房顫合并心衰病例分享18-61-99

1、房顫合并心力衰竭病例分享 21世紀(jì)心血管病領(lǐng)域兩個(gè)新的流行病:心力衰竭和房顫NEJM 2019; 337: 1360房顫嚴(yán)重不良結(jié)局房顫諸多危險(xiǎn)因素房顫嚴(yán)重不良結(jié)局房顫高血壓糖尿病心肌病甲狀腺功能亢進(jìn)預(yù)激綜合征風(fēng)濕性心臟病等瓣膜病心力衰竭腦卒中及血栓栓塞心衰房顫使心衰風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍房顫使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，且房顫所致卒中的致死率和致殘率顯著增加American Heart Journal, 2008, 156(5):0-86300.初診AF者：26% 有CHF,16%后來(lái)出現(xiàn)HFCirculation 2019;107:2920AF & HF:難兄難弟初診CHF者：24%有

2、 AF,17%后來(lái)出現(xiàn)AF 單純心衰患者 單純房顫患者心衰合并房顫在因心衰住院的患者中，18.1%在住院期間會(huì)新出現(xiàn)房顫急性心衰住院患者合并房顫的比例為44%慢性心衰住院患者合并比例為37.6%門(mén)診心衰患者合并比例為2537%NYHA I級(jí)合并房顫的比例不足5%，IV級(jí)心衰合并比例為50%不同國(guó)家住院心衰患者的注冊(cè)研究顯示，心衰住院患者基線合并房顫的比例為2444%心衰合并房顫死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40%心衰和房顫成為全球持續(xù)增長(zhǎng)的兩大健康問(wèn)題心衰是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而房顫會(huì)加重心衰房顫心力衰竭心衰是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素房顫心室率過(guò)快也可導(dǎo)致心衰HF住院患者：1/3合并AF, 預(yù)后差4102例HF患者，

3、1360例有AF史EHJ 2019; 31, 309HFSIS研究HF住院患者：合并慢性AF者預(yù)后更差EHJ 2019; 31, 309病史資料患者：男性，69歲 既往史：高血壓8年，糖尿病3年，腦梗死9年，房顫 病史12年主訴：胸悶，憋氣加重3天?，F(xiàn)病史：患者3天前勞累后出現(xiàn)胸悶，憋氣，自服“速效救心丸”未緩解，此后憋氣逐漸加重，不能平臥。故于我院就診收住院。體格檢查：T：36.6，P：120次/分，R：25次/分，BP：195/150mmHg神志清，皮膚黏膜無(wú)黃染，眼瞼無(wú)浮腫，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。心率168次/分，律不齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音雜音。腹軟，雙下肢

4、中度水腫。輔助檢查NT-proBNP：2080pg/mlCTNI:0.05ng/ml白細(xì)胞計(jì)數(shù) ：9.66109/L中性粒細(xì)胞百分率：83.90%C反應(yīng)蛋白：16.19mg/L肌酐：139.56umol/L血鉀：3.7mmol/L血糖：15.18mmol/L入院心電圖胸部CT入院心臟彩超入院診斷 1. 急性左心衰竭 心動(dòng)過(guò)速型心肌?。?缺血性心肌??？ 2. 心律失常 持續(xù)性心房顫動(dòng) 3. 肺炎 4. 高血壓病3級(jí)，極高危 5. 2型糖尿病 6. 腦梗死 房顫患者的整體管理2016 ESC/EACT房顫管理指南初始評(píng)估治療期望的轉(zhuǎn)歸患者獲益血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或受限，有嚴(yán)重的癥狀01急性室率節(jié)律控制

5、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定存在誘發(fā)因素和潛在心血管疾病02管理誘發(fā)因素改善生活方式，治療潛在心血管疾病心血管風(fēng)險(xiǎn)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)和抗凝治療需求03評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)存在卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者口服抗凝治療預(yù)防卒中心率和室率控制需求04評(píng)估心率心室率治療保護(hù)左心室功能預(yù)期壽命改善生活質(zhì)量、自主性、社會(huì)功能改善05評(píng)估癥狀抗心律失常藥物復(fù)律，導(dǎo)管消融，房顫外科治療癥狀改善癥狀評(píng)估和確定節(jié)律控制室率控制藥物選擇緊急室率控制藥物選擇室率控制藥物選擇推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米用以控制LVEF40%的AF患者的心室率。B推薦阻滯劑和/或地高辛以控制LVEF40%的AF患者的心室率。B在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

