冠心病搭橋查房課件

1、冠心病護(hù)理查房 方芳 內(nèi)容提要基本概念發(fā)病機(jī)制發(fā)病因素臨床分型輔助檢查好發(fā)部位并發(fā)癥治療原則冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的護(hù)理健康教育 基本概念 冠狀動(dòng)脈硬化性性心臟?。╟oronary artery heart disease, CHD）簡稱冠心病，是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病(IHD)。 發(fā)病因素 1、年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高,女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性,絕經(jīng)期后與男性相等. 2、高脂血癥：除年齡外,脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。 3、高血壓； 4、 吸煙：吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素。 5、糖尿?。汗谛牟∈?/p>

2、未成年糖尿病患者首要的死因,。 6、肥胖癥：已明確為冠心病的首要危險(xiǎn)因素,可增加冠心病死亡率。 7、久坐生活方式：不愛運(yùn)動(dòng)的人冠心病的發(fā)生和死亡危險(xiǎn)性將翻一倍。 8、尚有遺傳,飲酒,環(huán)境因素等。冠心病 高血壓糖尿病血脂異常危險(xiǎn)因素其他年齡性別 臨床分型 根據(jù)其臨床癥狀，冠心病可分為5型：心絞痛型心肌梗塞型無癥狀性心肌缺血型心力衰竭和心律失常型：猝死型1、心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感，悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3到5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部，肩部，下頜，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有時(shí)可累及這些部位而不影響胸骨后區(qū). 根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。 臨床分型 臨床分型3

3、、無癥狀性心肌缺血型：很多病人有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒有感到過心絞痛，甚至有些病人在心肌梗塞時(shí)也沒感到心絞痛。這類病人發(fā)生心臟性猝死和心肌梗塞的機(jī)會(huì)和有心絞痛的病人一樣，所以應(yīng)注意平時(shí)的心臟保健。 臨床分型5、猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。 好發(fā)部位 以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。 并發(fā)癥 乳頭肌斷裂 心室壁瘤 心臟破裂 栓塞 乳頭肌功能失調(diào) 治療原則 改善冠狀動(dòng)脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。治療方法有藥物治療、再

4、灌注治療、心臟移植。 治療方法 藥物治療 再灌注治療 心臟移植溶栓治療介入療法冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 1.定義 冠脈搭橋術(shù)是取患者自身其它部位的靜脈或動(dòng)脈作為橋血管，采用開胸手術(shù)的方法，使血流跨過受阻塞的冠狀動(dòng)脈繼續(xù)為心臟供血。簡單地說，就是“在原來受阻塞的血管上方修了座橋，血流都從橋上經(jīng)過”。 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)3.風(fēng)險(xiǎn) 自身情況者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高： （1）年齡70歲者； （2）女性患者； （3）既往有心臟手術(shù)史 （4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、腎病、肺病） 冠脈搭橋術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)有：（1） 心律失常 （2） 心肌梗死（3） 腦梗塞（4） 血栓形成 （5） 死亡（6） 傷口

5、感染 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)恢復(fù)情況 冠脈搭橋術(shù)后，病人需要住在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)1224小時(shí)左右，以密切監(jiān)測機(jī)體各項(xiàng)功能。隨后，病人需要繼續(xù)在普通病房住院57天，急性心肌梗死病人需要1個(gè)月左右。 46周以后身體開始逐漸復(fù)原。 病例介紹入院后予以擴(kuò)冠、抗凝等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)。于10月7日行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)三支病變轉(zhuǎn)入心外科行手術(shù)治療。病程中有心悸，無頭暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)，勁靜脈正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音,HR68次/分，律齊，無雜音， BP140/82mmHg，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，NS（）。 病例介紹輔助檢查：肝功：ALT65U/L。心臟彩超示：室間隔增厚，左室順應(yīng)性下降。胸片示：

6、未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。冠脈造影示：三支病變。 病例介紹 查血?dú)馐荆篜O2：118mmHg,PCO2：38.9mmHg,BE：4,K：4.5mmol/L,Na：137mmol/L.多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min靜脈泵入。于10月10日19：40神志恢復(fù)。于10月11日04：20分在充分吸痰下拔除氣管插管，改面罩吸氧。 冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理術(shù)后評(píng)估 手術(shù)中的情況 術(shù)后病情 全麻醉是否蘇醒 心臟、呼吸功能情況 血液供應(yīng)及微循環(huán)的情況 傷口及各種引流管是否通暢 心理狀況及認(rèn)知一、體液不足：與微循環(huán)灌流不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人維持正常的體液平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量大于30ml/h

7、.1.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。 2.密切監(jiān)測CVP，電解質(zhì)，按醫(yī)囑快速靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，給予輸血等處理。 3.觀察記錄病人尿色、量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量。 4.注意觀察病人皮膚、粘膜及肢體溫度5.根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘1次，并進(jìn)行記錄。三、排尿異常與留置導(dǎo)尿有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后能自行排尿1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管，會(huì)陰擦洗BID。3）做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。四、營養(yǎng)失調(diào)：

