病毒性心肌炎新.課件

1、病毒性心肌炎 掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷 熟悉：病毒性心肌炎的防治原則了解：病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制 教學(xué)要求分類：定義：是指嗜心肌病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性炎癥性病變。 病毒性心肌炎范圍局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性 病毒性心肌炎 發(fā)病機(jī)制致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：直接損傷：病毒病毒血癥侵入心肌病毒復(fù)制（受染后67天）心肌受損（病毒感染階段） 第二階段：免疫損傷：病毒病毒血癥T細(xì)胞、K細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物損傷心?。ㄗ陨砻庖叻磻?yīng)階段） 第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段） 病毒性心肌炎 病 理缺乏特異性實(shí)質(zhì)性病變與間

2、質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大 病毒性心肌炎 病理 病毒性心肌炎病理組織學(xué)特征： 心肌細(xì)胞溶解 間質(zhì)水腫 炎細(xì)胞浸潤等 病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)體征1.可無或僅有心動過速2.第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音或心包摩擦音。3.心濁音界擴(kuò)大4.心律失常體征 3.心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn) 病毒性心肌炎 輔助檢查心電圖1.ST-T改變：1/3病例2.病理性Q波：

3、見于心肌嚴(yán)重受損3.各種心律失常：常見改變 過早搏動最常見，室早占70 房室傳導(dǎo)阻滯一度多見 房早I度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）III度房室傳導(dǎo)阻滯II度房室傳導(dǎo)阻滯 病毒性心肌炎 輔助檢查胸片：1/4病例心影擴(kuò)大，心衰時肺淤血UCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大 癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D 心肌損傷 病原學(xué)依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪 病毒性心肌炎 診 斷 病毒性心肌炎 診 斷確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出排除其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒

4、性心肌炎等有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項或多項，確診為重癥病毒性心肌炎病毒性心肌炎病程一般為： 急性期為3個月 恢復(fù)期為3個月至1年 慢性期為1年以上強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療、防止形成慢性針對病毒感染和心肌炎癥兩方面治療調(diào)節(jié)免疫和改善心功能控制和糾正心律失常等并發(fā)癥病毒性心肌炎 治 療4、抗菌治療：細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，初期可用青霉素或紅霉素靜滴5、中醫(yī)中藥治療： 抗病毒感染-板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖 提高免疫功能、改善心功能-用黃芪 正在研究-苦參6、并發(fā)癥治療：如抗心律失常、糾正心功能不全等。病程后期證實(shí)由免疫反應(yīng)引起時可用糖

5、皮質(zhì)激素病毒性心肌炎 治療護(hù)理措施 減輕心臟負(fù)荷，強(qiáng)調(diào)臥床休息，保證充足的睡眠，減少心肌耗氧量，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)。在急性期至少應(yīng)休息到熱退后34周。有心功能不全及心臟擴(kuò)大者應(yīng)絕對臥床休息，一般總休息時間36個月。直至心臟大小回復(fù)正常和心功能恢復(fù)后，根據(jù)具體情況逐漸增加活動量。 1.臥床休息2.病情觀察嚴(yán)密觀察病情，密切觀察并記錄心率、脈搏的強(qiáng)弱和節(jié)律，注意血壓、體溫、呼吸及精神狀態(tài)的變化，以便對病情的發(fā)展作出正確的估計。對嚴(yán)重心律失常者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。發(fā)現(xiàn)多源性早搏、心動過速、心動過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯或撲動、顫動，需立即通知醫(yī)師并采取緊急措施。 5.并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥：阿-斯綜合癥(1)

6、嚴(yán)密觀察患者病情，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)直至病情穩(wěn)定。(2)注意有無呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕羅音等表現(xiàn)。(3)遵醫(yī)囑用藥，激素沖擊治療。(4)準(zhǔn)備好搶救用物和儀器，一旦發(fā)現(xiàn)立即施救。6.心理護(hù)理(1)向患者介紹疾病相關(guān)知識，使患者正確認(rèn)識自己的病情，樹立戰(zhàn)勝 疾病的信心，積極配合治療；(2)鼓勵家屬探視，緩解患者緊張、焦慮、恐懼心理；(3)對高度焦慮和情緒波動大的病人遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜藥物。1.注意勞逸結(jié)合，避兔過度勞累，進(jìn)行適量體格鍛煉， 提高和增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。2.加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，注意保暖，防止呼吸道和腸道感染。3.有心律失常者應(yīng)按醫(yī)囑服藥，定期隨訪。 健康指導(dǎo) 健康教育1.指導(dǎo)患者

7、避免左側(cè)臥位，急性期臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖示心肌無損傷，病情平穩(wěn)后逐漸增加活動量，保證充足的休息和睡眠。2心肌炎時心肌細(xì)胞對洋地黃的耐受性較差易發(fā)出中毒，應(yīng)特別注意3.出院后需繼續(xù)休息36個月，無并發(fā)癥者可考慮恢復(fù)學(xué)習(xí)和輕體力工作，6個月1年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動或重體力勞動。育齡女性還要注意避孕，防止妊娠。如出現(xiàn)遺留心功能減退持久心律失常時，需長時間限制活動量，充分休息，避免勞累。4.飲食調(diào)養(yǎng)；同急性期飲食護(hù)理。 5.避免誘因；如疲勞、缺氧、營養(yǎng)不良、上呼吸道感染等因素可使機(jī)體的抵抗力下降，病菌容易侵入，并可誘發(fā)心力衰竭和心律失常，應(yīng)特別注意避免。適當(dāng)鍛煉身體以提高機(jī)體抵抗

8、力，注意防寒、保暖、避免潮濕。6.堅持藥物治療，定期隨訪，平時加強(qiáng)脈搏的自測，如出現(xiàn)脈率與節(jié)律異常，或心悸、胸悶等不適時，應(yīng)及時就醫(yī)。 案例患者，男性，45歲，胸骨后隱痛不適五天?；颊呶逄烨伴_始出現(xiàn)活動后胸痛，位于胸骨后，呈隱痛不適，伴有燒灼感，向左肩部放射。服藥后能自行緩解。無惡心、嘔吐及上腹不適，無反酸噯氣，無出冷汗、頭昏、意識障礙等現(xiàn)象。胸痛發(fā)作頻繁，至醫(yī)院就診。既往有高血壓史，最高160/80 mmHg，平素“代文”控制血壓。吸煙指數(shù)為180支/年，偶飲酒。查心電圖，顯示：II，III，AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。心肌酶譜示：AST：20IU/L ，LDH：168 IU/L，CK：97 IU/L。體格檢查：T 36.6