二甲醫(yī)院評審細則涉及條款中流程匯編

1、 PAGE 2D、流程篇檢驗科工作流程各實驗室接收標本并核對定期檢驗標本當天檢驗標本按要求處理標本和保存核對條形碼、編號并處理標本調整各類儀器運行狀態(tài)檢驗分析室內質量控制特殊結果或疑難結果核準質控與檢測結果記錄儀器有關參數(shù)及室內質控結果簽發(fā)報告一、檢驗科新項目審批與實施流程(4.15.1.4)新項目開展前應收集相關的檢驗資料。征求相關臨床科室專家意見評估新項目開展的意義評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源檢驗科填寫新增檢驗科項目申請表核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況報醫(yī)務科批準醫(yī)院院務會專家批準新項目試運行結果通過 試運行結束

2、后請院務專家會議組織評審醫(yī)務科通過 院務專家會議通過通知全院各科室二.職業(yè)暴露防護與報告與處置流程圖(4.15.2.5)3三. 檢驗科標本溢灑處理流程檢驗科標本溢灑處理流程(4.15.2.6)標本溢撒后，首先放置警示標識。用含有效氯 2000mg/L 的消毒液，噴灑覆蓋消毒 30 分鐘左右。用吸水紙或紗布擦拭干凈，防止污染進一步擴散。用含有效氯 2000mg/L 的抹布將污染區(qū)擦拭干凈，待表面自然干燥后， 方可使用。將吸水紙和紗布，以及抹布投入含有效氯 2000mg/L 的消毒桶內浸泡消毒。4四.實驗室廢棄物、廢水的處理流程(4.15.2.7)5 PAGE 7五、微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程

3、(4.15.2.8)1、除國家規(guī)定可保存菌（毒）種外，任何單位和個人不得擅自保留菌（毒） 種。2、菌（毒）種由指定的專人統(tǒng)一登記、保存和管理，按時傳代，定期鑒定， 并做好詳細記錄。3、保存菌（毒）種如發(fā)生變異和死亡，應及時提出報告。4、本單位使用菌（毒）種，須填寫出入庫單并經主管科室領導批準，保管者要對菌（毒）種的使用情況進行監(jiān)督檢查，用完后立即銷毀，銷毀時，應有二人以上參加，并做好登記。5、對甲類菌（毒）種的移植、使用，必須嚴格掌握，慎重處理。6、向外單位索取或發(fā)放菌（毒）種，均須按國家有關甲、乙類菌（毒）種的規(guī)定手續(xù)辦理。8、在工作中分離出的菌（毒）種地方株，按國家規(guī)定及時上送；因工作需要

4、、經同意暫時保存的地方株，亦應按上級規(guī)定的時間銷毀。檢驗分析前、中、后的質量控制及流程(4.15.6.1)分析前的質量控制該階段是從臨床醫(yī)生開出檢驗單、患者準備、原始標本的采集、儲存、運輸直至檢驗室驗收、檢驗等全過程。1、準確填寫檢驗申請單：醫(yī)生要準確無誤地填寫申請單，字跡要清晰可讀，寫明患者姓名、年齡、性別、住院號、病案號、診斷以及標本來源， 有時還要附有簡單的病歷，特殊情況說明等臨床資料。如果這些內容一旦被漏填、忽視、錯填或者填寫不清，都會使檢驗人員在檢驗操作過程不能全面獲取患者信息，以至于不能根據患者生理變化對檢驗結果做出正確的判斷， 出現(xiàn)錯報、漏報、誤診等情況。2、患者準備：此項工作可

5、以確保送檢的標本質量，避免一些生理因素對檢驗結果的影響。必要時應該在檢驗申請單上注明患者狀態(tài)，從而方便檢驗人員客觀地解釋檢驗結果。3、標本采集注意事項：正常情況下，對患者進行采集標本，要注意以下幾個方面：核對檢驗申請單所填寫與標簽是否一致；采血最好以坐位或臥位，從而確保安全；止血帶壓迫時間不宜過緊、過長，也不要用力拍打穿刺部位，檢驗人員應在穿刺入血管后立即放松止血帶；采集標本的器材一定要符合實驗要求；避免血標本的溶血和標本的污染。分析中的質量控制該階段是從接受標本開始，主要包括維護儀器、準備試劑以及分析過程中質量控制等，直至檢測結果出來。1、維護儀器：良好儀器是確保檢驗結果的關鍵，檢驗儀器維護

6、要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng)，使儀器終始處于良好狀態(tài)。2、準備試劑：檢測項目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時不用的試劑必須迅速放回冰箱中，以防止試劑揮發(fā)；對平時不經常使用的試劑，要觀察其穩(wěn)定性；對不符合檢驗要求的試劑，要及時更換。3、分析過程中質量控制：所有檢驗分析都應按照標準操作規(guī)程進行， 檢驗全過程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗結果客觀、準確、及時。做好室內、室間質控，一旦出現(xiàn)失控情況，必須要有失控的調查記錄及改正措施。同時要規(guī)范保存原始記錄，要重視原始數(shù)據的法律效力，各項檢驗結果原始記錄是檢驗工作的重要組成部分，不僅是檢驗結果的記載，也是最直接反

