醫(yī)院病人身份識(shí)別制度和程樣本

1、醫(yī)院病人身份識(shí)別制度和程序病人在院期間應(yīng)被正確識(shí)別身份，包括門、急診病人和住院病人。1、住院病人均應(yīng)佩戴腕帶作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。2、腕帶佩戴規(guī)范目的：（1）病人流動(dòng)過程中能被正確識(shí)別（如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外 出檢查等）；（2）有過敏史者有醒目標(biāo)記，隨時(shí)提醒，方便核對(duì)；（3） 意識(shí)模糊或不清者能被正確識(shí)別；（4）確保母嬰的唯一性，防止相 互混淆；（5）醫(yī)生查房時(shí)準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息。手術(shù)病人（包括微創(chuàng)手術(shù)）、危重病人以及過敏性體質(zhì)病人必須 佩帶腕帶，作為病人識(shí)別標(biāo)志?；颊呱矸葑R(shí)別制度。腕帶填入的 識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用。若有損壞，及時(shí)更新，同樣 需要經(jīng)兩人核對(duì)。按操作規(guī)范給病

2、人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜， 防止扭曲、勒傷。病人出院時(shí)去除腕帶（在醫(yī)院死亡病人需經(jīng)家屬 確認(rèn)尸體后才去除）執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)均需核對(duì)腕帶。附：國際病人安全目標(biāo)管理規(guī)程 （一）目的 保證醫(yī)院相關(guān)運(yùn)作流程和政策符合國際病安全目標(biāo)的要求，經(jīng)過 有效的監(jiān)控措施，保證在實(shí)際工作中能夠得到執(zhí)行，以確保病人 安全，減少意外事件的發(fā)生。(二)標(biāo)準(zhǔn)1、正確識(shí)別病人:要使用至少兩套病人識(shí)別碼當(dāng)給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標(biāo)本或采集其它臨床 檢驗(yàn)標(biāo)本、給病人進(jìn)行其它任何治療或操作時(shí)，至少要有兩套病 人識(shí)別碼。住院病人使用住院號(hào)(性別或年齡)和病人姓名作為病人的識(shí)別 碼，在病人入院時(shí)記錄在腕

3、帶上；急診搶救室的病人使用病人的 姓名(對(duì)于身份不明的昏迷病人，由接診的醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名)和 門診號(hào)作為病人的標(biāo)識(shí)碼，在病人進(jìn)行搶救室時(shí)記錄在手腕帶上; 門診病人使用病人姓名、就診卡號(hào)作為病人的識(shí)別碼，出生日期、 住址、電話號(hào)碼能夠作為病人識(shí)別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識(shí)別碼有 困難時(shí)可選擇這些補(bǔ)充信息，詢問病人后再與這些信息進(jìn)行核對(duì)。 患者身份識(shí)別制度。在核對(duì)病人的識(shí)別碼時(shí)，詢問病人”請(qǐng)問你叫 什么名字？”讓病人回答，然后將病人的回答與手中信息進(jìn)行核 對(duì)。放射科、檢驗(yàn)科等輔助科室允許使用流水號(hào)或住院號(hào)、姓名等其它符合要求的號(hào)碼作為病人標(biāo)本的識(shí)別碼，但科內(nèi)必須統(tǒng)一, 并在科室管理規(guī)程中書面寫明政策。在

4、病人的血袋、藥袋和標(biāo)本的標(biāo)簽上要寫明(或打印出)進(jìn)行病 人的識(shí)別碼，以便與病人進(jìn)行核對(duì)在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其它標(biāo)本 時(shí)要對(duì)病人的識(shí)別碼進(jìn)行核對(duì)。病人的床號(hào)和房間號(hào)不能作為病人的識(shí)別碼使用。2、有效改進(jìn)相互溝通在工作只能需執(zhí)行口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑、接到各類的緊急口頭 報(bào)告時(shí)，必須有一個(gè)口頭確認(rèn)過程，護(hù)士或接聽報(bào)告的人首先要 把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記錄，然后大聲復(fù)述一遍 口頭醫(yī)囑的全部內(nèi)容、各類檢查緊急的口頭報(bào)告內(nèi)容，對(duì)方確認(rèn) 無誤。醫(yī)院允許在病人搶救、中深度鎮(zhèn)靜治療、手術(shù)時(shí)使用口頭醫(yī) 囑。在緊急情況下，在醫(yī)師不能立即到達(dá)又需要立即處理時(shí)能夠使 用電話醫(yī)囑，其它情況

