腦梗塞護理和查房月課件

1、腦梗塞護理查房2012年8月28日一、病情介紹 患者何XX，男，67歲，“因反復頭暈10+年，加重半天”于2012年8月2日門診以“高血壓”收住我院內(nèi)二科。入院時T36.8C， P64次/分，R20次/分，BP196/106 mmHg.步入病房，神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3CM，對光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均正常，雙下肢無水腫。入院診斷為：1.高血壓級高危。2.多發(fā)性腔隙性腦梗塞。3.腦動脈硬化。一、病情介紹 經(jīng)內(nèi)二科治療后，于8月3日病人出現(xiàn)咽喉部分泌物較多，頭顱MRI檢查示：腦干及小腦新發(fā)腦梗塞。請神經(jīng)內(nèi)科會診后于8月3日15:40轉(zhuǎn)外二科治療。當時患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等

2、大等圓約0.2CM，對光反射靈敏，T36.3C， P64次/分，R20次/分。四肢感覺存在，肌力級，肌張力不高。一、病情介紹 于8月7日給予低分子右旋糖酐500ml ivgtt qd，低分子肝素鈣4000U皮下注射q12h，瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)液1000ml胃管內(nèi)滴入qd。8月8日給予硝苯地平緩釋片10mg鼻飼，加用丁胺卡那霉素0.4靜脈滴入。8月10日15:25行氣管切開術，8月13日00:05予以持續(xù)機械通氣,01:10 T 39.2C予電子冰毯持續(xù)物理降溫。8月13日15:30停止機械通氣，予氣切導管內(nèi)吸氧3L/分。患者于8月15日11:30 T 37.1C，遵醫(yī)囑停止冰毯物理降溫。8月16日T

3、 37.3C，P 94次/分，R21次/分，BP 138/96 mmHg,SPO2 95% ,呈淺昏迷狀，雙瞳0.15 cm，對光反射遲鈍，四肢肌力級，肌張力不高。持續(xù)氣切導管內(nèi)吸氧3L/分，保留胃管、尿管、右鎖骨下中心靜脈置管，于當天17:20轉(zhuǎn)外二科繼續(xù)治療。輔助檢查：輔助檢查：輔助檢查：二、相關疾病知識 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性梗塞 臨床常見類型高脂血癥高血壓病冠心病 糖尿病體重超重 許多病人有家族史 （4570歲多見）腦梗塞的主要因素臨床表現(xiàn)：1靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有的一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子。2部分病人發(fā)病前有短暫腦缺血的癥狀。這些先兆

4、癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。3肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動（可以升高或偏低）等溶栓治療適應證： 年齡75歲 無意識障礙 發(fā)病在6小時內(nèi)進展性卒中可延長至12小時 收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg； 無出血性疾病及出血素質(zhì)CT排除顱內(nèi)出血排除短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 治療前溶栓治療禁忌證： 既往有顱內(nèi)出血（蛛血） 近3個月有顱腦外傷 近3周有胃腸或泌尿系出血近2周進行過大手術近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動脈穿刺 血小板100109/L，血糖2.7mmol/L 收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg 近3個月有腦梗塞或心肌梗死史嚴重心

5、腎功能不全或糖尿病有活動性出血或外傷史溶栓后的觀察及護理 1、生命體征的監(jiān)測 1）、密切觀察意識、瞳孔、肢體肌力、語言。 2）、發(fā)病12h內(nèi)每1530min測1次，24h內(nèi)每1h測1次，48h內(nèi)每2h測1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測1次。 3）、每4h測量體溫一次。 2、病情變化監(jiān)測 1）、詳細觀察并記錄患者的意識、肌力、語言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化。 2）、仔細聆聽病人主訴。溶栓后的觀察及護理3、觀察出血征象皮膚及粘膜消化道系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)顱內(nèi)出血4、防止損傷及出血1）、避免不必要的觸及病人。2）、盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛。溶栓后的觀察及護理5、良好溝通：對清醒者將

6、溶栓后未能達到的效果如實告知，針對病情做好治療和預后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導，低鹽低脂飲食，防止誤吸。三、主要護理診斷：1、清理呼吸道低效：與昏迷、肺部感染分泌物增多且粘稠及經(jīng)口氣管插管、氣管切開有關2、意識障礙與多發(fā)性腔隙性腦梗塞有關3、感染肺部感染：與患者意識障礙、長期臥床有關4、體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞失常、肺部感染有關5、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與感染、攝入困難、消化吸收不良有關四、預期目標及護理措施一、清理呼吸道低效預期目標： 1.病人無喉部痰鳴音 2.病人無呼吸道堵塞級窒息發(fā)生 3.SPO295%、血氣指標正常護理措施: 1.保持病室清潔。 2.密切觀察病人呼

7、吸、面色、意識、瞳孔變化每小時1次。 3.保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 二、意識障礙預期目標：病人意識障礙程度減輕。護理措施:監(jiān)測神志呼吸道通暢預防繼發(fā)性損傷做好生活護理體位舒適三、感染預期目標：肺部感染好轉(zhuǎn)或控制護理措施抬高床頭清除分泌物及痰液胸部物理治療口腔護理加強營養(yǎng)抗生素四、體溫過高預期目標：病人體溫控制在正常范圍護理措施： 1.監(jiān)測體溫每4小時一次 2.體溫38.5C，即采取降溫措施。 3.降溫30分鐘后復測體溫并記錄。 4.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療。 5.降溫過程中應隨時更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍?，防止病人受涼?6.遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。五、營養(yǎng)失調(diào)預期目

8、標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài) 護理措施固定胃管鼻飼瑞素脂肪乳氨基酸丙球白蛋白六、軀體移動障礙預期目標：病人軀體活動能力增強護理措施:舒適體位，患肢保持功能位1 肢體被動鍛煉23 密切觀察肢體肌力變化4 針灸理療七、潛在并發(fā)癥腦出血預期目標：患者無出血傾向護理措施1.密切觀察患者全身皮膚 、口腔黏膜、大小便情況。2. 觀察有無腦出血癥狀，同時注意瞳孔變化，異常及時通知醫(yī)生。八、有深靜脈血栓形成的危險觀察皮膚足背動脈搏動抬高受限肢體觀察病情遵醫(yī)囑用藥預期目標：未發(fā)生深靜脈血栓護理措施：協(xié)助病人活動下肢 遵醫(yī)囑及時補液2012-08-15結(jié)語以上是大家結(jié)合本病人的病情我們共同學習，希望大家通過對本病例

9、的學習，加深對腦梗塞疾病的熟悉，更好地為病人服務，保證患者得到高質(zhì)量的身心護理。2012-08-15 討論 Thank You !TextTextTextAdd YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5TextTextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextThis is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. ProductProductDescription of thecompanys products