上消化道出血病人的護理

1、上消化道出血病人的護理第1頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日教學(xué)目標(biāo)：1、上消化道出血的定義、常見病因2、上消化道出血的臨床表現(xiàn)3、上消化道出血實驗室及其他檢查4、治療與常用護理診斷、措施5、出血量及再次出血的判斷6、三腔二囊管的護理第2頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日解剖：上消化道出血下消化道出血第3頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日一、定義：1.指包括食管、胃、十二指腸、胰、膽等病變所引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。2、上消化道大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量1000ml或循環(huán)血量20%。第4頁，共52頁，2022年，5

2、月20日，0點35分，星期日二、病因： 據(jù)國內(nèi)資料顯示，最常見的四種病因依次是潰瘍病（約占50%，其中以十二指腸球部潰瘍居多）、急性胃黏膜損害和肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂（約占25%）及胃癌。第5頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日二、病因：（一）上胃腸道疾病 1、食管疾病和損傷 2、胃、十二指腸疾病 3、空腸疾病（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊〉?頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（一）上胃腸道疾病食管炎食管潰瘍第7頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（一）上胃腸

3、道疾病胃角潰瘍十二指腸球部潰瘍第8頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（一）上胃腸道疾病胃癌胃息肉第9頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂門靜脈高壓食管靜脈曲張第10頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病門靜脈高壓1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管第11頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（四）全身性疾病1、血液病2、尿毒癥3、血管性疾病（動脈粥樣硬化）4、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）5、應(yīng)激性潰

4、瘍（嚴重感染、休克、手術(shù)、精神刺激、心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)）第12頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日 三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便(特征性表現(xiàn))2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、血象第13頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日 （1）、嘔血鮮紅色或血塊： 提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。（2）、嘔血呈棕褐色咖啡渣樣血紅素正鐵血紅素血紅素 正鐵血紅素胃酸（3）、黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵 硫化鐵腸內(nèi)硫化物第14頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 頭暈、

5、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、 面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈搏細速、尿少等。第15頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日3、發(fā)熱： 大多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱53-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變腎衰竭第16頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日5、血像變化（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)（3）WBC數(shù)第17頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日實驗室及其他檢查1、實驗室檢查：估計出血量2、內(nèi)鏡：在出血后24-48小時內(nèi)做 （病因診斷的首選方法）3、X

6、線鋇餐：出血停止或病情穩(wěn)定4、選擇性動脈造影5、吞線實驗第18頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日四、治 療 1、補充血容量2、止血3、手術(shù)治療 第19頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（一）補充血容量 放在一切治療措施之首。 1、 即刻配血 2、立即建立兩條靜脈輸液管道或中央靜脈 管，快速輸液。 3、必要時緊急輸血緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細胞比容低于25%。第20頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（二）止血1、非曲張靜

7、脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血第21頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日1、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療 第22頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（1）藥物治療（1） 抑制胃酸分泌藥 H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑（2）局部止血藥西米替丁 、雷尼替丁 、法莫替丁 奧美拉唑鈉、奧西康、洛賽克、泮托拉唑鈉粉針、潘妥洛克、耐信 去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水100-200ml胃管灌注，0.5-1h/次凝血酶口服：500-2000U，4-6h/次第23頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（2）內(nèi)鏡治

8、療 1）內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 2）內(nèi)鏡下高頻電凝止血 3）內(nèi)鏡下激光止血 4）局部注射血管收縮藥或硬化劑 （3）手術(shù)治療第24頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者（1）藥物（2）三腔氣囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療第25頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（1）藥物：1）血管加壓素機制：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流量，降 低門靜脈壓力副作用：有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓 增高 ，故高血壓、冠心病的病人使 用要慎重。同時用硝酸甘油，可以減輕不良反應(yīng)劑量0.20.3u/min ，止血后維持第26頁，共52頁，202

9、2年，5月20日，0點35分，星期日2）生長抑素： 機制：抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放 間接收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血液 和壓力。思他寧，首劑250ug ，250ug/h持續(xù)靜脈泵入 。奧曲肽，首劑50ug，20-50ug/h維持第27頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（2）三腔氣囊管壓迫止血 臨時性的急救措施用于門靜脈高壓進行食管、胃底氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈止血；再出血率高；并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎；臨時性急救措施。 用于藥物治療無效時的暫時止血 ，以爭取時間進行其他有效治療。 第28頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（3）內(nèi)鏡直視下止血硬化