7、映檢測過程的數(shù)據資料。分析后的質量控制1、認真審核測定結果：檢驗人員要認真分析和核對檢測結果，保證檢測結果的合理、準確和有效。2、建立報告單簽收制度：建立健全嚴格的報告單簽收制度，所有的檢驗報告單都應該由專人負責統(tǒng)一送達。檢驗科也要根據自身的實際情況，對檢驗報告單的室內保存時間、保存方法做出明確具體的規(guī)定，以便復查和核對。3、結果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗結果與臨床診斷不相符合的情況， 檢驗人員應及時和臨床醫(yī)生進行溝通，找準癥結，摸清情況。檢驗人員應當有針對性地根據檢驗結果對病情進行客觀全面地分析，在工作實踐中不斷提升業(yè)務能力和專業(yè)知識。六、質控失控處理流程圖(4.15.6.1)89 PAGE

8、11檢驗科臨床標本采集運輸監(jiān)管記錄(4.15.6.2.B.1)日期監(jiān)管部門出現(xiàn)問題原因分析整改措施監(jiān)管部門審核標本接收、拒收標準與流程(4.15.6.2.C.2)一、目的：加強檢驗標本的管理，明確各類標本的接收、拒收的標準與流程二、范圍：適用于檢驗科標本的接收、拒收工作三、標本的接收、拒收的標準（一）合格標本的接收標準1、標本相關信息在泰和縣人民醫(yī)院標本運送接收登記表上記錄完整，LIS 系統(tǒng)上可查詢。2、經查對標本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號等與檢驗單信息相同。3、按檢驗項目要求病人進行了采血前準備工作。4、按檢驗項目要求使用了相應的真空采血管，血量在規(guī)定范圍。5、無溶血及無脂血血標本

9、或不影響檢測結果的輕度溶血及輕度脂血的血標本。6、按要求進行了特殊處理或防腐處理的標本。7、無菌處理的各種培養(yǎng)標本。（二）不合格標本的拒收標準1、未正確使用抗凝劑的標本。2、嚴重溶血及嚴重脂血并影響檢測結果的血標本。3、血量不足于檢驗需要量的標本。4、需要空腹抽血而未空腹的標本。5、需要特殊處理而沒有做到的血標本。6、需防腐處理而未加防腐劑的尿標本。7、24 小時標本無注明尿量的標本。8、未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標本。9、經查對標本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號等不相符者。10、采集的標本將嚴重影響檢驗結果者。四、標本的接收、拒收的流程（一）合格標本的接收流程1、簽收：嚴格對各樣本的查對

10、和雙簽收制度，對各科室送檢的樣品及時驗收，并在標本運送接收登記表上簽字。2、簽收記錄保存：把標本運送接收登記表紅聯(lián)存檢驗科保存。（二）不合格標本拒收流程1、對拒檢的不合格標本應登記在標本運送接收登記表中的不合格標本處置記錄上。2、填寫不合格標本處置單，并隨同申請單送達病房。3、必要時電話告知相關科室醫(yī)生或護士。七、危急值報告流程(3.2.3.1)12 PAGE 28八、臨床化學、免疫、血液和凝血的質量控制流程及規(guī)定(4.15.6.3)流程選購質控品-設定質控圖的均值-設定質控限-繪制質控圖-失控判斷規(guī)則-日常工作前質控測定-失控原因分析及處理-質控數(shù)據的管理簡易規(guī)定1、化學實驗室、免疫實驗室必

11、須將室內質控工作貫穿到日常檢驗中， 質控方法可根據具體測定項目不同自行選擇，根據國內外質控技術發(fā)展趨勢逐步完善。2、每天室內質控標本需與病人標本同時測定，只有當質控結果達到實驗室設定的接受范圍，才能簽發(fā)當天的化驗報告。3、當室內質控結果出現(xiàn)失控時，需仔細分析、查明原因，若是真失控， 應該在重做的質控結果在控后，對相應的所有失控的患者標本進行重新測 定，方可發(fā)出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結果報告。4、質控品的訂購由實驗室上報計劃，科室統(tǒng)一安排。5、質控品的保存由實驗室指定專人負責。6、質控品檢測的全過程需嚴格按照說明書要求執(zhí)行，不能任意更改。7、更換質控品應在前一批號未使用完之前，以

12、保證新、舊批號同時使用一段時間，不得使用過期的質控品。8、實驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果進行比較，制定下一個月的質控計劃。將質控原始數(shù)據及質控圖匯總整理后存檔保存。9、實驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱、比色儀等常規(guī)設備的工作狀況進行檢查。10、實驗室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進行校準和評估， 同類儀器和同類項目的測定每年由科室進行比對試驗，以保證檢測結果的準確性和一致性。11、科室對檢驗報告的質量每年進行兩次抽查評估。12、實驗室都應備有室內質控登記本，登記內容包括：質控項目、質控品來源、質控品批號和有效期、測定結果、失控分析及處理措施、階段小結。據及

13、質控圖匯總整理后存檔保存。九、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程(4.15.6.3)尿常規(guī)檢驗自動化儀器由于多種因素的影響，會導致某些隨機誤差和系統(tǒng)誤差，確保分析數(shù)據的準確可靠，尿液分析中應用質控品進行質量控制。尿試劑帶的質量管理1、尿試劑帶要避免陽光直接照射，放在 30oC 以下，防潮、通風條件好處密封保存。2、使用時取出必要數(shù)，蓋緊容器。取出而沒有使用過的試劑帶不要重復放回原試劑帶瓶內，以免影響試驗結果。3、開封后的尿試劑帶嚴禁冰箱存放，以防潮濕，不要放臵易污染場所。4、試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過期的試劑帶。5、每瓶試劑帶開封前用標準質控尿檢測其敏感性和準確

