肝臟CT檢查和正常影像解剖對(duì)照講義

1、肝臟CT檢查和正常影像解剖對(duì)照Plain filmDSADSA（三）、CT檢查方法平掃增強(qiáng)掃描（三期、延遲）血管造影CT和CT血管造影（CT angiography） 碘油造影CT CT膽道造影 介入性CT （Interventional CT）灌注CT（perfusion CT） CT 平掃作為CT增強(qiáng)掃描的評(píng)價(jià)基礎(chǔ)。一般可發(fā)現(xiàn)1.5cm以上病灶。診斷價(jià)值有限。BLOOD SUPPLY(Abdominal Aorta)AortaInferior Vena Cava腹 腔 動(dòng) 脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈消 化 器 官review腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈BLOOD SUPPLY(Abdomina

2、l Aorta) 腸 道 review腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈BLOOD SUPPLY(Abdominal Aorta)多 處交 接 吻 合review腹 腔 干肝總動(dòng)脈1- 胃十二指腸2- 十二指腸上動(dòng)脈3- 胃右動(dòng)脈 (切)4- 肝固有動(dòng)脈5- 右 & 左肝動(dòng)脈6- 膽囊動(dòng)脈1234556review門靜脈1- 腸系膜上靜脈2- 脾靜脈3- 腸系膜下靜脈下 腔 靜 脈Portal1322門靜脈系統(tǒng):毛細(xì)血管靜脈(門靜脈)毛細(xì)血管靜脈(肝靜脈)review- 食管- 直腸- 臍- 腹膜后門 靜 脈 高 壓(如., 肝 病)- 食道靜脈曲張- Internal Hemmorhoids- 臍周水

3、母頭Caput Medusa臨床病理聯(lián)系review肝臟血供要點(diǎn)肝臟存在雙重供血系統(tǒng)，一套靜脈回流系統(tǒng)。與肝臟的復(fù)雜生理功能相適應(yīng)。肝動(dòng)脈、門靜脈及肝靜脈借肝血竇相互聯(lián)系。有學(xué)者提出可以這樣理解： 肝動(dòng)脈為滋養(yǎng)血管、門靜脈為功能血管。肝動(dòng)脈與門靜脈之間存在復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制。CT增強(qiáng)（動(dòng)脈期） 在靜脈注入造影劑后，經(jīng)過20s左右造影劑經(jīng)動(dòng)脈血供到達(dá)腹部臟器，腎臟、脾、胰等開始明顯強(qiáng)化，經(jīng)肝動(dòng)脈血液進(jìn)入的造影劑較門靜脈內(nèi)造影劑早期到達(dá)肝臟20-30s，肝臟僅1/4血供來源于肝動(dòng)脈，而且因由于不含造影劑的門靜脈血流的影響（沖淡），此時(shí)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明顯，此期主要由肝動(dòng)脈提供造影劑增強(qiáng)作用又稱為肝動(dòng)脈期，

4、 約在注射造影劑后的20-30s。什么是三期掃描？CT 增強(qiáng)（門脈期） 此后大量的造影劑經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)到達(dá)肝臟，由于肝明顯強(qiáng)化，病灶表現(xiàn)為相對(duì)的低密度。門脈期成像在肝強(qiáng)化的峰值期完成。 圖像采集一般在開始注射造影劑后的60-70s進(jìn)行。 門靜脈期成像表現(xiàn)為主動(dòng)脈強(qiáng)化減弱，明亮且均勻的肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，均勻的脾臟強(qiáng)化以及門脈系統(tǒng)及肝靜脈內(nèi)強(qiáng)化。 CT 增強(qiáng)（平衡期）此期造影劑在腫瘤組織及肝實(shí)質(zhì)的細(xì)胞外間隙達(dá)到平衡。有助于肝癌與肝血管瘤及其它肝內(nèi)病變鑒別診斷肝細(xì)胞癌肝癌平掃等密度CTAPCTA經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈門脈造影 可見低密度門脈瘤栓。經(jīng)肝動(dòng)脈CT造影可見明顯腫瘤染色CTA (CT angiograph

5、y)胰腺癌動(dòng)脈受累MIPVRT厚層MIP正常人門靜脈三維成像薄層MIPSSDVRT（三）、CT檢查方法平掃增強(qiáng)掃描（三期、延遲）血管造影CT和CT血管造影（CT angiography） 碘油造影CT CT膽道造影 介入性CT （Interventional CT）灌注CT（perfusion CT） 圖2-1-2、肝臟灌注軟件自動(dòng)生成主動(dòng)脈時(shí)間密度曲線示意圍。圖2-1-3、肝臟灌注軟件自動(dòng)生成門靜脈時(shí)間密度曲線示意圍。 結(jié) 果 圖2-11-2 主動(dòng)脈時(shí)間密度曲線圖。女性，45歲。體重50kg。無明顯再灌注波。 圖2-11-3 正常肝臟CT肝動(dòng)脈灌注偽彩圖。HAP為0.1013 mlmin-1

6、ml-1。圖2-11-4 正常肝門靜脈灌注偽彩圖。HPP為1.0563 mlmin-1ml-1。脾臟無明顯灌注。圖2-11-5 正常肝臟CT肝動(dòng)脈灌注指數(shù)偽彩圖。HAPI為8.76%。HTBF為1.1577 mlmin-1ml-1。 圖2-13-1 主動(dòng)脈TDC。正常男性，19歲，體重62kg圖2-13-2 肝動(dòng)脈灌注血流圖。HAP為0.1149 ml min- 1 ml - 1圖2-13-3 門靜脈血流灌注圖。HPP為1.477 ml min- 1 ml - 1。胃內(nèi)要見較多食物。圖2-13-4 正常肝動(dòng)脈灌注指數(shù)圖。HTBF為1.5919 ml min- 1 ml - 1，HAPI為7.4