5、不準(zhǔn)口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。原則上盡量減少 使用電話醫(yī)囑，患者出現(xiàn)病情變化，下級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后， 上級(jí)醫(yī)生在電話中下達(dá)的醫(yī)囑要由值班醫(yī)生或管床醫(yī)生下達(dá)書面 醫(yī)囑后護(hù)士才能執(zhí)行，而且要在病程記錄中記錄相關(guān)內(nèi)容?？陬^或電話醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士即要立即書面記錄(可記錄在口 頭醫(yī)囑單或其它記錄紙上)，并根據(jù)書面記錄內(nèi)容大聲復(fù)述給下達(dá) 醫(yī)囑的醫(yī)生后，聽到復(fù)述醫(yī)囑后，醫(yī)生要明確示意，經(jīng)確認(rèn)無誤 后護(hù)士執(zhí)行。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑 會(huì)影響到病人搶救時(shí),可先按要求在保證正確用藥的前提下執(zhí)行 口頭醫(yī)囑，事后立即補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容?？陬^或電話醫(yī)囑要在病人搶救 完成后六小時(shí)內(nèi)在電腦系統(tǒng)內(nèi)補(bǔ)錄，并打印簽

6、字。手術(shù)病人的口頭 醫(yī)囑單要求下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)生和執(zhí)行護(hù)士簽字確認(rèn)，并存入病歷中 保存。所有急診檢驗(yàn)結(jié)果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果 (簡稱危急值)需要及時(shí)通知臨床醫(yī)護(hù)人員。檢驗(yàn)科和其它輔助檢查 科室要建立檢查危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)中要包括檢驗(yàn)、檢查危急 值得項(xiàng)目名稱、臨界值、報(bào)告流程和報(bào)告責(zé)任人。并以書面的形 式確認(rèn)，同時(shí)要對(duì)全科人員、新入職員工進(jìn)行培訓(xùn)。檢驗(yàn)危急值 得報(bào)告能夠經(jīng)過lis系統(tǒng)自動(dòng)控制，并提醒檢驗(yàn)師。所有急診檢查 項(xiàng)目的結(jié)果和/危急值結(jié)果的書面報(bào)告要在審核后立即發(fā)送，并電 話通知臨床科室，以便醫(yī)師及時(shí)得到相關(guān)報(bào)告。臨床科室工作人員，包括醫(yī)師和護(hù)士在接聽到急診檢查結(jié)果、 危急值

7、結(jié)果報(bào)告后，要有書面記錄，并將記錄的內(nèi)容大聲復(fù)述一 遍給報(bào)告人聽，要得到對(duì)方的確認(rèn)。記錄的內(nèi)容包括病人姓名、住 院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢查結(jié)果、接聽電話時(shí)間、報(bào)告給主管 醫(yī)生或值班醫(yī)生的時(shí)間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢 查。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接到檢查項(xiàng)目高危報(bào)告后，要及時(shí)對(duì)病人 進(jìn)行評(píng)估和處理，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)生或科主任請(qǐng)示報(bào)告，并在病 程記錄中記載。在急診病人入院前與接收科室進(jìn)行電話溝通時(shí)，需將收治病人 的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、基本病情、病 人可能需要的特殊醫(yī)療設(shè)備(氧氣、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)能)以及病 區(qū)問的其它相關(guān)信息等告知病區(qū)，病區(qū)接電話人員要有書面記錄 并大聲復(fù)述給

