步入自主管理，自我約束的良好狀態(tài)， 組成及職責(zé)如下：一、組成：主 任：副主任：委員：二、職責(zé)：1、貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府以及省衛(wèi) 生廳關(guān)于安全生產(chǎn)的方針政策，負(fù)責(zé)研究部署、指導(dǎo)協(xié)調(diào)全 院各科室安全生產(chǎn)工作。2、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的安全目標(biāo)，工作計(jì)

13、劃，分析門診安 全形勢(shì)，研究、協(xié)調(diào)和解決安全工作中的重大問題。把安全 工作列入醫(yī)療管理的內(nèi)容3、建立健全安全保衛(wèi)工作的制度和安全操作常規(guī)，建 立健全醫(yī)院各種與安全有關(guān)的規(guī)章制度，明確各級(jí)各類人員 職責(zé)，并督促其落實(shí)。組織實(shí)施醫(yī)療、安全保衛(wèi)責(zé)任制和崗 位責(zé)任制。4、研究提出醫(yī)院安全工作的重大方針政策和主要措施。組織發(fā)生的重特大生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援工作和組織事故 調(diào)查處理工作。5、加強(qiáng)法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、消防安全知識(shí)培訓(xùn)， 強(qiáng)化員工法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，督促檢查上級(jí)部門頒發(fā) 的醫(yī)療等安全法規(guī)落實(shí)情況。6、組織安全檢查，消除不安全隱患，不斷改善安全條 件，完善安全工作設(shè)施。組織全院安全大檢查和

14、專項(xiàng)檢查， 對(duì)財(cái)務(wù)、藥劑、設(shè)備等重點(diǎn)部門的安全檢查工作，重大節(jié)日 前，要組織安全檢查，消除安全隱患。7、督促護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、后勤等職能部門做好安全保 衛(wèi)、醫(yī)療安全、護(hù)理安全管理工作。8、對(duì)安全工作做出優(yōu)異成績(jī)的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)， 對(duì)造成安全事故的責(zé)任者進(jìn)行處理。9、每半年召開一次醫(yī)院安全委員會(huì)全體會(huì)議。安委會(huì) 主任認(rèn)為必要時(shí)可隨時(shí)召開全體會(huì)議。通報(bào)醫(yī)院安全生產(chǎn)情 況，會(huì)議形成紀(jì)要，印發(fā)醫(yī)院有關(guān)科室。10、承辦安委會(huì)召開的會(huì)議和重要活動(dòng)，督促、檢查安 委會(huì)會(huì)議決定事項(xiàng)的貫徹落實(shí)情況。組長(zhǎng)：組員：工作職責(zé)質(zhì)控組長(zhǎng)職責(zé)：全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療控制工作，帶領(lǐng)小組成員制訂科室質(zhì) 量管理目標(biāo)和責(zé)任追究制度，定

15、期進(jìn)行質(zhì)量檢查并記錄，及 時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，作出整改計(jì)劃。質(zhì)控小組成員職責(zé)：1、認(rèn)真執(zhí)行中華人民共和國(guó)藥品管理法等法律法 規(guī)，加強(qiáng)“質(zhì)量第一”的觀念，保證藥品的質(zhì)量。2、根據(jù)我院基本用藥目錄、臨床用藥需要和藥品招標(biāo) 采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定制定藥品購(gòu)進(jìn)計(jì)劃。3、做好藥品的供應(yīng)工作，藥品計(jì)劃要提前制定，并及 時(shí)交科主任復(fù)核，報(bào)主管院長(zhǎng)審批，藥品購(gòu)進(jìn)后及時(shí)通知藥 房領(lǐng)取。4、藥品購(gòu)進(jìn)后對(duì)藥品進(jìn)行驗(yàn)收和質(zhì)量檢查，不合格藥 品不得入庫(kù)。5、負(fù)責(zé)各藥房領(lǐng)藥計(jì)劃的制定和執(zhí)行，及時(shí)補(bǔ)充庫(kù)存，保障藥品供應(yīng)。6、負(fù)責(zé)毒、麻、精、放藥品的管理工作。7、藥品的倉(cāng)儲(chǔ)管理。保證藥品的質(zhì)量，藥庫(kù)應(yīng)無假藥、 劣藥。每月對(duì)藥庫(kù)和藥房過期失效

16、藥品及霉變的藥品進(jìn)行一 次清理。8、藥品的購(gòu)進(jìn)渠道要嚴(yán)格復(fù)查，嚴(yán)防從不正當(dāng)渠道購(gòu) 進(jìn)藥品。9、按安全、方便、節(jié)約和藥品分類存放的原則，整齊、 牢固堆垛，五距規(guī)范，合理利用倉(cāng)容，并按規(guī)定做好貨位色 標(biāo)管理、色標(biāo)明顯。10、做好效期藥品管理工作，嚴(yán)格按先產(chǎn)先出、近期先 出、按批號(hào)發(fā)貨的原則辦理出庫(kù)。11、因保管不善，造成質(zhì)量事故的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定辦 理。備注：五距：垛間距不小于10厘米；垛與墻的間距不小 于30厘米；垛與屋頂（房梁）間距不小于30厘米；垛與散 熱器或供暖管道間距不小于30厘米；垛與地面的間距不小 于10厘米。色標(biāo)：待驗(yàn)品、退貨藥品 黃色；合格品 綠 色；不合格品一一紅色。門診質(zhì)量安全管理督查小組組長(zhǎng)：組員：工作職責(zé)1、組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，每月召集管 理小組成員定期召開醫(yī)療安全質(zhì)量會(huì)議，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì) 量與安全進(jìn)行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認(rèn)真