門靜脈高壓出血治療課件

1、 門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血治療進(jìn)展 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血 的防治共識(shí) 中華消化雜志 2008,28(8):551-5582007年食管胃底靜脈曲張及出血的防治指南 Am J Gastroenterol 2007;102:20862102 關(guān)于懸而未決的問(wèn)題的最新探討 HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72 Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decadesCarbonell N. et alHepatology 200

2、4 Sep;40(3):652-659 死亡率 1980年 2000年Child A 9% 0%Child B 46% 0%Child C 70% 32% 再出血 47% 13% 細(xì)菌感染 38% 14%Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659結(jié) 論 近二十年住院肝硬化伴靜脈曲張出血患者死亡率降低三倍主要?dú)w功于： 早期聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物 內(nèi)鏡下治療 預(yù)防性應(yīng)用抗生素Hepatology 2004 Sep;40(3):652-659 復(fù)發(fā)性出血的大致危險(xiǎn)（%） 可用于預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈曲張出血的治療的有效性 所示估計(jì)值來(lái)自可獲得文獻(xiàn)的累計(jì)數(shù)據(jù)（一年時(shí)的復(fù)發(fā)性出血）。 EV

3、BL表示內(nèi)鏡下曲張靜脈圈扎術(shù)，TIPS為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔鏡分流術(shù)肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 中華消化雜志 2008,28(8):551-558肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇 類別 推薦藥物及方法 一線藥物：生長(zhǎng)抑素或其類似物血管加壓素/垂體后葉素硝酸甘油/酚妥拉明預(yù)防初次出血一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶 預(yù)防再次出血一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究 急性出血肝硬化門靜脈高壓食管胃靜

4、脈曲張出血防治流程圖 注：EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)2007年食管胃底靜脈曲張及出血的防治指南 Am J Gastroenterol 2007;102:20862102 關(guān)于懸而未決的問(wèn)題的最新探討 HEPATOLOGY, 2008;47(5):1764-72 門脈高壓的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)指標(biāo)：肝靜脈壓力梯度(HVPG)正常范圍：35 mmHg臨床意義：HVPG及其變化對(duì)以下事件有預(yù)測(cè)價(jià)值胃食道靜脈曲張的發(fā)生門脈高壓的非靜脈曲張性并發(fā)癥死亡單次測(cè)量HVPG有助于掌握代償性或失代償性肝硬化的預(yù)后多次測(cè)量HVPG有助于監(jiān)測(cè)藥物治療反應(yīng)和肝病進(jìn)展胃食管靜脈曲張的診斷、篩查2007年AASLD指南明確

5、提出了在肝硬化患者中胃食管靜脈曲張的診斷推薦“當(dāng)確診肝硬化后，建議采用食道-胃-十二指腸鏡(EGD)對(duì)食道和胃靜脈曲張進(jìn)行診斷(推薦級(jí)別IIa,證據(jù)C)”“在EGD檢查中，食道靜脈曲張被分為小曲張靜脈或大曲張靜脈 (5 mm) ，后者還囊括中等大小的曲張靜脈(3等級(jí)分類：小、中、大)。應(yīng)當(dāng)描述是否存在紅色征(推薦級(jí)別IIa,證據(jù)等級(jí)C)”Am J Gastroenterol 2007;102:20862102胃食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防無(wú)靜脈曲張的肝硬化患者對(duì)沒(méi)有靜脈曲張的肝硬化患者，不能推薦使用非選擇性阻滯劑預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生（類，B級(jí)）在首次EGD檢查時(shí)沒(méi)有靜脈曲張的代償肝硬化患者中，應(yīng)當(dāng)

6、在3年內(nèi)復(fù)查EGD（I類，C級(jí)）。如果有證據(jù)表明肝功能失代償，需立刻進(jìn)行EGD檢查，并且每年復(fù)查一次（I類，C級(jí)）胃食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者對(duì)靜脈曲張較輕、雖沒(méi)有出血但符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高標(biāo)準(zhǔn)（Child B/C級(jí)或曲張靜脈存在紅色條紋）的患者，應(yīng)當(dāng) 使用非選擇性阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張破裂出血（a類，C級(jí)）。對(duì)靜脈曲張較輕、沒(méi)有出血并且也不符合出血風(fēng)險(xiǎn)升高標(biāo)準(zhǔn)的患者，也能使用非選擇性阻滯劑，然而長(zhǎng)期的收益還未明確（類，B級(jí)）。胃食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者輕度靜脈曲張但未出血的肝硬化患者對(duì)靜脈曲張較輕、沒(méi)有出血并且沒(méi)有使用阻滯劑的肝