10、劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)第29頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（4）手術(shù)治療當(dāng)內(nèi)科止血治療無效，而出血部位明確時，可考慮手術(shù)治療止血。第30頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日五、護理評估1、出血病因的評估2、出血量評估3、心理狀況評估第31頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日出血病因的評估 常見病因及其特點消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性疼痛急性胃粘膜損傷：藥物史、酗酒史、應(yīng)激史食管胃底靜脈曲張破裂出血：肝硬化、門靜脈高壓胃癌：40歲以上男性、食欲不振、消瘦、持續(xù)上腹疼痛第32頁，共52頁，202

11、2年，5月20日，0點35分，星期日出血量評估隱血陽性：出血量5-10ml；黑便：出血量在5070ml；嘔血：胃內(nèi)積血達250300ml；出血量1000ml或循環(huán)血量的20%,急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。第33頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日心理狀況評估有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，有無對治療失去信心，不合作。病人及其親屬對疾病和治療的認識程度如何。第34頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日六、護理診斷1、體液不足與上消化道大量出血有關(guān)。2、活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān)。4、有受傷的危險創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃

12、底粘膜長時間受壓、三（四）腔氣囊管阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。5、知識缺乏缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識。 第35頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日七、護理措施（一）休息（二）治療護理（三）飲食護理（四）病情觀察（五）心理護理（六）安全護理（七）生活護理第36頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（一）休息體位與保持呼吸道通暢 絕對臥床休息 平臥位、下肢略抬高 嘔血時頭偏向一側(cè)治療護理 立即建立靜脈通道 、實施輸血、輸液 準(zhǔn)備好急救用品、藥物 。第37頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（二）治療護理 立即建立

13、靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實施輸血、輸液。各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察藥物的不良反應(yīng)，輸液開始速度宜快，必要時測中心靜脈壓作為調(diào)節(jié)輸液量及速度的依據(jù)。準(zhǔn)備好急救藥品、藥物。第38頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（三）飲食護理 急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食 少量出血無嘔吐者溫涼、清淡流質(zhì) 出血停止后半流質(zhì)、軟食、少量多餐過渡到正常飲食第39頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（四）病情觀察 監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫、神志變化準(zhǔn)確記錄出入量 、測每小時尿量，保持尿量30ml/h。 觀察嘔吐物和大便的性質(zhì)、顏色及量。癥狀體征的觀察煩躁不安、面

14、色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼微循環(huán)血液灌注不足皮膚轉(zhuǎn)暖，出汗停止提示血液灌注好轉(zhuǎn) 觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化第40頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日判斷是否再次出血1反覆嘔血、甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進。 3周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)足量補液、輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)過快速輸液、輸血后血壓仍有波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。4血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容測定不斷下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高。5在補液足夠尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。6.門脈高壓的患者原有脾大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)

15、腫大亦提示出血未止。 第41頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（五）心理護理 搶救時沉著冷靜、忙而不亂忙而不亂 說明安靜休息有助于止血 及時清除血跡、污物 解釋各項檢查、治療措施 解答病人或家屬的提問 第42頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日 注意：有活動性出血時，病人常有便意至廁所，在排便時或便后起立時暈厥 第43頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日（六）安全護理 坐起、站起時動作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、 出汗時立即臥床休息，并告知護士，必要時 暫時改為在床上排泄，重癥病人用床欄加 以保護第44頁，共52頁，2022年，5月20日

16、，0點35分，星期日（七）生活護理限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動。臥床者特別是老年人和重癥病人預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者應(yīng)注意肛周皮膚清潔和保護。第45頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日八、三腔二囊管的護理1、目的：用于食管下段胃底靜脈曲張破裂出血第46頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日 牽引 0.5kg 0.5kg30cm第47頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日2、插管1）檢查有無漏氣2）鼻腔、咽部局麻3）涂石蠟油4）插管50-60厘米，抽到內(nèi)容物。第48頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日2、插管5）注氣：胃囊：150-200ml-牽拉有阻力6）結(jié)扎三腔管尾端7）牽引0.5kg8）如有出血，再向食道氣囊沖氣100ml9）接負壓吸引器第49頁，共52頁，2022年，5月20日，0點35分，星期日3、留管期間防創(chuàng)傷：定時測量氣囊內(nèi)壓力每1224小時放氣 1