肝胰壺腹部嵌頓結(jié)石的處理分析

1、肝胰壺腹部嵌頓結(jié)石的處理分析 冉華嵌 王雙星 劉國慶 楊義 姚志勤 肝胰壺腹部嵌頓結(jié)石在肝膽外科中很常見, 處理棘手。 筆者在臨床工作中，綜合應(yīng)用多種方法，均安全取出嵌頓結(jié)石，效果理想，現(xiàn)報告如下。1.資料與方法1.1一般資料 12例膽總管下端壺腹部嵌頓結(jié)石患者，男性8例，女性4例，年齡27-73歲。平均41.6歲。術(shù)前經(jīng)B超、CT、MRCP均明確診斷，2例有波動性黃疸，2例系膽總管探查術(shù)后殘石。1.2 取石方法1.2.1 直接以取石鉗取石體會是開腹后暫不探查肝臟等，以左手捏住膽總管下端，有可能將嵌頓結(jié)石向上推到膽總管切口處,直接鉗取。對于難取結(jié)石，可用弧度較大的取石鉗較容易到達(dá)壺腹部，必要時

2、可換到患者左側(cè)，以左手將胰頭部適當(dāng)托舉，右手盡量壓低取石鉗，順取石鉗弧度，安全徹底伸入膽總管下端，盡可能取到結(jié)石。1.2.2 以纖維膽道鏡取石法在膽道鏡直視下，采用取石鉗，取石網(wǎng)藍(lán)直接取石。有學(xué)者提出，可環(huán)繞結(jié)石不斷更換膽道側(cè)壁的支撐點，用活檢鉗咬碎結(jié)石，配合取石網(wǎng)藍(lán)套取結(jié)石.。也可采用取石鉗咬碎結(jié)石，攪動結(jié)石，配合用50ml注射器沖洗，有可能將結(jié)石沖入十二指腸。雖是在直視下取石，但對嵌頓較緊的大結(jié)石，套石網(wǎng)藍(lán)通過困難，比取石鉗直接取石困難。術(shù)后經(jīng)T管竇道成功取石1例，另1例壺腹部嵌頓結(jié)石，嵌頓過緊，且無間隙，改中轉(zhuǎn)手術(shù)。1.2.3 oddi括約肌切開取石法 2例患者行此手術(shù)成功取出壺腹部嵌頓

3、結(jié)石。1.3手術(shù)結(jié)果本組病例,無論是經(jīng)取石鉗直接取石,術(shù)中膽道鏡取石,術(shù)后經(jīng)“T”管竇道膽道鏡取石,還是oddi括約肌切開取石,均完整取出結(jié)石,未造成oddi括約肌撕裂,狹窄, 十二指腸損傷,穿透胰腺形成家“假道”，誘發(fā)胰腺炎等情況，術(shù)后患者均痊愈出院。2 討論約85% 的膽總管與主胰管共同在十二指腸壁內(nèi)形成一通道,并膨大形成肝胰壺腹,也稱為Vater壺腹。膽總管下行至胰頭后方,穿入胰腺實質(zhì)，或緊貼胰頭后方進(jìn)入十二指腸降部中段,斜行進(jìn)入十二指腸管后側(cè)壁,長約1.5-2cm,而壺腹周圍及其附近有括約肌包括膽總管括約肌，胰管括約肌，肝胰壺腹括約肌,統(tǒng)稱為oddi括約肌并向十二腸腔突出,使十二腸粘膜

4、隆起而形成鄒襞，形成十二指腸大乳頭, 肝胰壺腹通過乳頭小孔通常開口于十二指腸降部內(nèi)后側(cè)壁中下1/3處。約15%-20%的膽總管和主胰管單獨開口于十二指腸腔。 oddi括約肌具有控制膽汁和胰液的排放的作用,防止十二指腸液向膽管內(nèi)返流的重要作用。膽總管末端開口處直徑約2-3mm2,最窄的部位是胰,膽管的匯合處,其直徑僅1.9mm。膽總管未端結(jié)石,有可能嵌頓于Vater壺腹。要安全徹底取出嵌頓結(jié)石,我們體會是:2.1術(shù)中用取石鉗鉗取,簡單有效。 有學(xué)者報道采用捻轉(zhuǎn)法,將取石鉗始終處于打開狀態(tài),能取出壺腹部嵌頓結(jié)石4。結(jié)合筆者經(jīng)驗,對于難取壺腹部嵌頓結(jié)石,可行kocher切口,游離十二指腸降段及胰頭，

5、將胰頭及膽總管下端捫清,將結(jié)石固定,安全取出結(jié)石。2.2經(jīng)纖維膽道鏡取石術(shù)。有學(xué)者報道肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率為40%-70%5 ；1975年山川達(dá)都創(chuàng)用纖維膽道鏡經(jīng)“T”竇道取出膽道殘余結(jié)石，現(xiàn)在門診也能安全完成。其 優(yōu)點是在直視下窺清結(jié)石,大小位置等.膽道鏡取石是安全有效的取石方法, 常規(guī)膽總管探查取石殘石率約為5%,加用膽道鏡殘石率可減少至2.8%以內(nèi)。2.3 oddi括約肌切開取石法 在十二指腸降段外側(cè)后腹膜作kocher切口,從膽總管切口置入Bakes擴(kuò)張器至膽總管下端作引導(dǎo),在相對壺腹部的十二指腸前壁作4cm之縱切口,顯露壺腹部,部份病例可顯露結(jié)石。切開奧狄氏括約肌,即可取出結(jié)石。本組

6、病例中有2例病人經(jīng)此法順利取出嵌頓之結(jié)石.2.4經(jīng)纖維膽道鏡下液電碎石和等離子碎石術(shù) 是處理膽道殘石和壺腹部嵌頓結(jié)石的有效方法。2.5經(jīng)十二指腸鏡oddi括約肌切開取石術(shù) 是肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展方向,有一定的手術(shù)適應(yīng)癥,但有引起急性胰腺炎,十二指腸穿孔,取石網(wǎng)藍(lán)嵌頓等并發(fā)癥。本組1例取出嵌頓結(jié)石后出現(xiàn)炎性膽管狹窄行EST 后痊愈.總之,肝胰壺腹部嵌頓結(jié)石在肝膽外科比較常見,處理困難。一旦處理不當(dāng),有可能引起膽漏,腸漏等一系列并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,結(jié)合醫(yī)院的技術(shù)特點,綜合選擇應(yīng)用各種技術(shù)技巧,均能安全完整取出嵌頓結(jié)石。參考文選: 丁福浩 張智平 葉慶衡等. 應(yīng)用術(shù)中膽道鏡取Vater壺腹嵌頓結(jié)石.臨床外科雜志,.1999,7:143-144. 吳碩東.oddi括約肌異常的分類及防治對策J.中國實用外科雜志，2007，27：128-129.黎介壽 吳孟超 黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:660-661.許瀏，陸松春.oddi括約肌結(jié)石嵌頓處理體會.中國實用外科雜志,2007,27:906.楊永清,黃小敏,羅燕.纖維膽道鏡在膽道殘余結(jié)石中的應(yīng)用J. 肝膽外科雜志,2005,13:210-211.Escat J,Donad L,Christian M aigne, et al.Choledochoscopy in s