14、性，合格后方可使用。儀器的質量管理尿化學分析儀是一種光學電子儀器，需要正確使用和保養(yǎng)。儀器均附有“空白試帶”是用以檢查儀器是否處于正常運轉狀態(tài)的工具，應在規(guī)定時間檢測并作好記錄，如果檢測結果與空白試帶要求結果不符，應停止使用并請廠商修理。儀器的保養(yǎng)十分重要，如進樣板上的污垢要及時處理；進樣板上抽液小孔不能堵塞；以及試帶位臵有無移位；排液系統(tǒng)是否漏氣；廢液瓶每天都應清洗等措施，不注意這些、每天工作前對儀器和試劑帶按室內質控流程圖進行檢查，在檢查中首先應將質控物預溫至室溫，否則會因溫度影響導致部分結果偏低。室內質控流程1、對新購進的儀器要進行技術性能全面測試和評價，鑒定合格后方可使用。2、每天開機

15、前，要對儀器進行全面檢查后，確認無誤后方可開機。3、對使用中的儀器，要根據操作需要和廠家對儀器的要求定期對儀器進行校正，這是保證儀器準確的根本。4、每天工作前對儀器和試劑帶按室內質控流程圖進行檢查，在檢查中首先應將質控物預溫至室溫，否則會因溫度影響導致部分結果偏低。5、操作應嚴格按照操作說明書進行，并建立完整的 SOP 文件，對每天操作出現(xiàn)的問題，以及維護保養(yǎng)、維修的情況逐一登記。6、測定完畢后，要對儀器進行全面清理、保養(yǎng)，保證儀器每天處于最佳狀態(tài)。質控的判斷標準1、質控物的測定結果由“正?！苯Y果變成“異常結果”，或由“異常結果”變成“正常”結果，均為失控。2、如果質控物某一模塊的測定結果與“

16、靶值”在1 個模塊內是允許的， 否則為失控。質控分析1、失控項目2、失控原因3、糾正后重新做是否在控尿液分析臨床顯微鏡檢查的質量控制流程影響尿顯微鏡檢查結果的因素較多，如尿酸堿度和滲透壓的影響。因此， 必須強調尿沉渣檢查質量控制。1、標本采集：一般宜用新鮮、隨機中段尿。要避免污染。盡量不加防腐劑。詳細可參照“尿標本采集”。2、使用標準器材：如一次性清潔干燥容器、標準尿離心管、尿沉渣定量分析板等。3、采用可靠尿沉渣質控物：如無質控品，也可用患者新鮮尿標本作重復性試驗進行考核。4 、尿沉渣檢查要求標準化操作，建議實行尿沉渣定量板法報告方式。5、與各種尿化學分析法互相參照。6、加強與臨床聯(lián)系。十、血

17、涂片評價和分類計數(shù)的質量控制流程(4.15.6.3)目的規(guī)范血涂片評價和分類計數(shù)的質量控制管理流程，確保檢驗質量。適用范圍檢驗科門診化驗室、細胞室職責檢驗科門診化驗室、細胞室檢驗人員均須熟知并遵守本程序。血涂片質量控制流程血涂片的制備1、玻片：保持中性、潔凈、無油膩2、制備血涂片：血涂片外觀應頭、體、尾分明，分布均勻，邊緣整齊， 兩側留有空隙。血膜外觀應厚薄適宜。血膜厚度、長度和血滴的大小、推片與玻片之間的角度、推片時的速度及血細胞比容有關。一般血滴大、角度大、推片速度快則血膜厚；反之，則血膜薄。血細胞比容高于正常時，血液粘度高，宜保持較小的角度，可得滿意結果；相反，血細胞比容低于正常時，血液

18、較稀，則需用較大的角度和較快的推片速度，才可得滿意的血涂片。良好的血涂片的“標準”為血膜由厚到薄逐漸過渡。3、染色：血涂片應在 1h 內完成染色，或在 1h 內用無水甲醇固定后染色。血涂片分類計數(shù)質量控制流程1、血涂片白細胞分類計數(shù)方法：是有血涂片經瑞氏染色后，在油鏡下根據白細胞形態(tài)特點逐個分類計數(shù)（一般計數(shù)100-200 個白細胞），并觀察其形態(tài)變化，然后求各種白細胞的比值。2、血涂片分類計數(shù)注意事項：血涂片進行白細胞分類可穩(wěn)定 6-8h，但2h 后粒細胞形態(tài)即有變化，故需要鏡檢分類應及早分血片；正確判斷是否需要人工顯微鏡復查，凡出現(xiàn)以下情況之一者，都應當進行顯微鏡復查。）血細胞計數(shù)結果明顯

