機械通氣的臨床應(yīng)用5

1、機械通氣的臨床應(yīng)用第一節(jié) 機械通氣的目的、 適應(yīng)證和禁忌證一、機械通氣的目的（一）機械通氣的生理目的1. 支持或維護肺部的氣體交換：維持正常肺泡通氣，使PaCO和pH 保持在正常范圍。 *例外: 如降低顱內(nèi)壓可進行過度通氣療法。 *急性或慢性呼衰時，可允許 PaCO升高(允許性高碳酸血癥)。維持正常動脈血氧合，使 PaO、SaO保持在能接受的范圍，SaO 90 %，PaO 60 mm Hg。（一）機械通氣的生理目的2. 增加肺容量：在吸氣末使肺部擴張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴張，以預(yù)防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應(yīng)性。增加功能殘氣量（FRC）： ARDS 時使用 PEEP 維持和達到

2、FRC 的增加。（一）機械通氣的生理目的3. 減少呼吸功： 氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低、呼吸功增加時，機械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的負荷。（二）機械通氣的臨床目的糾正低氧血癥。治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥， *但不必要恢復(fù) PaCO至正常范圍。緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。糾正呼吸肌群的疲勞。（二）機械通氣的臨床目的手術(shù)麻醉過程中，ICU 的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。降低全身或心肌的氧耗量： *如心原性休克時，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動，損害了全身氧釋放并使心臟的負荷增加，應(yīng)用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗

3、量。降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機械通氣進行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。二、 機械通氣的適應(yīng)證（一）預(yù)防性通氣治療預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量，從而減輕心肺功能負荷。指征：預(yù)防性通氣指征1. 發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者 長時間休克；嚴重的顱外傷；嚴重的 COPD 患者腹部手術(shù)后；術(shù)后嚴重的敗血癥；重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴重衰竭的患者。2. 減輕心血管系統(tǒng)負荷 心臟術(shù)后；心臟功能降低或冠狀動脈供血不足者進行大手術(shù)后（二） 治療性通氣治療出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停止或已停止、意識障礙、循環(huán)功能不全時；*不能維持有效的自主呼吸，*近期

4、內(nèi)也不能恢復(fù)有效自主呼吸，*呼吸功能已受嚴重影響，可應(yīng)用機械通氣。1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭 COPD 急性惡化所致呼吸衰竭，有缺氧和 二氧化塘潴留癥狀，紫紺、煩燥不安、神志恍惚和嗜睡等。*但這類患者常能耐受缺氧和 CO潴留，一般先保守治療，如控制感染，改善通氣。不急于機械通氣治療。*如保守治療無效，呼衰加重，pH 30-40 次/分，PaCO上升快，PaO 45 mm Hg，出現(xiàn)呼吸抑制、嚴重神志障礙時可應(yīng)用機械通氣(無創(chuàng)通氣或常規(guī)機械通氣)。1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、休克、嚴重感染、中毒等之后出現(xiàn)的 ARDS。 呼吸衰竭早期表現(xiàn)為低氧血癥。如 FiO為 0.6 時，

5、PaO 60 mm Hg，可考慮機械通氣治療。嚴重胸部外傷后合并呼吸衰竭，肺部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全時。急性肺充血或肺水腫經(jīng)保守治療無效者，可試用機械通氣治療。 如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭 此類呼吸衰竭主要為低氧血癥，可應(yīng)用機械通氣促進氧合作用，并減少肺水。采用 PSV 模式以減輕對循環(huán)系統(tǒng)的影響。 2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的呼吸中樞功能不全，進而導(dǎo)致急性呼吸衰竭，如顱內(nèi)高壓、腦炎、腦外傷、腦血管意外、藥物中毒、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑過量等。神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重癥肌無力、格林 巴利綜合征等，由于神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，從而影響了呼吸機的活動，導(dǎo)致通氣

