重性精神病人排查工作技術要點課件

1、重性精神病人排查工作技術要點 孫良民 菏澤市第三人民醫(yī)院 主任醫(yī)師 菏澤市精神病學分會 主任委員 菏澤市心理衛(wèi)生協(xié)會 理事長1中央綜治辦、公安部、民政部、財政部、衛(wèi)生部、中國殘疾人聯(lián)合會等6部門關于印發(fā)全國肇事肇禍精神病人排查行動方案的通知（公通字201031）全國肇事肇禍精神病人排查行動電視電話會議（9月14日），衛(wèi)生部副部長尹力、公安部副部長黃明做出重要講話。精神病人肇事肇禍明顯增加。2 內容簡介排查對象如何評估后續(xù)工作與重性精神疾病患者管理服務規(guī)范相銜接（國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范）與重性精神疾病管理治療工作規(guī)范相銜接資料收集3資料2公安部2006年專項調查27省市 ，179派出所，628

2、萬常住人口2004-2005年肇事肇禍病人2068名推算全國有42.9萬名(0.33)15資料3 我省精神疾病調查顯示： 1984年發(fā)病率 9.7 1994年發(fā)病率 13.24 2004年發(fā)病率上升至 12 前兩次調查使用的是國內的篩查工具和診斷標準，2004年使用的是世界衛(wèi)生組織標準化篩查工具和美國的精神疾病診斷標準6資料4中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心2009年公布：我國各類精神疾病患者人數(shù)在1億人以上重性精神病患者已超過1600萬每年約有25萬人死于自殺公眾對精神疾病知曉率不足五成就診率低精神疾病總負擔排名中居首位7排查對象排查重點曾經肇事肇禍的精神病人可能肇事肇禍的精神病人評估為高風

3、險的精神病人8疑似重性精神病人曾經住精神病院，目前在家因精神異常而被關鎖在家經常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）經常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒）經常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪10以上為疑似病人的表現(xiàn)認識精神疾病的癥狀12認識活動障礙感覺障礙：感覺過敏 感覺減退 感覺倒錯 內感性不適知覺障礙：錯覺 幻覺 感知綜合障礙思維障礙：聯(lián)想障礙 邏輯障礙 形式障礙 內容障礙注意障礙：注意增強 注意緩慢 注意渙散 隨境轉移記憶障礙：記憶增強 記憶減退 遺忘 記憶錯誤 智能障礙：智能低下 癡呆 自知力:1

4、4情感活動障礙： 情感高漲 情感低落 情感脆弱 情感淡漠 情感麻木 情感衰退 15情感障礙欣快 ：與情感高漲頗相似，無感染力難以引起共鳴焦慮：擔心發(fā)生威脅自我安全或其他不良后果的心境抑郁：情緒異常低落，語音低 動作少 自我感覺不良恐懼：提心吊膽，重者極度害怕狂奔呼喊16意志行為活動障礙： 意志增強 意志減退 意志缺乏 猶豫不決 興奮狀態(tài) 木僵狀態(tài) 違拗癥 被動性服從 刻板動作 模仿動作 作態(tài) 離奇古怪的動作17重性精神疾病的概念具有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀患者社會生活能力嚴重受損主要包括：精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、嚴

5、重精神發(fā)育遲滯等簡要認識一下吧18妄想妄想是診斷精神病的分水嶺妄想的三大特征：歪曲事實、堅信不移、個人獨有常見的妄想有：關系妄想、被害妄想、夸大妄想、罪惡妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想等20嚴重思維障礙思維松弛不知所云思維破裂詞的雜拌思維中斷思潮突然中止思維云集異己思想突然大量涌現(xiàn)21自知力自知力是指病人對其自身精神狀態(tài)的認識能力。自知力缺失：對所有的癥狀都否認是病態(tài)表現(xiàn)，拒絕治療自知力不全：有些“病感”，但不能具體分析癥狀；承認部分癥狀是病，對其他癥狀予以否認自知力完全：承認有病，并能透徹地分析癥狀，有求治愿望。23精神分裂癥終生患病率0.38-0.84 %雙相0.042-1.6%抑郁障礙4.9-

6、17.1%，6.87%SAP0.5-0.8%癲癇所致精神障礙0.4%（其中1/4精神問題）重度精神發(fā)育遲滯0.3%-0.4%疾病概念、診斷標準、流行學調查方法、調查工具的不同，患病率相差甚遠24CCMD-3診斷癥狀標準嚴重程度標準病程標準排除標準26精神分裂癥 是一組病因未明的精神病，多起病于青少年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。27精神分裂癥診斷標準癥狀標準： 至少有下列兩個1.反復出現(xiàn)的言語性幻聽2.明顯的思維松弛、思維破裂