19、異常（WBC28.0 109/L,Hb50g/L, PLT50109/L）。血細胞直方圖異常：紅細胞、白細胞、血小板任何一項直方圖的峰值出現(xiàn)偏移。出現(xiàn)警示信號。這需要我們操作人員在日常生活中嚴格執(zhí)行，注意分析檢驗結果各參數(shù)之間的關系，才能對異常結果做出正確判斷。3、加強與醫(yī)護人員的聯(lián)系：對在檢測中出現(xiàn)的異常和陽性結果，要及時主動和臨床醫(yī)生取得聯(lián)系，與臨床資料進行相關性分析，對有疑問的做到合理解釋。微生物室室內質量控制流程(4.15.6.3)1、室內清潔，物品擺放整齊，具有與本室開展的檢驗項目相適應的儀器和設備。每天工作前后用紫外線燈消毒30min 。2、檢驗儀器如生物安全柜、細菌分析儀，冰箱，

20、培養(yǎng)箱等檢驗儀器必須處于良好運行狀態(tài)。3、各種試劑（如革蘭氏染色液，氧化酶及觸酶試劑等）新買或新配制使用前均需用陰、陽性菌株作對照。并在有效期內使用。4、收到標本后核對檢驗項目、標本來源、病人姓名、性別、年齡等， 然后在電腦上確認收費。在生物安全柜內操作。5、根據標本種類選用平板接種，放置培養(yǎng)箱培養(yǎng) 18 至 24 小時，依據菌落形態(tài)、數(shù)量做相應的生化鑒定及藥敏試驗。并電話告知送檢醫(yī)生初步結果。6、如是真菌涂片則在生物安全柜進行 40%NaoH 涂片鏡檢或革蘭染色后鏡檢。7、如是抗酸染色涂片則在生物安全柜進行涂片、抗酸染色后鏡檢。8、報告單應填寫完整并消毒后發(fā)出。9、如有危急值或傳染病種應報告

21、院感科。10、按要求填寫室內各種登記表。實驗室安全管理流程(4.15.2.1)一目的：規(guī)范臨床實驗室的安全管理。二適用范圍：實驗室和工作人員安全的一般要求，防火、用電、化學危險物品、微生物的安全要求，以保證實驗室的安全運作，將事故控制在最低限度。三實驗室安全管理流程 、工作人員和實驗室安全的一般要求（）實驗室工作區(qū)內絕對禁止吸煙。點燃的香煙是易燃液體的潛在火種； 香煙、雪茄或煙斗都是傳染細菌和接觸毒物的途徑。（）實驗工作區(qū)內不得有食物、飲料及存在“手接觸可能的其它物質。實驗室工作區(qū)內的冰箱禁止存放食物。食物應放置在允許進食、喝水的休息區(qū)內。（）實驗工作區(qū)內禁止使用化妝品或進行化妝，并建議經常洗

22、手的實驗人員使用護霜。（）眼睛和面部的防護處理腐蝕性或毒性物質時，須使用安全鏡其它保護眼睛和面部的防護用品。（）除要求符合實驗室工作需要的著裝外，工作服應干凈、整潔。所有人員在各一實驗區(qū)內必須穿著遮蓋前身的長袖隔離服或長袖長身的工作服。當工作中有危險物噴濺到身上的可能時，應使用一次性塑料圍裙或防滲外罩。（6）在各工作區(qū)內，應穿舒適、防滑、軟底并能保護整個腳面的鞋。在有可能發(fā)生液體濺溢的工作崗位，可加套一次性防滲漏鞋套。帆布（7）留長發(fā)的工作人員應將頭發(fā)盤在腦后，佩戴帽子。實驗室工作人員在脫下手套后、離開實驗室前、接觸患者前后、以及在進食或吸煙前都應該洗手。接觸血液、體液或其它污染物時，應立即洗

23、手。眼睛若被血液或其它體液濺到，立即用大量的生理鹽水沖洗。（0） 在沒有有效的硬件控制的實驗室或實驗室不能有效地控制危險因素時，工作人員配戴呼吸防護器具，以防止吸人被有害粉塵、氣體、煙霧、蒸氣污染的空氣。這些防護器具包括：防塵面罩、機械或化學濾筒式呼吸器、導管式呼吸器以及自給式呼吸器，提供的呼吸防護器具必須是根據現(xiàn)有標準專門設計的，對某些特殊危害應能提供足夠保護的。（1）所有實驗室操作禁止用口移液具應使用助吸器。（2）謹慎處理針頭、解剖刀、和碎玻璃等銳利物品。使用后的針具不要折斷、彎曲、破損、重復使用或用手重裝在針管上的。一次性注射器上的針頭用后不要取下，銳利物品應立即放置在不易刺破的容器內，

24、在完全裝滿之前就應及時丟棄。（3）接觸患者時，實驗室工作人員應遵守醫(yī)院的隔離措施。、實驗室工作環(huán)境的要求（）根據實驗室的具體工作情況由主任選擇并確定“清潔”和“非清潔” 工作區(qū)，在清潔區(qū)和非清潔區(qū)之間設“緩沖室”。被指定為“清潔”的區(qū)域， 則應努力保持清潔，如采取預防措施，防止電話、視頻顯示器終端、鍵盤、門柄及其它經常被手或手上的手套觸摸的物品的污染，要求工作人員在觸摸設備(如計算機鍵盤及電話的保護罩等)前取下手套，儀器設備和工作面的應常規(guī)消毒和清潔。被指定為“非清潔”的區(qū)域，允許戴手套接觸所有物品(如電話、門柄、計算機終端和其它物品)，所有這些物品的表面都認為是不清潔的。未戴手套的人員如果使

