圍手術(shù)期處理(簡版)

1、圍手術(shù)期處理Perioperative management北京豐臺醫(yī)院 普外科 周躍寧 概 述 定義: 圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，包含著手術(shù)前、中、后三個階段的處理。 目的是將這三個階段的處理貫穿起來作為一個整體，使病人獲得最佳的手術(shù)治療效果。有別于以往習(xí)慣稱的手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理的單獨概念。 從總體重要性來講，完善的圍手術(shù)期處理較單純的手術(shù)技巧更為重要。因為圍手術(shù)期處理是從手術(shù)的整體來考慮，包含著病人的體質(zhì)與精神的準(zhǔn)備，手術(shù)方案的選擇，術(shù)中監(jiān)測及處理,特別情況的處理，術(shù)后監(jiān)測、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。 一

2、個合格的外科醫(yī)生,不但要有熟練的手術(shù)操作技能,更要掌握系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理知識和方法。 手術(shù)的類型：擇期手術(shù):施行手術(shù)的遲早，不致影響治療效果。即，可再充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時機(jī)進(jìn)行手術(shù)。如可復(fù)性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、良性腫瘤等。限期手術(shù):手術(shù)時間雖可以選擇，但時間不能任意延長，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。如惡性腫瘤根治術(shù)等。急癥手術(shù):需在最短時間內(nèi)迅速進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。如各種創(chuàng)傷，急性大出血和急腹癥等。術(shù) 前 準(zhǔn) 備 Preoperative preparation 手術(shù)前不僅要注意外科疾病本身，而且要對病人的全身情況有足夠的了解，包括可能影響整個病程的各種潛在因素。 詳細(xì)詢問病史；

3、全面地體格檢查；常規(guī)的實驗室檢查；涉及重要臟器功能的檢查評估； 充分估計病人對手術(shù)的耐受力，以便術(shù)前糾正、術(shù)中術(shù)后防治，病人耐受性較好-外科疾病對機(jī)體沒有影響 或影響較小易于糾正 ；主要臟器的功能基本 正?；蛟诖鷥斊冢蝗斫】禒顩r良好或較好； 術(shù)前只要進(jìn)行一般準(zhǔn)備即可。病人耐受性不良-外科疾病對機(jī)體的影響較明 顯或嚴(yán)重 ；主要臟器的功能輕度或嚴(yán)重失代 償期；全身健康狀況差或極差；術(shù)前除要進(jìn)行 一般準(zhǔn)備外，還要進(jìn)行特殊準(zhǔn)備，糾正失償臟 器的功能。術(shù) 前 準(zhǔn) 備-心理準(zhǔn)備 對于手術(shù)，多數(shù)病人有恐懼感。 病人對手術(shù)顧慮： 害怕麻醉不滿意而術(shù)中疼痛； 擔(dān)心手術(shù)后不能堅持工作和喪失勞動力； 對腫瘤根治性

4、手術(shù)的效果悲觀失望等。術(shù) 前 準(zhǔn) 備-心理準(zhǔn)備 術(shù)前就病情、實施手術(shù)的方式和必要性、可能取得的效果及存在的風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和因為手術(shù)而帶來的不適以及預(yù)后等，對病人極其家屬作適度的解釋，取得理解、信任和 同意，以便配合手術(shù)和術(shù)后治療。 履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)、麻醉、輸血等知情同意書。術(shù) 前 準(zhǔn) 備-生理準(zhǔn)備（1）適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉（2）補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡；輸血或備血（3）預(yù)防感染：增強(qiáng)病人體質(zhì)、無菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷-防止感染的重要環(huán)節(jié) ；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）注意熱量、蛋白質(zhì)和維生素的攝入或補(bǔ)充（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他-鎮(zhèn)靜；留置胃管、尿

5、管等；月經(jīng)、發(fā)熱暫停手術(shù)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至清創(chuàng)的間隔較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù)胃腸道準(zhǔn)備 飲食的管理: 擇期手術(shù)術(shù)前8-12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲。 胃腸道的較大手術(shù)，術(shù)前24-48小時開始改進(jìn)流汁飲食，有幽門梗阻、慢性結(jié)腸梗阻者，禁食的時間還可提前。 少數(shù)復(fù)雜手術(shù)甚至要在術(shù)前3-5天開始進(jìn)行深靜脈營養(yǎng)。 腸道的準(zhǔn)備: 全麻及椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前晚肥皂水灌腸或

6、服緩瀉劑，防止肛門括約肌松馳而排便于手術(shù)臺；減輕術(shù)后腹脹和便秘。 結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前3天口服腸道制菌劑，前1天清潔灌腸等。術(shù)前準(zhǔn)備-特殊準(zhǔn)備 下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率營養(yǎng)不良 腦血管病 心血管病 呼吸功能障礙肝疾病 腎疾病 糖尿病凝血障礙術(shù)前準(zhǔn)備-特殊準(zhǔn)備1、營養(yǎng)不良： (malnutrition)多伴有低蛋白血癥，且常與貧血、血容量減少同時存在。術(shù)中耐受失血和低血容量能力降低，術(shù)后組織愈合能力差、抗感染能力差。術(shù)前應(yīng)盡可能糾正低蛋白血癥。（TPN、EN）2、腦血管病:(Cerebrovascular disease)80%發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心源性栓子栓塞高危因素：高齡或術(shù)前曾有腦