8、低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)及機(jī)體需要量增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）帶管時(shí)間2448h者，可以放置胃管，經(jīng)胃管注入流質(zhì)飲食，妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）術(shù)后在拔除氣管插管后4 h即給予少量飲水，無不適主訴后開始進(jìn)食流質(zhì)，次日半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食，正常飲食。4）幫助患者進(jìn)食高蛋白，高熱量，富含維生素的清淡易消化飲食，避免過飽，少量多餐，營養(yǎng)搭配適當(dāng)。5）保證每日的輸液量。五、有感染的危險(xiǎn)-與手術(shù)切口、有創(chuàng)穿刺有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無感染的表現(xiàn)、體溫正常1.每天換藥、更換深靜脈穿刺貼膜，注意無菌操作2.每日更換引流袋，保持導(dǎo)尿管

9、通暢，防折疊扭曲或尿液回流3.會(huì)陰擦洗BID，長時(shí)間導(dǎo)尿應(yīng)每周更換導(dǎo)尿管4.限制探視，探視者應(yīng)更換隔離衣，戴口罩帽子、穿鞋套5.Q4H監(jiān)測體溫變化，定期查血Rt6.積極抗感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物預(yù)防和控制感染癥狀六、有出血的危險(xiǎn)與術(shù)中止血不徹底有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生出血征象1.密切監(jiān)測生命體征變化2.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量， 如引流液每小時(shí)200 ml、短時(shí)期內(nèi)有大量血性液體引流出或引流液中有血液或凝血塊，都提示可能有外科性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理3.適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，防止過度躁動(dòng)七、引流管效能降低-引流管折疊彎曲、引流液堵塞預(yù)期目標(biāo)：引流管通暢，無意外情況發(fā)生1.保持引流通暢，避免折疊彎曲和

10、滑脫。2.加強(qiáng)各引流管護(hù)理，定時(shí)更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作3.保持心包、縱隔或胸腔引流管通暢，妥善固定，防止扭曲、受壓、脫開，每隔1530分鐘擠壓一次，擠壓時(shí)要防止引流液自引流管逆流。4.定時(shí)準(zhǔn)確地記錄單位時(shí)間內(nèi)引流液的量、顏色，并觀察有無凝血塊 5.定期復(fù)查胸片，以了解胸腔或縱隔內(nèi)積液量八.有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn)與深靜脈置管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生血栓及栓塞1.注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，下肢有無麻木感2.腹部癥狀、體征 ，有無腹痛加劇3.定時(shí)檢查胸片及B超，觀察各器官變化4.定時(shí)用生理鹽水沖深靜脈，防止阻塞補(bǔ)液前后用肝素水沖管和封管。5.床上適當(dāng)活動(dòng)，定時(shí)按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)。1）

11、睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）每2h翻身一次，按摩骶尾部，背部及骨隆突處。3）防止引流液及滲出液刺激皮膚，及時(shí)擦洗4）每日進(jìn)行溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）保證足夠的營養(yǎng)攝入，進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物，提高機(jī)體抵抗力。6）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。九.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床及體外循環(huán)低溫麻醉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損十、潛在并發(fā)癥：低心排綜合征、腎衰、電解質(zhì)紊亂1.嚴(yán)密監(jiān)測病人意識(shí)、體溫、心率、血壓、中心靜脈壓、呼吸、末梢循環(huán)情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。在排除血容量不足或心包填塞等情況下，可考慮應(yīng)用硝普鈉等擴(kuò)張血管藥，并輔以多巴胺、異丙腎上腺素等藥物，

12、以減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，從而控制低心排。 2.嚴(yán)密監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)變化 3.術(shù)后早期嚴(yán)密觀察尿量，每小時(shí)記錄1次，定時(shí)做電解質(zhì)、尿常規(guī)等檢測4.尿量少時(shí)，應(yīng)限制補(bǔ)鉀，少用或禁用對腎功能有損害的藥物警惕ARF5.術(shù)后早期限制液體的攝入，并適當(dāng)使用利尿劑，維持充足的尿量，使尿量在1 ml(kgh)以上，防止腎功能不全。6.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果合理調(diào)整電解質(zhì)十一.焦慮、恐懼與患者對疾病知識(shí)缺乏有關(guān)預(yù)期目標(biāo)： 患者情緒穩(wěn)定，配合護(hù)理和治療1、應(yīng)尊重，理解，同情患者，根據(jù)具體情況有加以安慰，解釋和開導(dǎo)，切實(shí)幫助患者解決問題。2、保持病室安靜整潔，合理安排各種治療操作，3、做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，4、創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物幫助患者入睡。 5、耐心解釋，認(rèn)真操作 在治療過程中，護(hù)士應(yīng)向患者耐心解釋，強(qiáng)調(diào)治療效果及其安全性。6、對于急需搶救或死亡的患者應(yīng)注意隔離，消除病人的緊張焦慮心理，起到有效心理護(hù)理作用。 5.與家屬溝通，配合做好患者的心理護(hù)理 健康教育 1 合理飲食，不要偏食，不宜過量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。同時(shí)要控制總熱量的攝入，限制體重增加。 2 生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒穩(wěn)定，切忌急躁、激