25、用該區(qū)域內的電話、計算機終端或其它設備， 應該戴上手套，或在使用后立即徹底洗手，“清潔”和“非清潔”區(qū)都應保持整潔。實驗臺至少應每天清潔次，如有必要可以多次清洗，用新鮮配制的1：10的次氯酸鈉稀釋液或合適的含氯消毒劑清洗。在處理濺溢的樣品或嚴重污染的工作面時，應戴上手套和其它個人防護裝備、使用相應合適的清潔劑清除所有的濺溢物。（）冰箱、冷凍柜、水浴和離心機應該定期清洗和消毒，在發(fā)生嚴重污染后應立即進行清洗和消毒，進行清洗、消毒時要戴上手套穿上工作服或其它合適的防護服。（）外衣(實驗服、工作服)應懸掛在遠離散熱器、蒸汽管道、供暖裝置、以及有明火的地方，不要掛在壓縮氣瓶或滅火器上，也不要掛在門的玻

26、璃隔板上，妨礙視線?！扒鍧崱钡暮汀胺乔鍧崱钡膫€人防護服要分開存放。（）每天至少清理垃圾，經處理后送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間。（）不得在電燈、燈座或儀器上進行裝飾。（）實驗工作區(qū)不得存放個人物品，如錢包、外套、皮靴、咖啡杯、運動服、預包裝的食品和藥品等。（）實驗工作區(qū)內的用后廢棄物品存量不要太大。具危險性的液體如酸或堿性液體應放在視平線下。較大的廢棄物容器應靠近地面存放，在用噴灑消防設備的地方，與天花板的距離應保持90厘米以上，在不用噴灑的地方應與天花板保持50厘米以上的間距。（）實驗室的出口和通道必須保持暢通無阻，不準堆放物品、垃圾、裝置、或設備。注意：無論任何時間、何種原因都不得阻塞通往滅火器、

27、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。（）操作玻璃器具時應遵循下述安全規(guī)則：不使用破裂或有缺口的玻璃器具。不要用猛力取下玻璃試管上的塞子，粘緊時可用刀切開分離。接觸過傳染性物的玻璃器具，清洗之前，應先消毒。破裂的玻璃器具和玻璃碎片應丟棄在有專門示記的、單獨的、不易刺破的容器里。高熱操作玻璃器具時應戴隔熱手套。每次換班前，用1：10的次氯酸鈉稀釋液或其合適的消毒劑對洗刷玻璃器具的區(qū)域進行表面消毒。破碎的玻璃器具只能使用機械裝置處理。（）離心過程中應控制氣溶膠的產生在最低水平。離心機只有在蓋好蓋板后，才能啟動。裝標本(血、尿、痰)或易燃液體的離心管，只能在管塞密封后方可離心。（）所有能夠產生氣溶膠

28、進行播散的生物制品或標本，都應使用密封的離心管，并在蓋緊的離心頭或轉頭中進行。用1：10次氯酸鈉稀釋液或其它合適的消毒液常規(guī)清洗離心機。 離心時應保持合適的平衡，以保證離心的順利進行。、實驗室防火安全的要求（）實驗室的任何地方，配備有防火設置，并經當?shù)叵啦块T審核批準。（）在開始臨床實驗工作之前應對火災的隱患進行研究，在實驗工作運行的過程中，要經常研究火警的隱患。研究的內容包括：使用化學物品的數(shù)量和性質，可能發(fā)生的化學反應，以及電器設備的隱患等。哪些操作方法已經改變了，新使用了哪些化學物品。無人值班看守的自動化實驗操作。（）易燃性液體的供給量應控制在有效并安全進行實驗的最小量。（）禁止用冰箱儲

29、存易燃液體。如果確實需要，冰箱應遠離火源。（）從儲藏罐里倒出易燃液體，應在專門的儲藏室或通風櫥內進行。運送易燃液體時，其金屬容器應有接地裝置。（）加熱易燃易爆液體(燃點低于94)必需在通風櫥進行，不能用明火加熱。裝易燃易爆物的容器應經當?shù)赜嘘P消防部門審核批準。（）應對電氣設備的接地、漏電和墻上插座的接地、極性進行年度檢查。（）應盡量消除各種火源隱患。（）實驗室配備足夠撲滅各種火情裝置。根據上級消防部門的規(guī)定配備、擺放滅火器，并根據要求對滅火器進行定期檢查維修。所有工作人員都應知道電開關的位置以及切斷失火電器電源的方法。（）應對實驗室工作人員進行防火安全訓練及滅火技能的培訓。所有工作人員必須學會

30、如何發(fā)布火警警報，學會遇有失火時應做到：撥打報警電話“119”。如果可能，立即使用便攜式滅火器進行滅火。如果不能撲滅火情， 應把所有通向火場的門關緊，并用濕毛巾或床單堵住下面的門縫，以阻止火情的蔓延。應將房間里的所有人員撤出。(如果火情并非十分危險，可安排 留下一人，向前來滅火的消防隊員介紹具體情況。) 對工作人員撤離火場的訓練應經常舉行，每年進行幾次。所有人員每年至少參加一次訓練(包括夜 班和周末加班的人員)。練習應包括幫助病人和其他人員的撤離。撤離時， 應關閉所有門窗。、實驗室用電安全的要求（）儀器用電作為儀器維護措施的一部分，應進行年度的安全用電檢查并建立檔案記錄。每年至少對所有電插座的