7、硬化患者，應(yīng)當(dāng)在2年內(nèi)復(fù)查EGD（I類，C級(jí)）。如果有證據(jù)表明肝功能失代償，需立刻進(jìn)行EGD檢查，并 且每年復(fù)查一次（I類，C級(jí)）。對(duì)靜脈曲張較輕且接受 阻滯劑治療的患者，EGD隨訪不是必須的。胃食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防如果患者正在服用非選擇性阻滯劑，需要調(diào)整到最大耐受劑量，沒(méi)必要進(jìn)行監(jiān)測(cè)性EGD隨訪。如果患者接受EVL治療，應(yīng)每12周重復(fù)一次，直到靜脈閉塞，首次監(jiān)測(cè)性EGD應(yīng)在靜脈閉塞后13月進(jìn)行，此后每612個(gè)月復(fù)查一次以檢查靜脈曲張是否復(fù)發(fā)（I級(jí)，C級(jí)）。硝酸鹽類（單用或與阻滯劑聯(lián)用）、分流治療或硬化治療不應(yīng)用于靜脈曲張破裂出血的初級(jí)預(yù)防（III類，A級(jí)）。胃食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防

8、：總結(jié)主要預(yù)防方式：非選擇性阻滯劑、 EVL是否存在靜脈曲張出血危險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防推薦無(wú)靜脈曲張-不推薦使用非選擇性阻滯劑輕度靜脈曲張未升高也可以用非選擇性阻滯劑，但療效不明確升高 非選擇性阻滯劑中、重度靜脈曲張未升高 首選：非選擇性阻滯劑 不耐受患者：EVL升高 非選擇性阻滯劑、 EVL控制急性胃食管靜脈曲張出血藥物血管加壓素特利加壓素生長(zhǎng)抑素及其類似物，例如奧曲肽控制急性胃食管靜脈曲張出血控制出血的治療推薦（藥物和內(nèi)鏡）在懷疑為靜脈曲張破裂出血后要立即給予藥物治療（生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽和伐普肽，特利加壓素），診斷明確后需持續(xù)35天（I類，A級(jí)）。12小時(shí)內(nèi)可行EGD來(lái)明確診斷，以及用EVL或

9、EVS治療靜脈曲張破裂出血（I類，A級(jí)）?？刂萍毙晕甘彻莒o脈曲張出血控制出血的治療推薦（TIPS和氣囊填塞）食管靜脈曲張破裂出血無(wú)法控制或者藥物和內(nèi)鏡下聯(lián)合治療后出血復(fù)發(fā)的患者，適用于TIP（I類，C級(jí)）。氣囊填塞可作為無(wú)法控制出血者的臨時(shí)措施（最多24小時(shí)），以等待安排療效更確定方法（如TIPS或內(nèi)鏡下治療）（I類，B級(jí)）。從指南看藥物治療的優(yōu)勢(shì)和地位2007年AASLD指南明確肯定了藥物治療的優(yōu)勢(shì)和地位 藥物治療的優(yōu)勢(shì)適用性廣快速應(yīng)用：懷疑靜脈曲張破裂出血后馬上開(kāi)始應(yīng)用，甚至 在診斷性EGD之前一旦懷疑有靜脈曲張破裂出血就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始藥物治療，特別是安全的藥物治療藥物治療聯(lián)合內(nèi)鏡治療是控制急性

10、靜脈曲張出血的最佳策略指南推薦：奧曲肽50ug“The advantage of somatostatin and analogues such as octreotide and vapreotide is that they are safe and can be used continuously for 5 days or even longer. octreotide has been mostly used as an initial IV bolus of 50g followed by a continuous infusion of 50g/hour.” “生長(zhǎng)抑素及其類似物

11、奧曲肽和蘭瑞肽的優(yōu)勢(shì)在于具備良好的安全性，因此可以持續(xù)應(yīng)用5天或者更長(zhǎng)時(shí)間。奧曲肽的常用方法為：起始負(fù)荷劑量50g ，之后以50g /小時(shí)持續(xù)靜脈輸注。”Am J Gastroenterol 2007;102:20862102從指南的變遷看治療觀念的進(jìn)展2007年AASLD指南2001年NEJM發(fā)表的指南奧曲肽：指南的推薦源自循證醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)奧曲肽（50g/h）治療EVB的臨床療效觀察研究概述目的：探討善寧治療EVB的最佳劑量多中心研究：北京佑安醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院等11家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行同步多中心臨床研究比較善寧50g/h和25g/h治療EVB的臨床療效研究終點(diǎn)：6、12、24、4