7、血管疾患、高血壓、冠脈疾病、糖尿病及吸煙等近期腦卒中者，擇期手術(shù)至少應(yīng)推遲26周。術(shù)前準(zhǔn)備-特殊準(zhǔn)備3、心血管病：(cardiovasular disease)高血壓患者血壓160/100mmHg，無特殊準(zhǔn)備若血壓過高，運用合適的降壓藥使血壓平穩(wěn)在一定水平；術(shù)前晨起應(yīng)繼續(xù)用藥；入手術(shù)室血壓升高，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，選擇繼續(xù)手術(shù)或延期手術(shù)伴心臟疾病患者，手術(shù)死亡率明顯增高，應(yīng)檢查評估，請麻醉師和內(nèi)科醫(yī)師共同處置。 年齡40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對心臟功能進(jìn)行量化評估。 病史、體檢、實驗室檢查、手術(shù)種類51005分612分1325分 26分非心臟大手術(shù)1%7%13%78%得分 26分時禁忌進(jìn)行

8、擇期Goldman指數(shù)中半數(shù)以上的積分是可以控制的手術(shù)心源性死亡和危重心臟并發(fā)癥發(fā)生率得分術(shù)前準(zhǔn)備-特殊準(zhǔn)備4、肺功能障礙：(pulmonary disease)凡有肺部疾患或需行開胸手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)作血氣分析和肺功能檢查；危險因素-慢阻肺、吸煙、老年、肥胖、急性呼吸道感染PaO26.0kPa（45mmHg），圍手術(shù)期并發(fā)癥可能增加；肺功能檢查最大通氣量在予計值85%以上較好；60%85%較差；14；減張縫線14日。）。拆線時記錄切口愈合情況 切口分類（I、II、III）愈合分級（甲乙丙） 例：II甲； III 乙等 縫合切口分類切口 基本條件手術(shù)舉例 表示法 清潔切口 手術(shù)基本上在無菌情況下進(jìn)

9、行（縫合的無菌切口） 疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺瘤摘除術(shù) 等類可能污染切口手術(shù)野與消化道，泌尿道及呼吸道相通（手術(shù)時可能會有污染）胃次全切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等類污染切口 內(nèi)臟化膿、壞死的手術(shù)（鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物）腸壞死的腸切除術(shù)、闌尾穿孔的闌尾切除類切口愈合等級愈合等級愈合特點表示法甲級愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)甲乙級愈合切口愈合欠佳，如有紅腫、硬結(jié)、積液、血腫等，但未化膿乙丙級愈合切口化膿感染需要切開引流 丙術(shù)后并發(fā)癥的防治 prevention of postoperative complications 麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中情況 預(yù) 見 性目前病人狀況 生 理 狀 況：注意潛在

10、并發(fā)癥先兆 心 理 狀 況：對手術(shù)了解、接受程度，術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識和信心。兩類- 各種手術(shù)均能發(fā)生的并發(fā)癥； 與手術(shù)方式相關(guān)的特定并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）術(shù) 后 出 血原因：止血不完善；創(chuàng)面滲血未控制；痙攣的小血管舒張；結(jié)扎線脫落；凝血功能障礙等 表現(xiàn)：表淺出血-術(shù)后傷口局部滲血多，并逐漸形成血腫；體腔內(nèi)出血-引流管可流出大量鮮血，或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克；術(shù)后繼發(fā)性出血-術(shù)后12周內(nèi)，切口化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血 等。 處理：手術(shù)止血要徹底。一旦發(fā)生術(shù)后出血，如保守措施無效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。術(shù)后并發(fā)癥的防治（二）術(shù) 后 發(fā) 熱 與 低 體 溫發(fā)熱

11、：術(shù)后最常見癥狀，大多低于38 C，不一定表示感染 。原因可為組織損傷后“吸收熱” 或藥物等致“肝中毒”?？刹惶幚砘?qū)ΠY處理。 術(shù)后3天以上，體溫不降或再度升高，表示有感染性發(fā)熱，應(yīng)尋找原因-肺？傷口？泌尿系？應(yīng)酌情處理。低體溫：也是術(shù)后常見癥狀。與麻藥、大量輸血輸液、胸腹腔沖洗等有關(guān)，一般不用處理，術(shù)后注意保暖。（要避免燙傷）術(shù)后并發(fā)癥的防治 （三）術(shù) 后 感 染(infection) 傷口感染：傷口紅、腫、熱、痛及壓痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理：擴(kuò)創(chuàng)換藥；細(xì)菌培養(yǎng)；酌情選用抗生素。（注意預(yù)防）肺不張、肺炎：大手術(shù)之后或全麻病人；多見于老人、吸煙、原有肺疾者。表現(xiàn)為發(fā)熱、

12、呼吸及心率增快、咳嗽痰多 ；聽診有羅音、呼吸音減弱或消失；監(jiān)測有血氧飽和度下降等；X線見肺不張或有滲出病變；WBC增加。 預(yù)防為主。處理：吸痰、超聲霧化、應(yīng)用抗生素。術(shù)后并發(fā)癥的防治腹腔膿腫和腹膜炎：發(fā)熱、腹痛，腹部壓痛及WBC增高；B超或CT明確診斷，處理：穿刺、手術(shù)探查、抗生素尿路感染：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿常規(guī)有紅、白細(xì)胞。警惕腎盂腎炎。處理：應(yīng)用抗生素、維持充分尿量及保持排尿通暢。真菌感染：多發(fā)生在術(shù)前術(shù)后長期大量應(yīng)用廣譜抗生素者。持續(xù)發(fā)熱、腹瀉，咽拭子及尿便檢查見霉菌，血培養(yǎng)可（+）。處理：抗真菌治療。術(shù)后并發(fā)癥的防治（四）切口裂開 主要發(fā)生于腹部及機(jī)體鄰近關(guān)節(jié)的部位原因：營養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)缺陷、腹壓突然增高等。術(shù)后1周左右。部分裂開全層裂開。預(yù)防和治療：加用全層減張縫合