31、接地和極性、電纜的完整性進行檢查一次，并將結果記錄在案。可移動的設備應接地或采用更先進的方法防止觸電，但全部塑封無法接地的儀器例外。新設備在使用前也應進行同樣的檢查。（）實驗室應裝有足夠的插座，分布要合理，以減少在插座上接上其它多用插座和避免拖拉過多的電線。在空氣中存在達到一定數(shù)量的易燃氣體或蒸汽有可能形成可爆性混合物的危險環(huán)境下，應使用指定專門為此設計的防爆電器設備。（）所有電器設備的維修與維護只能由取得正式資格的維修人員進行。儀器的維修除校準儀器外，儀器不得接電維修。維修時要確保手干燥，取下所有的飾物(如手表和戒指)，然后謹慎操作。（）實驗室技術人員不得維修建筑物的電力系統(tǒng)。任何涉及開關、

32、插座、配電箱、保險絲、斷路器的維修工作應由醫(yī)院維修人員或其他有資格的人員進行。（）電器設備必須接地或用雙層絕緣。電線、電源插座、插頭必須完整無損。在潮濕環(huán)境的電器設備，要安裝接地故障斷流器。 、實驗室化學危險物品安全的要求（）臨床化學實驗室存有許多腐蝕性、毒性、易燃和不穩(wěn)定試劑，屬化學危險物品。實驗室工作使用化學危險物品，應向有關機構備案，并遵守相應管理規(guī)定。（）所有化學危險物品的容器都應有清晰標記。目前，廣泛應用配制好的試劑和試劑盒，致使有些化學危險物品不易被識別，對這些試劑和試劑盒的成份應予復審并給予適當標記。（）實驗室管理人員有責任向工作人員介紹化學危險物品。每一種化學危險物品應有材料安

33、全數(shù)據表顯示它的特性。（）實驗室技術人員有責任熟悉并向同事介紹化學危險物品和遵照安全操作。（）化學危險物品分類。腐蝕品 （如：鹽酸）；毒害品；致癌物（如：苯）；可燃燒物；臨床化學質量控制流程(4.15.6.3)目的建立規(guī)范標準的日立 7180 全自動生化分析儀質控操作程序，以保證檢驗結果的準確性。范圍適用于生化室常規(guī)檢測項目。責任每日生化班工作人員負責日立 7180 全自動生化分析儀所有測定項目的室內質量控制工作，并對失控原因進行分析和處理，科主任對所有項目的質量控制工作進行監(jiān)督。相關程序1、質控物的準備購買質量好、有效期長（從使用開始，至少1 年有效）的質控物。用去離子水復溶后，用子彈頭塑料

34、管分裝，每只 0.6ml 冰凍保存，兩周內有效。每天從冰箱冷凍室取出化學質控品放置于室溫約 15min，輕輕顛倒混勻數(shù)次，使質控品完全溶解備用。2、質控物分析的個數(shù)、濃度水平及頻率每批使用 2 個不同濃度水平，每24h 進行一次檢測，一般在檢測標本前檢測，在質控在控的情況下進行常規(guī)標本的檢測。日立 7180 全自動生化分析儀的質控品使用情況，見附表。3、質控操作程序增加新的質控物增加原裝質控：進入QCInstall 界面，點擊Read Barsheet， 掃描條碼，屏幕出現(xiàn)質控物名稱、代碼、批號、過期日期，點擊OK。增加一個外來質控物（非原裝）：進入QCInstall 界面，點擊 Add，填入

35、質控物名稱、代碼、批號、過期日期，點擊OK，再點擊Edit，找到相應項目，輸入靶值及標準差，點擊Update，點擊OK。激活項目：選擇需激活的項目，點擊Active Test。安排質控品位置：進入 QCControl 界面，點擊 Rack Assignment， 選擇質控物和架號及位置號，點擊Assign，點擊OK。運行質控：進入質控菜單 QCSTATUS 界面，選擇要做質控的項目， 點擊Select，點擊 Save，將質控物放到相應位置上，點擊Start，儀器開始檢測質控。質量目標的制定根據 CLIA88 和衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質評要求，以被測項目總誤差的 1/4 乘以該項目的靶值所得的絕

36、對值為一個標準差，作為室內質控的質量目標要求。質控結果的判斷規(guī)則：采用 1-2s/1-3s/規(guī)則。4、查看質控結果查看單次的質控結果：進入 QCIndividual 界面，可看到所有項目的質控結果列表，點擊 Chart 可看到各項目的 Levy-Jennings 圖；點擊Realtime QC 可進行結果誤差判斷；點擊Accumulate 可進行結果累積。根據質控規(guī)則判斷是否失控。對失控的質控項目要及時分析失控原因采取措施糾正，并填寫失控報告?？茨扯螘r期統(tǒng)計后的質控：進入 QCCumulative 界面，點擊 Chart 可看到不同時期對質控結果進行累積后的分期統(tǒng)計情況。5、失控后的處理措施當

37、某個項目的室內質控結果超出 3SD 為失控。失控后，分析失控原因。首先應該檢查試劑狀態(tài)是否良好，包括：外觀顏色、有無沉淀、配制過程是否正確、當天是否更換不同批號試劑等。確認失控與試劑無關后，再考慮質控物方面原因。如果試劑和質控物都沒有問題，可以考慮用校準品重新校準生化分析儀，再重作該項目的室內質控，一般都會在控。質量記錄表泰和縣人民醫(yī)院生化室室內質控失控報告血液學質量控制流程(4.15.6.3)目的：指導室內質控工作的規(guī)范進行，監(jiān)測、控制臨檢實驗室測定工作的精密度和準確性的改變，提高測定工作的批間、批內差的一致性，以保證檢驗結果的準確性。責任人：由實驗組項目操作者執(zhí)行，并填寫儀器操作記錄，由科