8、打電話的人員，要得到對(duì)方的確認(rèn)，同時(shí)醫(yī)護(hù)應(yīng)相 互告知。其它情況下進(jìn)行的電話溝通要按醫(yī)療工作電話溝通記錄 管理規(guī)程進(jìn)行記錄。3、消除手術(shù)錯(cuò)誤手術(shù)前暫停:為了避免手術(shù)病人、手術(shù)方案和手術(shù)部位的錯(cuò)誤, 在手術(shù)開始前停止術(shù)前所有操作及術(shù)前核對(duì)。手術(shù)前核對(duì)為了避免手術(shù)病人和手術(shù)部位的錯(cuò)誤，在手術(shù)室的手術(shù)和門、 急診小手術(shù)都要列出核對(duì)清單，手術(shù)開始前要停下其它所有工作 認(rèn)真核對(duì)清單中所要求的內(nèi)容，一致確認(rèn)手術(shù)病人、手術(shù)方案、 手術(shù)部位和病人體位是正確的且在正確的手術(shù)室，手術(shù)需要的所 有醫(yī)療文書齊全，醫(yī)療設(shè)備已準(zhǔn)備好且功能正常。在手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)、手術(shù)前核對(duì)要在麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行，手術(shù) 病人本人（清醒可合作的病

9、人）、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士 一起根據(jù)手術(shù)護(hù)理記錄中”手術(shù)前核對(duì)清單”中的內(nèi)容進(jìn)行逐 項(xiàng)核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容由巡回護(hù)士記錄，并將參與核對(duì)人員名單記錄。門、急診的小手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前由病人本人（清醒可合作的病人）、 手術(shù)醫(yī)生、治療護(hù)士一起核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容由治療護(hù)士記錄在門急 診、介入手術(shù)護(hù)理記錄單中，并將參與核對(duì)人員名單進(jìn)行記錄。當(dāng)核對(duì)清單內(nèi)的項(xiàng)目無法經(jīng)過（填”否”）時(shí)，手術(shù)不得進(jìn)行， 如果在特殊情況下仍需手術(shù)時(shí)，要經(jīng)過醫(yī)務(wù)部或總值班同意。緊急 搶救生命的手術(shù)以爭(zhēng)取時(shí)間、搶救病人生命為主要責(zé)任，能夠先 搶救，后報(bào)告。（3）術(shù)前手術(shù)標(biāo)記：所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)、 在門診進(jìn)行的手術(shù)、在急診進(jìn)

10、行的小手術(shù)都要進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。標(biāo) 記要精確、清晰可見，可能情況下由病人講出病變部位。住院病人由手術(shù)醫(yī)生在病區(qū)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，門、急診手術(shù)的病 人也應(yīng)有手術(shù)醫(yī)生在門急診進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記，除非是威脅到病人的 生命安全的情況下能夠在手術(shù)室手術(shù)前鋪單前進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。手術(shù) 標(biāo)記需要病人或家屬的參與，清醒病人進(jìn)行確認(rèn)時(shí)要觸動(dòng)病人的 肢體方向確定左右，要得到病人的認(rèn)同?；杳缘牟∪诉M(jìn)行確認(rèn)時(shí)要 請(qǐng)病人家屬參與，要得到病人家屬的認(rèn)同。手術(shù)切口、穿刺點(diǎn)和手術(shù)部位的標(biāo)記都要準(zhǔn)確、清晰，鋪單后 還能夠看得清楚。手術(shù)標(biāo)記要使用藍(lán)色和紫色油性標(biāo)記筆。手術(shù)標(biāo)記筆應(yīng)放在各病區(qū)的指定地點(diǎn)，每位醫(yī)生都要知道具體 地點(diǎn)，每位術(shù)科醫(yī)生應(yīng)隨身攜帶標(biāo)記筆，手術(shù)室應(yīng)備消毒后的標(biāo) 記筆供使用。標(biāo)記筆只能用來作手術(shù)標(biāo)記，不準(zhǔn)它用。其它操作或治療如有左右區(qū)分，在操作或治療時(shí)容易發(fā)生部位 錯(cuò)誤時(shí)也需標(biāo)記，如局部熱療、胸穿、腰穿等情況。4、減少病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)建立可靠和有效的評(píng)估工具來測(cè)定和確定病人跌倒的