6、不足、缺氧和 CO潴留。 *當(dāng)最大吸氣壓力 24 cm HO或肺活量 3040 次/分，可行機械通氣。心臟驟停復(fù)蘇后，為預(yù)防發(fā)生呼吸功能障礙，可短期應(yīng)用呼吸機。三、機械通氣的禁忌證通氣技術(shù)進展，以往為禁忌證疾病，如急性心肌梗死，也可在監(jiān)護下采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑≒SV）進行機械通氣。但某些情況下應(yīng)禁忌： 巨大肺大泡或肺囊腫，若行機械通氣治療，可使大泡或肺囊腫內(nèi)壓力升高，有發(fā)生破裂及發(fā)生氣胸的可能。 張力性氣胸伴有 / 不伴有縱隔氣腫，沒有進行適當(dāng)引流時。 大咯血發(fā)生窒息及呼吸衰竭，因氣道被血塊堵塞，正壓通氣可把血塊壓入小氣道。此時應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)的血塊，使氣道通暢后再行機械通氣治療。 活動性肺結(jié)核

7、出現(xiàn)散時。第 二 節(jié)機械通氣治療和呼吸機的調(diào)節(jié)一、吸入氧濃度（FiO）機械通氣初，吸入氧濃度設(shè)定在較高的水平， FiO調(diào)至 0.7 1.0，保證組織適當(dāng)?shù)难鹾?。測第一次血氣后，F(xiàn)iO逐漸降低，使PaO維持可接受的水平，即PaO 60 mm Hg。 PaO60 mm Hg時，SaO2可達到 90以上，同時 FiO0.5 時，氧中毒的可能性較小如FiO在 0.6 以上才能維持一定的SaO2 ，應(yīng)考慮使用 PEEP。脈搏血氧飽和度測定儀能連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，可作為調(diào)節(jié)依據(jù)。二、潮氣量（Tidal Volume，V）常規(guī)設(shè)定 V 為 10 15 ml /kg 體重。機械通氣的 V 大于自主呼吸時的 V

8、（5 8 ml/kg 體重），目的為預(yù)防肺泡塌陷。如肺已充氣過度，應(yīng)使用較小的 V，如嚴重的支氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。較大 V可導(dǎo)致吸氣峰壓（PIP）的明顯增加，易并發(fā)氣壓傷。ARDS 時，較大 V可使吸入氣體分布不均，在順應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無明顯病變的肺泡過度擴張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。以上情況應(yīng)用 V 10 ml/kg ( 7 ml/kg)。三、呼吸頻率(Respiratory Rate,RR)* R R 設(shè)置，接近生理呼吸頻率，即 10 20 次/分。* 呼吸機的運行過程中，應(yīng)根據(jù) PaCO和 pH 以及自主呼吸的情況，隨時調(diào)整呼吸頻率。* 通氣治

9、療初需完全通氣支持。按潮氣量大小來決定 R R，* 每分鐘通氣量 呼吸頻率 X 潮氣量三、呼吸頻率(Respiratory Rate,RR)如患者參與了呼吸，則 R R 應(yīng)降低，使每分鐘通氣量能維持正常的酸堿狀態(tài)。* COPD 患者，使用較慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的時間來呼出氣體。這樣氣體陷閉會減少。* 肺順應(yīng)性較差(ARDS)的患者可使用較快的頻率，及較小的潮氣量以防止因為氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷四、吸與呼比例（I：E）I：E 是吸氣與呼氣時間的比例， 通常 I：E 設(shè)定在 1：2， 即： 在整個呼吸周期中，吸氣時間占 33，呼氣時間占 66。較短的吸氣時間能擴張大部分

10、順應(yīng)性較好的肺泡， 以減少死腔；如果吸氣時間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動力學(xué)。個別 COPD 患者可用 I：E 為 1：3 或 1；4 進行機械通氣， 因較長的呼氣時間可使呼氣更完全， 并減少氣體陷閉。五、I：E 相反比例(InverseI:E Ratios)吸與呼比例為 1：1、 2：1、 3：1 和 4：1 時，為 I：E 相反比例，改善氧合。 * I：E 相反比例通氣，吸氣時間較長，使不穩(wěn)定的肺泡有較長時間充盈，使肺泡間獲得容量平衡。* 肺內(nèi)氣體分布較均勻，使死腔通氣和肺內(nèi)分流都有下降。* 順應(yīng)性相對較好的肺泡也不至于發(fā)生過度通氣。五、I：E 相反比例(InverseI:E