38、主任及實驗組負責人監(jiān)督執(zhí)行。質控項目：WBC,RBC,HGB,MCV,Hct,PLT質控品：選擇儀器廠家提供的配套質控品，或向省臨檢中心統(tǒng)一訂購質控品，選用低中高三個濃度水平。質控測定頻率：每日隨所需測試樣本一起隨機位置進行測試 1-2 次。質控品的保存：有效期內保存于 4冰箱。質控品的測定：每天開機后，從冰箱內取出質控血，室溫放置15 分鐘回溫，充分混勻后，標本位隨機操作。質控規(guī)則：13s，22s，在控2S;警告：2SAKX3S。質控圖的繪制：設計質控圖的中心線（均值）暫定中心線（均值）的確定：為了確定中心線，新批號質控品應與當前使用的質控品一起進行測定，根據 20 或更多獨立批獲得的至少

39、20 次質控測定結果，對數(shù)據進行離群值檢驗（剔除超過3S 外的數(shù)據），計算出平均值，作為暫定中心線（均值），以此暫定中心線（均值）作為下一個月室內質控圖的中心線（均值）進行室內質控。1 個月結束后，將該月的在控結果與前 20 個質控測定結果匯集在一起，計算累積平均數(shù)（第1 個月），以此累積的平均數(shù)作為下一個月質控圖的中心線（均值），重復上述操作過程，連續(xù) 3-5 個月；常規(guī)中心線（均值）的建立：以最初 20 個數(shù)據和 3-5 個月在控數(shù)據匯集的所有數(shù)據計算的累積平均數(shù)作為質控品有效期內的常規(guī)中心線（均值），并以此作為以后室內質控圖的中心線（平均數(shù)），對個別在有效期內濃度水平不斷變化的項目，則需

40、不斷調整中心線（均值）。設定質控界限（1）暫定標準差的設定：為了確定標準差，新批號質控品應與當前使用的質控品一起進行測定，根據 20 或更多獨立批獲得的至少 20 次質控測定結果，對數(shù)據進行離群值檢驗（剔除超過3S 外的數(shù)據），計算出標準差，并作為暫定標準差，以此暫定標準差作為下一個月室內質控圖的標準差進行室內質控。1 個月結束后，將該月的在控結果與前 20 次質控測定結果匯集在一起，計算累積標準差（第一個月），以此累積的標準差作為下一個月質控圖的標準差，重復上述操作過程，連續(xù) 3-5 個月；（2）常用標準差的設定：以最初 20 次質控測定結果和 3-5 個月在控質控結果匯集的所有數(shù)據計算的累

41、積標準差作為質控品有效期內的常用標準差，并以此作為以后室內質控圖的標準差。更換質控品擬更換新批號質控品時，應在“舊”批號質控品使用結束前，將新批號質控品與“舊”批號質控品同時進行測定，重新設定質控圖的中心線（均值）和質控限。凝血試驗質量控制流程(4.15.6.3)一、試劑準確配置和緩沖稀釋劑復溶抗凝劑和凝血活酶試劑、氯化鈣（CaCl2）溶液，質控物，正常及異常對照血漿。二、方法1、手工法：秒表，保持 371的恒溫水浴箱或電熱塊。2 、儀器法：各種自動或半自動凝血儀，嚴格按說明書操作。三、血液樣品的采集、運送及貯存1、用一次性塑料采血器或硅化玻璃注射器。采血時止血帶不可束縛過緊，針管內見到血即應

42、解開止血帶,否則某些凝血及纖溶因子會活化。2 、用特制的已加有定量枸櫞酸鈉液的塑料管或抽空硅化管采血， 血與枸櫞酸鈉抗凝劑按 9:1 混合，輕輕顛倒混勻，要保證血與枸櫞酸鈉比例準確，防止凝血因子活化。3、如發(fā)現(xiàn)血液凝固應棄去不用；也不可污染組織液。4、貯血使用塑料管或硅化試管等不沾濕的容器，避免接觸活化凝血因子。采集血液后應盡快送到血液檢驗室，在運送中應避免劇烈振動和日光直射。血樣盡快離心并測定，采血到測定在 2 小時內完成，不可久貯。四、標本制備注意事項分離血漿時要求相對離心力 2000-2500 轉,離心 30 分鐘測定。五、質量控制1、室內控制：每天必須用正常和異常對照血漿進行測定核對。

43、應注意有些凍干品復融后會有混濁，影響濁度法自動血凝儀的測定。如發(fā)現(xiàn)質控圖超過原標定的平均數(shù) 2SD 時，應逐一檢查儀器、試劑和質控血漿有無問題并加以校正，否則不能發(fā)出報告。2、室間質評：積極參加由省臨床檢驗中心組織的室間質評活動，了解本單位凝血試驗測定的準確性?；貓髸r附儀器型號和試劑廠家及批號等內容以供比較。真菌檢測的質量控制的流程(4.15.6.3)因低免疫人群的增長、超廣譜抗生素的廣泛應用使真菌感染迅速增加， 侵襲性念珠菌及曲霉感染使重癥監(jiān)護病房（ICU）的病死率明顯上升，50-75% 的病例不能在生前獲得細菌學的陽性結果，因此加強真菌檢測的規(guī)范化操 作，提高檢測陽性率及藥敏試驗的正確率十