7、%圖4-9-7 HE染色圖。手術(shù)病理證實(shí)肝細(xì)胞癌。圖4-9-8 抗CD34免疫組化染色圖。腫瘤MVD豐富。（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描肝磁共振造影劑 非特異性細(xì)胞外造影劑 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)造影劑 肝細(xì)胞特異性造影劑 聯(lián)合灌注和肝細(xì)胞特異性造影劑 靶向性造影肝臟影像檢查技術(shù)小結(jié)US作為篩查手段CT、MRI成為臨床影像檢查主要手段，尤其是多層螺旋CT三期掃描成為當(dāng)前肝臟影像檢查的主流。肝臟影像檢查逐漸由形態(tài)學(xué)研究走向形態(tài)功能并重、定量研究。二、肝臟解剖(一)、肝臟血供雙重血供：肝動(dòng)脈、門靜脈肝臟引流靜脈：肝靜脈（二）、肝段解剖肝 右 葉肝 左 葉韌 帶:-鐮狀韌帶- 肝圓韌帶- 冠狀韌帶膽 囊膈 肌

8、1、肝的形態(tài)及韌帶右三角韌帶左三角韌帶左葉右 葉尾葉方葉 靜脈韌帶下 腔 靜 脈第一肝門 裸 區(qū) 肝 裸 區(qū)肝矢狀切面1、肝的形態(tài)裸區(qū)下 腔 靜 脈壓 跡腎 臟結(jié)腸十二指腸 胃2、肝的毗鄰肝門三管系統(tǒng)- 膽總管-肝固有動(dòng)脈-門靜脈2、肝的毗鄰根據(jù)門靜脈系統(tǒng)的分布，將肝臟分為5葉、6段 從下腔靜脈左緣到膽囊窩中線的聯(lián)線叫正中裂，它把肝臟分為左半肝和右半肝。從臍切跡向后向上抵肝左靜脈匯入下腔靜脈處（在膈面相當(dāng)于鐮狀韌帶，在臟面相當(dāng)于左縱溝位置），將左半肝又分為左內(nèi)葉和左外葉，這一連線稱之為左葉間裂。右葉間裂位于從肝下緣的肝正中裂與肝右緣之間的中外1/3處起，沿肝右緣向右上后方走行至下腔靜脈右緣，將

9、右半肝分為右前葉和右后葉。左段間裂位于左外葉內(nèi)，將左外葉分為上、下2段；右段間裂位于右后葉內(nèi)，為水平位，從橫裂的右端橫向右行，止于肝右緣的中份，將右后葉分為上、下2段。 根據(jù)格利森系統(tǒng)的分布，將肝臟分為左、右兩個(gè)半肝，再進(jìn)一步分為8段 I段：尾狀葉。段：相當(dāng)于左外葉上段。段：左外葉下段。段左內(nèi)葉。段：右前葉下段。段：右后葉下段。段：右后葉上段。段：右前葉上段。 RIGHTLEFTANATOMICAL DIVISIONSLIVER SEGMENTATION血管瘤患者肝段解剖小結(jié)肝段解剖研究的實(shí)質(zhì)是適宜現(xiàn)代肝膽外科的發(fā)展需要包括肝葉、肝段切除術(shù)及活體肝移植術(shù)等。精確的肝段解剖劃分思想精髓在于肝裂的

10、概念及肝門靜脈蒂的概念。影像肝段解剖劃分的標(biāo)志主要是肝裂標(biāo)志、肝靜脈系統(tǒng)及Glisson系統(tǒng)。LYMPH NODES &DRAINAGE(Liver)To Cisterna ChyliviaCeliac Nodes第二節(jié)、膽系影像檢查方法及影像解剖基礎(chǔ)一、影像檢查技術(shù)（一）、超聲檢查（二）、X線檢查平片PTC(percutaneous transhepatic cholangiography)ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）“T”管造影Gallbladder - USGALLSTONELUMENWITH BILEWALL（

11、三）、CT檢查平掃增強(qiáng)掃描（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描MRCPERCPEndoscopic Retrograde Cholangio-PancreaticogramEndoscopyERCP - ProcedureEndoscopeERCP- ImageEndoscopeGBGallbladder - CT二、正常解剖膽囊底體部頸膽囊管肝總管膽總管胰管十二指腸1、肝外膽道解剖GallbladderBiliary System - ERCPRight & LeftHepatic ductsCommon hepatic ductCystic ductGallbladderCommon bile

12、ductDuodenumPancreaticDuctMRCPMRI CholangiopancreatogramCOMMONDUCTSTONESCommon hepatic ductCommon bile ductClamp on cystic ductDuodenumIntraoperative Cholangiogram膽囊結(jié)石 CT增強(qiáng)掃描，膽囊癌，箭頭示膽囊壁局部不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，腔內(nèi)顯示密度不均勻，伴結(jié)石。第三節(jié) 胰腺一、影像檢查技術(shù)（一）、X線檢查平片PTC(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）（二）、超聲檢查（三）、CT檢查平掃增強(qiáng)掃描（四）、MRI檢查平掃增強(qiáng)掃描MRCP二、胰腺解剖基礎(chǔ)及正常表現(xiàn)Pancreas1、胰的發(fā)育Pancreas胰 腺2、胰的解剖尾體頸頭*鉤 突腸 系 膜胰 腺2、胰的解剖Pancreas胰腺管道1st2nd3rd4th膽管AB小 十二指腸 乳頭:大1st 十二指腸壺腹2nd 降段3rd 水平段4th 升段A 主 胰 管B 副 胰 管3、胰與十二指腸To Cisterna Chyli via Celiac & Superior Me