6、或LVEF嚴(yán)重受損的患者，可以考慮胺碘酮用于急診心率控制bC2016 ESC/EACT房顫管理指南房顫的心室率控制心室率控制是目前房顫管理的主要策略，也是房顫治療的基本目標(biāo)之一，可明顯改善房顫相關(guān)癥狀。房顫患者的最佳心室率控制目標(biāo)：應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、全身情況和患者意愿選擇治療策略- 80bpm（嚴(yán)格控制目標(biāo)） 110bpm（寬松目標(biāo)）心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議 - 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 年第 卷第 期 長(zhǎng)期口服藥物控制心室率房室結(jié)消融+永久性心臟起搏器植入急性心室率控制評(píng)估心室率增快原因根據(jù)患者臨床特征、癥狀、LVEF和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇室率控制藥物長(zhǎng)期心室率控制心室率控制崔建,

7、萬(wàn)里燕,馬雪靜.心室率控制與節(jié)律控制治療心房顫動(dòng)合并心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)J.中華老年心腦血管病雜,2010,12(02):110-113.Mulder BA, Van Veldhuisen DJ, Crijns HJ, et al. Lenient vs.strict rate control in patients with atrial fibrillation and heart failure: a post-hoc analysis of the RACEstudyJ. Eur J Heart Fail, 2013,15(11):1311-1318.研究表明 1 對(duì)心衰患者進(jìn)行心室率控

8、制與節(jié)律控制預(yù)后相似2018年中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南 目前建議心室率控制以減少運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的癥狀為目的，可以控制在60-100次/min，不超過(guò)110次/min 2。心室率控制建議：I類(lèi)推薦心室率控制的藥物選擇需考慮患者癥狀的嚴(yán)重程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、是否伴有心衰和是否有潛在的誘因而進(jìn)行綜合判斷。口服受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）或地高辛可用于LVEF0.40的房產(chǎn)患者心室率控制（證據(jù)級(jí)別B）口服受體阻滯劑或地高辛可用于LVEF50例)心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療前瞻、病例對(duì)照研究癥狀性、藥物治療無(wú)效房顫，導(dǎo)管消融CHF(NYHA II或III)， LVEF 40

9、% （N=58）無(wú)HF，年齡、性別、AF類(lèi)型匹配(N=58)隨訪1、3、6、12月 LVEF、LV直徑、癥狀改善、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量NEJM 2019;351:2373術(shù)后78%的患者維持穩(wěn)定竇律心衰合并房顫的導(dǎo)管消融術(shù)后LVEF、LVFS顯著改善NEJM 2019;351:237372%的患者LVEF恢復(fù)至正常范圍！心衰合并房顫的導(dǎo)管消融術(shù)后LVEDD, LVESD改善 LV舒張末內(nèi)經(jīng)(mm) LV收縮末內(nèi)經(jīng)(mm) 月 月NEJM 2019; 351:2373即使合并器質(zhì)性心臟病，LV功能亦獲改善無(wú)器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病P 0.001 LVEF (%)

10、LV 短軸縮短率(%)NEJM 2019;351:2373 月 月心衰合并房顫的導(dǎo)管消融HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高9分積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查.積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素積分高血壓1腎功能及肝功能異常1 或 2卒中1出血1INR 值不穩(wěn)定1高齡（年齡 65歲 ）1藥物或飲酒（各 1 分）1最大積分9HAS-BLED3分患者，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著提升，左心房封堵獲益抗凝治療總積分%大出血風(fēng)險(xiǎn)01.1311.0221.8833.7

11、448.70512.50HAS-BLED3分，患者大出血風(fēng)險(xiǎn)概率顯著上升大出血風(fēng)險(xiǎn)概率曲線左心耳封堵的患者選擇 左心耳封堵術(shù)心房顫動(dòng)-目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2018 將左心耳封堵術(shù)列為a類(lèi)適應(yīng)證1對(duì)于 CHA2DS2-VASC 評(píng)分2非瓣膜性房顫患者,如具下列情況之一，可行左心耳封堵術(shù):不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件; HAS-BLED 評(píng)分32019年，美國(guó)HRS /ACC/AHA,基于WATCHMAN的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)及FDA的審批,首次將左心耳封堵術(shù)納入指南推薦，推薦級(jí)別b2。對(duì)于長(zhǎng)期抗凝禁忌的高卒中風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)考慮左心耳封堵術(shù)治療。中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2018年第32卷第4期2019 AHA/ACC/HRS Focused Update