11、 Ratios)吸氣時間延長，I：E 相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP 增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復(fù)原，功能殘氣量增加，氧合改善。 但較高的 MPA 使胸腔內(nèi)壓力增加，而影響血流動力學(xué)。* I：E 為反比例時，可產(chǎn)生內(nèi)原性 PEEP (PEEPi)，因呼氣時間縮短后，肺泡不能在呼氣時完全排空，部分氣體陷閉于肺內(nèi)。產(chǎn)生PEEPi。* I：E 相反比例常用于壓力控制的通氣模式。六、呼氣末正壓（ PEEP）常用 PEEP 為 5 -20 cm HO。 *PEEP 復(fù)原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關(guān)閉，并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外。 *PEEP 降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣

12、量改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進氧合。PEEP 應(yīng)用指征和反指征* PEEP 預(yù)防和恢復(fù)肺不張, 對長期臥床者適用。* 如 PaO60 mm Hg ，SaO2 10 cm HO可監(jiān)測心輸出量。適當(dāng)應(yīng)用強心劑和降低心臟后負荷的藥物。 PEEP的應(yīng)用和撒離*最初PEEP 5 cm HO，后再增加 3 5 cm HO，改變 PEEP 后 20 分鐘，測定血氣。*最佳 PEEP 為：PEEP 水平較低，SaO292，PaO 60 mm Hg，F(xiàn)iO0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。*如 PEEP 使心輸出量下降過多，損害氧向組織釋放，應(yīng)降低 PEEP ，F(xiàn)iO可適當(dāng)增加，必要時 FiO增加到氧中毒

13、的水平。*高水平PEEP 將過度擴張肺泡，造成肺毛細血管床的明顯壓迫，增加死腔，并且加重高碳酸血癥。PEEP的應(yīng)用和撒離* 當(dāng) FiO降為 0.6以下時，血流動力學(xué)穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離 PEEP。* PEEP 應(yīng)以 5 cm HO 逐漸下調(diào)，每次調(diào)整 PEEP 后，應(yīng)對氧合作用作恰當(dāng)估價。* PEEP 每次下降 5 cm HO之后，應(yīng)穩(wěn)定 6小時以上。* 突然完全撒離 PEEP 可立即發(fā)生低氧血癥，這與氣道的閉合有關(guān)。第 三 節(jié) 機械通氣模式* 機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機之間的關(guān)系，這些技術(shù)稱為機械通氣的模式。* 20年來，機械通氣主要進展之一，是通氣模式的

14、不斷增加以及在臨床上的應(yīng)用。輔助/控制模式（Assist/Control Mode，A/C）1. 定義：呼吸機以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先釋定的潮氣量。在呼吸機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)呼吸機感知患者自主呼吸時，呼吸機可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。 *患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。 *患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負壓，去觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機則完成其余的呼吸功。A/C 的應(yīng)用指征呼吸中樞驅(qū)動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。呼吸中樞驅(qū)動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助

15、于維持正常的 PaCO。A/C 模式的優(yōu)點A/C 模式的機械通氣允許患者控制呼吸頻率， 并且能保證釋放出最低的通氣量， 維持最低的呼吸頻率。A/C 模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度， 患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。 如呼吸機應(yīng)作大量呼吸功的機械通氣對患者來說較為適合， 那么 A/C 為理想的通氣模式。A/C 模式的缺點患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。過度通氣能導(dǎo)致內(nèi)源性 PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生， A/C 模式可多方面影響血流動力學(xué)狀態(tài)。同步間歇強制通氣（Synchronized I

16、ntermittent Mandatory Ventilation， SIMV）定義:患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在呼吸機設(shè)定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SIMV 呼吸機釋放的強制通氣量，與患者的吸氣負壓相同步。SIMV 的應(yīng)用指征呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的 PaCO。撤離呼吸機。SIMV 優(yōu)缺點優(yōu)點：SIMV 能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機相拮抗的可能，防止呼吸“重疊”，患者自覺舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。 與A/C 比較，SIM

17、V 產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，在 SIMV 時能主動控制呼吸頻率與潮氣量有關(guān)。呼吸肌萎縮的可能性較小。 與CMV 或 A/C 相比， SIMV 通氣的血流動力學(xué)效應(yīng)較少，與平均氣道壓力較低有關(guān)。SIMV 優(yōu)缺點SIMV 缺點： 如自主呼吸良好，會使 SIMV 頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率； 同步觸發(fā)的強制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。如患者的自主呼吸的潮氣量為200 ml, 設(shè)定的呼吸機 SIMV 潮氣量為 600 ml，則此時的一次潮氣量可達 800 ml。 如病情惡化，自主呼吸突然停止，則可發(fā)生通氣不足。由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸

18、肌群的疲勞。壓力支持（Pressure Support，PSV）1. 定義：PSV 是指患者自主呼吸再加上呼吸機能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，呼吸機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力?；颊邞?yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動PSV 不需要設(shè)定 V，V是變化的，V是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。氣流是以減速波的形式所釋出。PSV 模式可單獨應(yīng)用或與SIMV 聯(lián)合應(yīng)用。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應(yīng)用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強制通氣支持。PS 的應(yīng)用指征撒機：患者呼吸肌群所作功的

19、質(zhì)和量，能完全由 PSV 水平的改變來控制。長時期的機械通氣：由于在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。PSV 的優(yōu)缺點優(yōu)點：PSV 能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。能忍受呼吸機的撒離。PSV使自主呼吸與呼吸機相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。對 PaCO和酸堿平衡的控制較好。PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進行適當(dāng)“放大”，達到任何理想的水平并設(shè)定 PIP。PSV 模式通氣時，平均氣道壓力較低，這與 PIP 通常低于其它容量切換的通式PSV 的缺點：V為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，V則下降。*呼吸系統(tǒng)功能不全的

20、患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時，應(yīng)加以小心。如有大量的氣體泄漏，呼吸機就有可能不能切換到呼氣相，這與 PSV 模式時，支持吸氣壓力的流速率不能達到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像 CPAP。通氣策略的改變呼吸機所致的肺損傷是機械通氣最重要的并發(fā)癥。其類型有：（1）肺泡外氣體；（2）系統(tǒng)性氣栓塞；（3）彌漫性肺損傷；（4）氧中毒。* 肺泡外氣體指：肺間質(zhì)氣腫，氣胸，縱隔氣腫和皮下氣腫等。系統(tǒng)性氣栓塞為肺泡破裂后，氣體進入肺靜脈系統(tǒng)，并經(jīng)體循環(huán)到達其它器官而產(chǎn)生臨床栓塞（如腦栓塞，冠狀動脈栓塞等）。機械通氣如氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺

21、泡損傷和嚴重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。機械通氣的策略發(fā)生改變通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；如 V 512 ml/kg; RR: 1525 次/分；嚴格限制氣道平臺壓力，即：Pplat 35 cm HO；即使無氧合障礙也加用 PEEP 35 cm HO，ARDS 高危患者可用 10-20 cm HO。通氣模式的選擇：應(yīng)用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSVSIMV，或 PCIRV，APRV 等。防止肺泡內(nèi)壓力的急驟增高和呼吸機所致肺損傷。適當(dāng)延長吸氣時間，降低吸氣峰流速水平，以預(yù)防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加。允許性高碳酸血癥的策略。減少強制通氣，促進機械通氣和自

22、主呼吸協(xié)調(diào)和配合。第四節(jié) 機械通氣時的監(jiān)護PIP(吸氣峰壓)：即氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，吸氣末測得。正常值為 9-16 cm HO。機械通氣時應(yīng)保持 PIP 40 cm HO，可發(fā)生肺部氣壓傷。在 Servo 900 C 呼吸機上按吸氣末屏氣（Inspiratory hold）鈕，可測 PIP。平均氣道壓力（Paw）：為單個呼吸周期中的平均壓力，Paw 與氧合程度以及血流動力學(xué)監(jiān)測相關(guān)。Paw 能預(yù)計平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系。通氣頻率、吸氣時間、PIP、PEEP、內(nèi)源性 PEEP 和吸氣流速波形等均能影響 Paw。由于 Paw 可對氧合產(chǎn)生影響，應(yīng)記錄