7、、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；3.思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4.被動、被控制，或被洞悉體驗28精神分裂癥嚴重標準： 自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。病程標準：1.符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)一個月，單純型另有規(guī)定2.若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少兩周以上，方可診斷為分裂癥。30精神分裂癥排除標準： 排除器質性精神障礙，及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。31雙相障礙也稱

8、雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復發(fā)作的傾向，但不出現(xiàn)精神衰退32情感障礙的不同表現(xiàn)時間反復發(fā)作抑郁癥情感時間情感時間情感時間雙相情感障礙雙相快速循環(huán)反復發(fā)作躁狂癥（罕見）情感33躁狂狀態(tài)心境高漲是核心癥狀，思維、言語和行為的量和速度都增加，具體表現(xiàn)為：顯著的自我感覺良好，豁達樂觀，精力旺盛思維奔逸、奇思妙想，創(chuàng)造力突發(fā)意志增強，社交活動多，說話滔滔不絕睡眠需要減少這樣不是挺好嗎？34夸大妄想瘋狂購物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進易激惹，說翻

9、臉就翻臉注意力不能持久 （隨境轉移）做事虎頭蛇尾，行為不當?shù)?5抑郁狀態(tài) 3個典型癥狀： 心境低落 興趣和愉快感喪失 易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評價降低無用感和自罪觀念認為前途悲觀自傷或自殺睡眠障礙食欲下降36雙相障礙的診斷躁狂狀態(tài)持續(xù)1周以上抑郁狀態(tài)持續(xù)2周以上影響生活、工作有反復發(fā)作傾向37偏執(zhí)性精神障礙以系統(tǒng)妄想為主要癥狀主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等可有幻覺，但歷時短暫且不突出在不涉及妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常30歲以后起病者較多病程至少3月38偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)狂訴訟狂色情狂嫉妒狂夸大狂偏執(zhí)狀態(tài)系統(tǒng)性擴大性虛構性幻想性39分裂情感性精神障礙同時符合分裂癥

10、和情感性精神障礙躁狂或抑郁發(fā)作的癥狀標準符合癥狀標準的分裂癥狀與情感癥狀在整個病程中同時存在至少2周以上，并且出現(xiàn)與消失的時間接近排除器質性、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥、或情感性精神障礙40癲癇所致精神障礙有原發(fā)性癲癇的證據(jù)精神障礙的發(fā)生及其病程與癲癇相關病程發(fā)作性：突然性、短暫性、反復發(fā)作一定時間內的感覺、知覺、記憶、思維等障礙，心境惡劣，精神運動性發(fā)作，或短暫的分裂癥樣發(fā)作持續(xù)性：分裂癥樣障礙、人格改變、智能改變41癲癇所致精神障礙人格障礙（尤其是顳葉癲癇）智力情感兩極化易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動、敏感多疑過分客氣、溫順、親切、贊美常因瑣事發(fā)生沖突及攻擊性

11、粘滯性或爆發(fā)性比一般的腦器質性人格改變更為明顯42嚴重精神發(fā)育遲滯總的臨床特征：顯著的智力發(fā)育落后，社會適應困難，起病于18歲以前。輕度:85%,IQ50-69中度:10%, IQ35-49重度:3-4% ,IQ20-34語言發(fā)育水平低，有的容易沖動、自殘極重度: 1-2% IQ20以下大多不會說話，聽不懂別人的話，生活完全不能等自理。43藥物治療抗精神病藥物情感穩(wěn)定劑抗抑郁藥抗癲癇藥治“癥”不治“病”44重性精神疾病的非藥物治療電療心理社會干預環(huán)境支持重性精神疾病患者不吃藥是不行的，光靠吃藥也是不夠的！45醒腦治療46排查對象曾經肇事肇禍的病人可能肇事肇禍的病人幾個概念輕度滋事：是指公安機關

12、出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。47如何評估誰來評估評估工具危險性評估高風險低風險高 低48如何評估組織在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局的領導下基層精防機構具體承擔組織有資質的專業(yè)人員參加排查行動小組依據(jù)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范先診斷、復核，再評估，提出指導就診意見評估證明編號等（病例資料）49如何評估診斷和評估資質精神科主治醫(yī)師或有5年以上的臨床診療經驗的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師縣（市、