12、8、72小時(shí)止血率；再出血率、死亡率、輸血量和輸血事件出血停止標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)繼續(xù)出血現(xiàn)象、血壓、心率穩(wěn)定；胃管或雙囊三腔管抽吸液或內(nèi)鏡檢查無(wú)繼續(xù)出血隨訪72小時(shí)隨機(jī)化分組奧曲肽200g，緩慢靜脈注射；奧曲肽50g/h，靜滴持續(xù)24小時(shí) ；若有效再持續(xù)4天n = 1210奧曲肽100g，緩慢靜脈注射；奧曲肽25g/h，靜滴持續(xù)24小時(shí) ；若有效再持續(xù)4天n=128奧曲肽50g/h組奧曲肽25g/h組研究設(shè)計(jì)研究結(jié)果-善寧50g/h止血更迅速p=0.0014平均止血時(shí)間小時(shí)*奧曲肽50gh奧曲肽25gh*P0.05其余P0.01善寧50g/h止血率更高各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的止血率 善寧50g/h止血率更高止血率%

13、善寧50g/h總有效率更高72小時(shí)總止血率%p0.01再出血率%p0.05善寧50g/h再出血率更低對(duì)不同出血量患者，善寧50g/h的止血率均更高奧曲肽50gh奧曲肽25gh%止血率善寧50g/h對(duì)不同出血量者均更有效善寧50g/h再出血量者更有效對(duì)不同出血量患者，善寧50g/h的再出血率均更低奧曲肽50gh奧曲肽25gh%再出血率對(duì)不同程度肝功能患者，善寧50g/h的止血率均更高對(duì)于child C級(jí)患者，善寧50g/h的療效顯著優(yōu)于25g/h%止血率善寧50g/h對(duì)不同程度肝功能者均更有效*奧曲肽50gh奧曲肽25gh*P0.05善寧50g/h顯著減少輸血量輸血量p0.05% 善寧50g/h

14、安全性好，耐受性佳僅奧曲肽25g/h組有1例患者出現(xiàn)惡心奧曲肽50g/h組無(wú)不良事件發(fā)生無(wú)心電圖異常無(wú)血液生化異常無(wú)尿常規(guī)的異常研究總結(jié)奧曲肽（50g/h）和奧曲肽（25g/h）對(duì)食管、胃靜脈曲張破裂出血均有效奧曲肽（50g/h）止血成功率高奧曲肽（50g/h）止血更迅速奧曲肽（50g/h）再出血率低，輸血量小奧曲肽（50g/h）安全、無(wú)不良反應(yīng)門脈高壓和靜脈曲張出血尚未解決的問(wèn)題2008年最新歐洲/美國(guó)專題會(huì)議共識(shí)HEPATOLOGY, Vol. 47, No. 5, 2008：1764-72 會(huì)議背景時(shí)間2007年6月會(huì)議組織者美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì) (AASLD)歐洲肝病研究學(xué)會(huì) (EASL)

15、 主題：門脈高壓及靜脈曲張破裂出血的未解決問(wèn)題進(jìn)行回顧1、靜脈曲張及其出血的自然史 代償期和失代償期是兩個(gè)不同的階段，臨床研究和臨床實(shí)踐必須分別對(duì)待HVPG 10 mmHg是靜脈曲張和失代償?shù)淖罴杨A(yù)測(cè)因素2、靜脈曲張的篩查 EGD仍是目前指南推薦的篩查手段關(guān)于膠囊內(nèi)鏡(CE)陰性預(yù)測(cè)值為57%-100%23%的患者漏診胃鏡下為中-大型靜脈曲張的患者，22%在CE下為陰性或小型靜脈曲張膠囊內(nèi)鏡需要進(jìn)一步研究，確定其可重復(fù)性、可靠性和精確性，以及患者的偏好和成本效益，但它可以是不能或不愿意進(jìn)行EGD患者的另一種選擇。3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防） 預(yù)防靜脈曲張多中心安慰劑對(duì)照研究顯示，心得