23、和監(jiān)測 Paw 的變化。氣道壓力的監(jiān)測和限制（1）高壓限制：設(shè)定在比吸氣峰壓（PIP）高 10 cm HO的水平上。 如氣道壓力高于該水平則呼吸機將報警，同時中止吸氣。 PIP 的增加與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān)，也可見于張力性氣胸等，其原因：氣流阻力增加：管道扭曲或管道中積水，氣道中分泌物增加，氣管插管或切開管進入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等。肺部順應(yīng)性的降低：肺不張、肺炎、ARDS、肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等?；颊呖人?，或企圖講話，或欲“吐出”插管。患者與呼吸機相對抗。內(nèi)源性 PEEP呼吸末正壓（PEEP）是機械通氣時設(shè)置的呼氣相正壓，常用于ARDS 的治療。未設(shè)置

24、 PEEP 的患者，如氣道阻塞性疾病，由于呼氣時間短于肺恢復(fù)到平衡容量所需要的時間，或氣流受阻，肺泡壓在整個呼氣過程中都保持正壓，肺泡壓不能象正常人一樣恢復(fù)到零。這種由于不完全呼氣而產(chǎn)生的呼氣末肺泡內(nèi)正壓：稱為內(nèi)源性 PEEP（auto - PEEP 或 intrinsic PEEP, PEEPi）PEEP i 見于氣道阻塞性疾病，自主呼吸或機械通氣期間，如 COPD 患者在自主呼吸或機械通氣期間，PEEP i 為 29 cm HO。PEEP i 為機械通氣時的一種常見并發(fā)癥。PEEP i 可引起肺部氣壓傷、增加呼吸功、使患者與呼吸機發(fā)生對抗，影響血流動力學(xué)并可導(dǎo)致肺部順應(yīng)性計算的誤差PEEP

25、i 產(chǎn)生原因PEEP i是與在接受下一次的呼吸前，不能將氣體完全呼出，氣體陷閉在肺泡內(nèi)，產(chǎn)生了呼氣末正壓有關(guān)。內(nèi)源性 PEEP的形成原因：1.呼氣阻力增加：呼吸道對氣流的阻力增加，COPD 、哮喘等氣流阻塞的患者，由于支氣管痙攣、分泌物增多等原因，肺泡氣排空受阻，呼氣不能充分完成。機械通氣時，氣管插管、通氣導(dǎo)管和呼氣閥所增加的阻力也可使呼氣流速減慢。PEEPi 產(chǎn)生原因2. 呼氣氣流限制：COPD 和重癥哮喘，由于肺實質(zhì)破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等原因，小氣道可在呼氣時發(fā)生陷閉，從而氣體不能完全排出。3. 肺順應(yīng)性改變： 肺順應(yīng)性增加時，使時間常數(shù)增大，所需呼氣時間延長。4. 通氣機參數(shù)設(shè)置

26、不當(dāng)：快速的呼吸頻率；較高的每分鐘通氣量；氣流阻塞和 I：E相反比例通氣；呼氣時間通常設(shè)置不恰當(dāng)，造成了肺部氣體的陷閉。PEEPi 的臨床意義和發(fā)現(xiàn)阻塞性肺疾病中，PEEPi 對機體有許多不利的影響。PEEPi 可使患者有潛在的氣壓傷和危險性，并對血流動力學(xué)產(chǎn)生一定的影響 PEEPi 的效應(yīng)，可影響心臟的充盈和心輸出量，并影響胸腔內(nèi)壓力的測定。PEEPi 也可使患者需要更大的呼吸功，去觸發(fā)吸氣氣流。另外如不注意PEEPi，那麼可導(dǎo)致肺順應(yīng)性計算發(fā)生錯誤，故在測定靜態(tài)和動態(tài)順應(yīng)性時，應(yīng)該應(yīng)用總的 PEEP。推測有PEEPi 的存在患者需用較大的吸氣力量來觸發(fā)通氣機，患者呼吸費力；壓力控制通氣時潮

27、氣量或每分鐘通氣量下降，呼吸頻率增快；容量控制通氣時氣道壓力升高；通氣效果不佳；患者有氣流阻塞的臨床表現(xiàn)，哮鳴，有 COPD的病史，呼氣阻力較高。PEEPi 的處理通過調(diào)節(jié)通氣機來糾正 PEEPi：設(shè)置呼氣時間在較長水平，使肺臟能在下一次呼吸之前，回到其靜止容量；降低通氣機的呼吸頻率或潮氣量，增加吸氣流速率，使吸氣時間減少，并能給予患者以較理想的潮氣量；撒除已設(shè)置的 PEEP，這樣總的 PEEP 可降低；應(yīng)用支氣管擴張劑減輕呼氣氣流的阻塞。降低呼吸中樞驅(qū)動力（即恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜劑）； 外源性 PEEP 的應(yīng)用第四節(jié) 機械通氣的并發(fā)癥機械通氣時應(yīng)用正壓通氣，使胸腔內(nèi)壓和平均氣道壓力增加，導(dǎo)致了一些