13、區(qū)）級精防機構組織診斷和復核診斷條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級（市級）精神衛(wèi)生醫(yī)療機構進行診斷或者復核診斷。省專家技術指導組，承擔全省培訓、巡回指導、病例復核等工作50如何評估診斷工具中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)參考國際疾病診斷分類(ICD-10)危險性評估工具中國CDC精神衛(wèi)生中心制定分級：0-5級，輕-重51如何評估對重性精神疾病患者肇事肇禍行為產生的機制目前知之甚少，預測有較大的困難。根據(jù)目前的研究，以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關系：男性，青壯年既往有攻擊、沖動行為或犯罪史既往有嚴重自傷、自殺行為史既往有藥物、酒精濫用史52如何評估根據(jù)目前的研究，

14、以下情況與肇事肇禍行為的發(fā)生有極為密切的關系：目前有明顯的與被害有關的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀目前有攻擊性、威脅性語言或行為目前有明顯的社會心理刺激目前有藥物、酒精濫用史目前缺乏較好的社會支持系統(tǒng)具有沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征或反社會型、沖動型人格障礙早年不良家庭環(huán)境，遭受父母虐待53注意事項1一般的安全技巧：與對方保持一定的距離避免直接的目光對視不要隨便打斷患者的談話要有安全的逃離通道及時發(fā)現(xiàn)患者憤怒的跡象取走患者攜帶的兇器等54注意事項2檢查技巧避免給患者過度的刺激（聲光）予以足夠的個人空間，盡量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受向患者表示

15、隨時愿意提供幫助多做言語的安撫，以減少患者的恐懼勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束55如何評估危險性評估共分為6級0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。56如何評估在以上因素中，男性患者，既往攻擊沖動行為、嚴重自傷、自殺史，目前的精神癥狀和攻擊性、威脅性語言或行為對于評估、預測肇事肇禍

16、行為較為重要。高風險3-5級低風險0-2相對的可變的除非是0級，1-5級都要納入一級管理57如何評估診斷要嚴格審慎復核診斷會診省級專家技術指導組危險性評估責任意識綜合考慮準確預測靈敏度假陰性58后續(xù)工作-常規(guī)工作經排查確診，尤其是肇事肇禍病人、可能肇事肇禍病人、評為高風險等級的病人要逐人制定救治、服務、看護管理措施與重性精神疾病患者管理服務規(guī)范相銜接（國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范）重性精神疾病管理對轄區(qū)重性精神疾病患者進行登記管理；在專業(yè)機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導59后續(xù)工作-常規(guī)工作與重性精神疾病患者管理服務規(guī)范相銜接（國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范）重性精神疾病管理

17、建立居民健康檔案重性精神疾病患者個人信息補充表重性精神疾病患者隨訪服務記錄表對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行緊急處理。60后續(xù)工作-常規(guī)工作與重性精神疾病患者管理服務規(guī)范相銜接（國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范）危重情況緊急處理：出現(xiàn)暴力、自殺、自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病分類干預（無上述危重情況）對病情穩(wěn)定的患者：精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定）3個月時隨訪對病情基本穩(wěn)定的

18、患者：調整，觀察4-6周對病情不穩(wěn)定的患者：精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病。建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況6162后續(xù)工作-常規(guī)工作與重性精神疾病管理治療工作規(guī)范相銜接社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理患者基礎管理危重情況處置分類干預其他要求記錄和報告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）患者個案管理社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則應急醫(yī)療處置 63資料收集排查行動公安部門負責填寫的表格衛(wèi)生部門負責填寫的表格64資料收集公安負責填寫表格了解精神病人信息采集表（評估醫(yī)生）肇事肇禍精神病人排查情況統(tǒng)計表以縣(市、區(qū))單位，排查行動小組公安牽頭，衛(wèi)生配合（無病名）集中開展走訪，逐門逐戶調查逐人診斷評估，掌握現(xiàn)實狀況出具診斷證明和危險性評估報告（醫(yī)生）65資料收集衛(wèi)生部門各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)機構2008年1月1日后接收到診治的重性精神病人由近及遠梳理登記參加調查組，盡可能多的掌握、發(fā)現(xiàn)病人66資料收集衛(wèi)生負責填寫表格（有疾病名稱）各市重性精神病人排查行動進度表重性精神病人信息數(shù)據(jù)庫基本信息采集表逐級上報基層精防機構填寫，行政部門審核以縣(市、區(qū))單位市省67資料收集真實性逐級審核，逐級上報病例等原始資料在就診醫(yī)療機構妥善保存包括鑒定書、音像完整性不缺項、不漏項時限性每月1