16、安對(duì)預(yù)防門靜脈高壓（HVPG6mmHg）靜脈曲張的發(fā)展無(wú)效，且較多的副作用，也建議不需要再進(jìn)行臨床研究。3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）預(yù)防小靜脈曲張初次出血高危險(xiǎn)（Child C，紅色征陽(yáng)性）小靜脈曲張與大中靜脈曲張相似。非選擇性受體阻滯劑(NSBB)有效，EVL（套扎）值得研究如果口服NSBB，胃鏡不需要重復(fù)。如果未用NSBB ，2年需要復(fù)查內(nèi)鏡3、靜脈曲張初次出血的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）預(yù)防大靜脈曲張初次出血NSBB、EVL均有效大部分專家同意可根據(jù)患者的情況、偏好、當(dāng)?shù)氐馁Y源和專業(yè)水平在二者中進(jìn)行選擇無(wú)需進(jìn)一步開(kāi)展研究比較二者的療效新預(yù)防方法的臨床研究應(yīng)當(dāng)選擇NSBB或EVL做對(duì)照組，

17、而不能選擇安慰劑做對(duì)照NSBB+EVL聯(lián)合治療目前尚未推薦4、測(cè)定HVPG方法預(yù)防靜脈曲張出血的作用 僅HVPG6mmHg，無(wú)靜脈曲張 HVPG10mmHg，預(yù)測(cè)靜脈曲張發(fā)生 HVPG1年降低10%以上，靜脈曲張發(fā)生率明顯減少 從未發(fā)生過(guò)出血的患者（中-重度曲張靜脈）HVPG下降幅度20%，其首次靜脈曲張出血發(fā)生率明顯降低HVPG20mmHg, 預(yù)示著靜脈曲張?jiān)俪鲅八劳雒黠@增加 5、急性靜脈曲張出血 短期抗生素預(yù)防可明顯減少細(xì)菌感染、再出血及死亡藥物+內(nèi)鏡聯(lián)合治療優(yōu)于單一療法治療，特別是早期進(jìn)行藥物治療尤為重要藥物療程仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，8小時(shí)-6天，根據(jù)費(fèi)用及病人特點(diǎn)。推薦2-5天。EVL優(yōu)于E

18、VS控制出血成功率高、再出血率低、不良事件少在高?；颊咧械脑缙赥IPS治療需要進(jìn)一步探討6、靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防（二級(jí)預(yù)防） NSBB+EVL是預(yù)防再次出血的最佳方法HVPG引導(dǎo)治療的策略需要進(jìn)一步探討，評(píng)價(jià)其對(duì)治療決策和預(yù)后的影響EVL臨床實(shí)踐EVL間隔時(shí)間及胃鏡復(fù)查的時(shí)間意見(jiàn)不一致初步研究顯示，EVL間隔時(shí)間越短，靜脈曲張消失越快胃鏡復(fù)查：3月3月 6月 12月。6、靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防（二級(jí)預(yù)防）外科手術(shù)TIPS與外科分流在肝性腦病、再出血率及病死率方面無(wú)差別7、HVPG作為替代終點(diǎn)HVPG是門脈高壓研究中的最佳替代終點(diǎn)，每項(xiàng)藥物治療研究均應(yīng)測(cè)量HVPG反應(yīng)了慢性肝病的進(jìn)展，在纖維化進(jìn)展

19、為終點(diǎn)的研究中均應(yīng)測(cè)量瞬時(shí)彈性成像法（Transient elastography）是有效的監(jiān)測(cè)有臨床意義的門脈高壓的方法8、胃靜脈曲張 胃靜脈曲張約20%胃底靜脈曲張出血率、再出血均較高預(yù)防出血或再出血與上面提到的相似 9、兒童門靜脈高壓靜脈曲張/出血雖然在兒童中開(kāi)展RCT非常困難但是仍有必要在特定的危險(xiǎn)人群中進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究非侵襲性治療（如NSBB）需要進(jìn)一步探討10、非硬化性門靜脈高壓癥 病因包括門靜脈血栓 凝血功能異常 需要前瞻性研究總結(jié): 奧曲肽控制急性EVB和 預(yù)防早期復(fù)發(fā)的應(yīng)用一線治療正確劑量和療程聯(lián)合內(nèi)鏡治療:最佳策略 作為藥物治療的選擇之一，是靜脈曲張出血一線療法。在懷疑靜脈曲張出血時(shí)即應(yīng)開(kāi)始用藥 具備良好的安全性，可以用至5天，覆蓋再次出血的最高危時(shí)段。用法：起始負(fù)荷劑量50g ，之后以50g /小時(shí)持續(xù)靜脈輸注 奧曲肽+內(nèi)鏡治療，改善急性出血控制率，提高5天時(shí)的止血率Am J Gastroenterol 2007;102