28、并發(fā)癥的發(fā)生。一、肺部氣壓傷1.機械通氣時，肺部壓力過高或肺部容量增加過多，可引起肺泡損傷或破裂，產(chǎn)生肺部氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫、氣胸和皮下氣腫等2.張力型氣胸對心臟肺血管立即產(chǎn)生一種壓迫效應(yīng)，造成靜脈回心血量的急劇下降和心輸出量的減少。3.吸氣峰壓（PIP）大于50 cm HO，易發(fā)生肺部氣壓傷，如肺內(nèi)有氣體分布不均氣壓傷的發(fā)生率則更高。* 肺氣腫、哮喘、壞死性肺炎和 ARDS 時，平均氣道壓力也增高，更易發(fā)生肺部氣壓傷。4. 攝床旁胸相是機械通氣期間重要的監(jiān)護措施。胸相有肺間質(zhì)氣腫為氣壓傷的早期征象，及時識別可避免發(fā)展為氣胸。* 肺間質(zhì)氣腫為一種其它逸出肺泡后沿血管周圍鞘走行形成的

29、X 線征象。機械通氣合并氣壓傷時表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或皮下氣腫，而無氣胸。肺氣壓傷的預(yù)防措施：預(yù)防肺泡過度擴張：降低 V、PIP 和 MAP、及PEEP水平、調(diào)整吸氣峰流速率和 I:R 比例等措施，不用“嘆氣”功能和吸氣末暫停，可防止肺泡過度擴張而造成的肺氣壓傷。改善肺內(nèi)氣體分布：應(yīng)用較慢的吸氣流速率和減速流量波形，適當(dāng)對氣管痙攣的患者使用支氣管擴張劑。合理設(shè)置壓力釋放閥開放水平（壓力上限），將壓力上限調(diào)定在高于吸氣峰壓的 15水平上。減輕咳嗽，選用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ绞购粑鼨C與患者相配合，使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑阻止患者與呼吸機相對抗。二、心輸出量的減少和氧釋放的下降正壓通氣可引起低血壓和心輸出量

30、減少，如血容量不足、心臟功能差和應(yīng)用 PEEP 時, 血流動力學(xué)影響明顯。機制如下：1.正壓通氣增加了肺容量，肺泡壓力和胸腔內(nèi)壓力, 胸腔內(nèi)壓力超過大氣壓力，導(dǎo)致靜脈回心血量的下降。2.肺容量的增加，使鄰近肺毛細血管受壓，導(dǎo)致了肺血管阻力的增加。右心室的后負荷因而也增加，右室的輸出量受影響，進而也使右心室受累。3.右心室后負荷的增加，導(dǎo)致了右心室收縮末期容量的增加，引起室間隔的移位，這影響了左室的容量、順應(yīng)性和心輸出量。* 機械通氣初，如通氣模式適當(dāng)，參數(shù)正確，雖有暫時動脈血壓下降，但通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)，周圍靜脈收縮，收縮壓的下降很少超過 21 mm Hg。無需特殊處理。機械通氣后如血壓下降幅度

31、較大，舒張壓下降 3040 mm Hg，且持續(xù)時間較長或有臟器灌注不良的表現(xiàn)，臨床處理：重新設(shè)定各項通氣參數(shù)：I:E，V，采用 SIMV 通氣模式或降低 PEEP，使氣道平均壓力降低。補充血容量或/和加用多巴胺等正性藥物，使收縮壓盡可能保持在 80 mm Hg以上。采用某些通氣模式，患者能用較多的自主呼吸或較低的吸氣峰壓。對心功能不全的患者，慎用機械通氣。三、腎功能的變化和體液的正向平衡1.正壓通氣時心輸出量降低，腎血流量下降。且腎靜脈壓力增加使血流從腎皮質(zhì)流向腎髓質(zhì)，增加鈉重吸收并降低腎小球濾過率，可使尿量減少。2腎臟灌注減少使腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)受到刺激，進一步引起水鈉潴留。3機械