44、分必要。（一）真菌涂片的規(guī)范化真菌涂片是真菌鑒定最重要的方法，真菌檢驗人員應熟悉真菌的形態(tài)特點；無菌體液標本涂片應離心濃縮以增加陽性率，并一定要檢測菌絲；對痰及口腔標本要進行定量（菌落計數(shù)）或半定量（用加號表示，在分區(qū)劃線的3 個區(qū)都豐富生長報告為+、依次類推 2 個區(qū)生長為+、1 個區(qū)生長為+）；組織標本涂片要研磨后涂片但要保護菌絲體的形態(tài)；在標本量許可的前題下涂片不應少于 3 張。（二）真菌鑒定的規(guī)范化對酵母樣真菌如念珠菌或隱球菌在常規(guī)臨床細菌室已有較成熟的方法 學，可用顯色培養(yǎng)基或自動化系統(tǒng)鑒定真菌；常規(guī)鑒定絲狀真菌主要依賴于其生長過程中形態(tài)變化和特點，所以要求從事絲狀真菌檢測的檢驗人員

45、應作專業(yè)短期培訓；任何實驗室都應建立規(guī)范的涂片鑒定方法，要正確區(qū)分酵母樣真菌或絲狀真菌、毛霉菌和曲霉（有頂囊），對不常見的真菌不要輕易作為污染菌報告。（三）真菌藥敏的質量保證建立稀釋法藥敏試驗，報告 MIC 值的報告對臨床更有參考價值；必須正確掌握終點判斷標準，對無折點的抗真菌藥物藥敏試驗報告可只報告 MIC， 不能報告敏感度。鑒定真菌到種水平是臨床用藥的重要的參考。（四）組織標本的培養(yǎng)首先要無菌采集組織標本，接種前要無菌作適當粉碎將組織內的菌絲體暴露。每一份組織標本必須同時做涂片和培養(yǎng)。（五）開展非培養(yǎng)方法的真菌檢查試驗，如-D 葡聚糖和或診斷曲霉菌的GM 試驗，用于區(qū)別真菌、曲霉菌或細菌感

46、染。結核分枝桿菌涂片檢查的質量控制流程(4.15.6.3)目的檢查對象根據檢查目的分為兩類：確定診斷，發(fā)現(xiàn)傳染源；療效評價， 作為確定化療方案和治療效果評價的指標。1、確定診斷：凡因結核病癥狀求診及轉診的可疑肺結核患者，均應進行痰涂片檢查。確定診斷的涂片檢查應采集3 個合格的痰標本。就診當時在門診留一份“即時痰”標本，同時給患者 2 個痰盒，囑患者留取“夜間痰” 和“晨痰”，于次日交驗。2、療效評價：凡已確診、登記、治療的肺結核患者，在化療期間按照規(guī)定應定期查痰： 初治涂陽患者在療程強化期末、繼續(xù)期滿 3 個月和繼續(xù)期結束時（一般為治療后的第 2、5 和 6 個月）；復治涂陽患者在療程強化期末

47、、繼續(xù)期滿 3 個月和繼續(xù)期結束時（一般為治療后的第 2、5 和 8 個月）分別收集一份晨痰和即時痰進行涂片檢查。 初、復治涂陽患者在療程強化期結束時，痰菌仍為陽性者，應在 1 個月時增加痰涂片檢查一次；若復治涂陽患者治療滿 3 個月時痰菌仍陽性， 應在治療滿 5 個月增加痰涂片檢查一次。 確診、登記的涂陰肺結核患者，即使患者因故未接受治療，也應在登記后滿 2 和 6 個月時進行痰菌檢查玻片的制備1、用于抗酸菌（AFB）檢查的載玻片要求 一張載玻片上只能涂抹一份痰標本。 每張載玻片只能使用一次，不得清洗后再次用于AFB 涂片檢查。 應使用以 95%乙醇擦拭（或浸泡）脫脂，經干燥、清潔、無油污、

48、無劃痕的新載玻片制備涂片，在玻片背面一端的 1/3 處注明實驗室序號及標本序號（如使用的載玻片一端無磨砂面，必須使用玻璃刻刀注明編號；如使用的載玻片一端有磨砂面，可使用 2B 鉛筆在磨砂面上直接書寫）。2、制備涂片 小心打開承載痰標本的容器，防止產生氣溶膠或使標本外溢。 仔細觀察標本，使用折斷的竹簽茬端，挑取痰標本中干酪樣、膿樣或可疑部分約 0.050.1 ml，于玻片正面右側 2/3 處，均勻涂抹成 1020 mm 的卵圓形痰膜。痰膜朝上靜置自然干燥后（一般約需要 30 分鐘）進行染色鏡檢。 涂抹完畢后的痰標本，在結果報告前應暫時保留。 為了保證檢驗人員的安全，嚴禁在涂抹痰標本的同時，對載玻片進行加熱。染色1、萋爾尼爾遜染色法（Ziehl-Neelson），簡稱萋尼氏染色法（Z-