32、通氣引起大血管腔內(nèi)和心房內(nèi)壓力的變化，使抗利尿激素（ADH）的增加和心房肽的減少等，加重水鈉潴留。 機械通氣時應(yīng)注意體重、尿量、尿比重和腎功能變化。保證血容量前提下，適當(dāng)使用利尿劑和/或血管擴張劑，改善腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)的血流分布。但機械通氣患者出現(xiàn)少尿時，有時與脫水、心力衰竭、腎功能衰竭、缺氧和CO潴留有關(guān)。四、肝功能受損和胃腸道的并發(fā)癥機械通氣使隔肌下降，腹腔內(nèi)壓、肝靜脈壓和門靜脈壓升高，肝臟發(fā)生淤血，加上心輸出量減少，肝臟易發(fā)生缺血性損害。1. 膽紅素增加和肝功能異常。機械通氣可造成膽總管和十二指腸匯合處的粘膜淤血性水腫，使膽汁排出阻力增加，引起輕度淤膽。一般不需特殊處理。2.胃擴張和胃腸道

33、脹氣：可能與氣管插管或氣管切開套管氣囊處漏氣有關(guān)。*機械通氣可使下腔靜脈壓增加，使胃腸灌注阻力增加，減少胃腸道的血流供應(yīng)，此與胃腸道應(yīng)激性潰瘍有關(guān)，可導(dǎo)致消化道出血。*可使用 H受體阻滯劑，如雷尼替丁，洛賽克；及去甲腎上腺素冰鹽水胃腸灌洗等。*胃腸道脹氣明顯時，可下胃管處理。五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.正壓通氣使用 PEEP ，胸腔內(nèi)壓力升高，下腔靜脈和頸靜脈壓力增加，使頭部靜脈血液受阻，顱內(nèi)壓增加和顱內(nèi)血流灌注減少。頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或其它顱內(nèi)血管病變時，這些合并癥增加。2.心輸出量下降和平均動脈血的下降也可造成顱內(nèi)血流的減少。顱內(nèi)壓的升高會促進進 ADH 的分泌，因而加重水鈉潴留，加重腎臟的合并癥

34、。3.有顱內(nèi)水腫或顱內(nèi)壓的增加，應(yīng)避免使用 PEEP，也不要通過大量補體來穩(wěn)定血流動力學(xué)。對于有腦血管病變的患者，應(yīng)不用較高的平均胸腔內(nèi)壓來進行機械通氣。院內(nèi)獲得性肺炎*人工氣道、如氣管切開后易感染，失去了正常狀態(tài)下上呼吸道對病原體的濾過作用。呼吸機消毒不嚴；*嚴重疾病、體質(zhì)差，加長期用抗菌素和激素；*呼吸道濕化不夠，分泌物粘稠，纖毛運動減弱，分泌物在肺部沉積；*胃部、口咽部的病原體，主要為革蘭氏陰性桿菌被誤吸入支氣管肺部。預(yù)防機械通氣患者并發(fā)院內(nèi)感染措施有：*抬高患者頭部，防止胃液返流和吸入胃內(nèi)溶液；*醫(yī)護人員在接觸患者之前認真洗手，嚴格無菌操作；*防止咽部滯留物誤吸入下呼吸道；*保證呼吸道

35、充分濕化；*霧化吸入抗菌素，胃腸道預(yù)防性應(yīng)用抗菌素；*呼吸監(jiān)護室內(nèi)可設(shè)置空氣凈化裝置。七、通氣過度或通氣不足1. 通氣過度：* 潮氣量和呼吸頻率或吸氣壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)，每分鐘通氣量過大，CO短期內(nèi)大量排出，造成呼堿。* 自主呼吸增強，自主呼吸次數(shù)增多，如沒有及時調(diào)正通氣模式，以減少呼吸機輔助呼吸的量，也可使通氣量增多。通氣過度的糾正方法1)根據(jù)血氣對呼吸機各項參數(shù)進行調(diào)整，適當(dāng)降低潮氣量和減少呼吸頻率，使每分鐘通氣量減少。2)自主呼吸較強者使用 SIMV 或 PSV 模式，使患者能主動參與通氣量的調(diào)整，以控制自主呼吸觸發(fā)呼吸的次數(shù)。3)酌情使用鎮(zhèn)靜劑來抑制患者的自主呼吸。對于 COPD 合并呼吸衰

36、竭的患者，機械通氣時尤其要避免過度通氣，控制 CO的排出速度和 PaCO的下降程度，切勿在 24小時內(nèi)使 PaCO驟降到 50mm Hg以下水平通氣不足1)通氣模式選擇不當(dāng)，呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)不妥，（如吸氣壓力等）或患者自主呼吸較強時，使呼吸機與患者的自主呼吸產(chǎn)生非同步現(xiàn)象，可造成通氣不足。 2)呼吸道內(nèi)分泌堵塞，管道漏氣，過度使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑等抑制自主呼吸也可引起通氣不足。3)如忽視呼吸機動態(tài)死腔的作用也可造成通氣不足，即壓力越高，動態(tài)死腔越大，則有效通氣量越小。通氣不足的處理* 機械通氣治療時，應(yīng)監(jiān)測呼出氣潮氣量的變化，及血氣分析，并病情變化，肺部病變性質(zhì)及范圍，及時調(diào)節(jié) V，呼吸頻率，吸氣

37、壓力，I：E 比例等參數(shù)。* 檢查自主呼吸與呼吸機是否發(fā)生拮抗，呼吸機管道是否漏氣，及氣道內(nèi)有無分泌物阻塞等，并采取相應(yīng)的措施。第五節(jié) 機械通氣的撤離機械通氣撤離（Weaning from Mechanical Ventilation，撤機）：應(yīng)用機械通氣后，原發(fā)疾病控制，肺部通氣與換氣功能改善，逐漸撤離機械通氣對患者的呼吸支持，最終使患者完全脫離呼吸機的過程。撤機前的準(zhǔn)備1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因，如支氣管肺部感染、肺水腫、支氣管痙攣等。2.改善呼吸功能：患者有充分的撤機準(zhǔn)備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病，如近期內(nèi)有腦血管意外者在神經(jīng)

38、功能有所恢復(fù)后才能撤機。撤機前的準(zhǔn)備* 降低呼吸功負荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。3. 增強呼吸肌群強度：補充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應(yīng)撤機后的工作負荷。* 應(yīng)及早改用部分通氣支持，預(yù)防呼吸肌群的廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學(xué)保持在正常狀態(tài)。撤機的標(biāo)準(zhǔn)符合以下呼吸功能指標(biāo)時可考慮撤機。1. 氧合指標(biāo)： FiO 70 mm Hg, 并且 PEEP 200; Q/Q 20%。2. 通氣指標(biāo)：血氣分析示：PaCO35 -45 mm Hg pH 為 7.3 -7.45; V/V 5L/分，但 300 ml 考慮撤機： 5 ml/kg。V

39、降低不能產(chǎn)生足夠的呼吸功及克服肺的彈性和阻力。撤機的標(biāo)準(zhǔn)肺活量（VC）：正常65 75 ml/kg，維持正常自主呼吸，VC 需達到10 15 ml/kg，VC 代表了通氣儲備和強度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力。最大吸氣壓力（MIP）:20 cm HO的 MIP 可準(zhǔn)備撤機。NIP 代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力。呼吸頻率（RR）：RR 25 次/分 表示可以撤機。呼吸頻率和潮氣量的比例（f/V）：正常40 60次/分/L（V單位為 L），f/V 105 撤機困難。撤機的方式* 病情較輕、短期使用呼吸機者，可試驗停機一小時，觀察臨床表現(xiàn)和血氣分析，如無明顯異常即可撤機，無需過度階段。* 長期使用機械通氣者，可在加強氧療的基礎(chǔ)上， 采用間歇停機的方法，鍛煉患者的自主呼吸。* 停機前作好充分準(zhǔn)備，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧濃度。停機宜在上午進行，開始停機 5 10 分鐘， 每天 3 5 次， 同時密切觀察血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運動情況，以及血氣分析的變化。如無異?？芍饾u增加停機次數(shù)和時間，條件成熟后可完全停機。PSV 撤機降低吸氣壓力支持水平，加大呼吸