紅細胞壓積在膿毒癥休克液體復(fù)蘇中的重要性課件

1、紅細胞壓積在膿毒癥休克液體復(fù)蘇中的重要性內(nèi)容Hct在嚴重膿毒癥及膿毒癥休克指南12版和08版中的地位液體復(fù)蘇，低ScvO2時Hct的作用不同輸血標(biāo)準(zhǔn)對危重病人的結(jié)局有關(guān)危重病人Hct的異議 1.輸注紅細胞能否增加氧消耗 2.術(shù)前Hct的高低和CABG中風(fēng)風(fēng)險相關(guān)性 3.重癥病患者的Hct不能準(zhǔn)確評估紅細胞容量小結(jié)13-6-202定義紅細胞壓積（hematocrit，Hct）：血液經(jīng)抗凝處理后，通過離心分為血漿和血細胞，壓實的紅細胞所占全血的百分比。男4050%，女3745%。Hb:紅細胞的90%由血紅蛋白組成，血紅蛋白是一種紅細胞相關(guān)的化合物肌紅蛋白。嚴重膿毒癥：感染伴有器官血流灌注不足或功能

2、障礙膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓13-6-203新指南有關(guān)Hct不變，繼續(xù)保持30%以上During the first 6 h of resuscitation, if ScvO2 less than 70 % or SvO2 equivalent of less than 65 % persists with what is judged to be adequate intravascular volume repletion in the presence of persisting tissue hypoperfusion, then dobutamine

3、 infusion (to a maximum of 20 ug kg-1 min-1) or transfusion of packed red blood cells to achieve a hematocrit of greater than or equal to 30 % in attempts to achieve the ScvO2 or SvO2 goal are options. 13-6-205內(nèi)容Hct在嚴重膿毒癥及膿毒癥休克指南12版和08版中的地位液體復(fù)蘇，低ScvO2時Hct的作用不同輸血標(biāo)準(zhǔn)對危重病人的結(jié)局有關(guān)危重病人Hct的異議 1.輸注紅細胞能否增加氧消耗

4、2.術(shù)前Hct的高低和CABG中風(fēng)風(fēng)險相關(guān)性 3.重癥病患者的Hct不能準(zhǔn)確評估紅細胞容量小結(jié)13-6-206N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 嚴重膿毒癥及膿毒癥休克的早期EGDT13-6-207兩組治療區(qū)別：增加ScvO213-6-208兩組一般資料無差別13-6-20106h內(nèi)液體輸入，RBC輸入，正性肌力藥有顯著差異13-6-2012內(nèi)容Hct在嚴重膿毒癥及膿毒癥休克指南12版和08版中的地位液體復(fù)蘇，低ScvO2時Hct的作用不同輸血標(biāo)準(zhǔn)對危重病人的結(jié)局有關(guān)危重病人Hct的異議 1.輸注紅細胞能否增加氧消耗 2.術(shù)前Hct的

5、高低和CABG中風(fēng)風(fēng)險相關(guān)性 3.重癥病患者的Hct不能準(zhǔn)確評估紅細胞容量小結(jié)13-6-2014不同的hb輸血標(biāo)準(zhǔn)，無差別 Although the optimum hemoglobin concentration for patients with severe sepsis has not been specifically investigated, the Transfusion Requirements in Critical Care trial suggested that a hemoglobin level of 79 g/dL（RESTRICTIVE ）, compared

6、 with 1012 g/dL（LIBERAL ）, was not associated with increased mortality in critically ill adults 193. No significant differences in 30-day mortality rates were observed between treatment groups in the subgroup of patients with severe infections and septic shock (22.8 and 29.7 %, respectively; P = 0.3

7、6), 13-6-2015193. He bert PC, Wells G, Blajchman MA et al (1999) A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion in critical care. N Engl J Med 340:409417危重病人輸血需求多中心研究13-6-2016病人入選流程13-6-2017兩組一般資料無差異13-6-2018亞組：APACHEII20,55歲限制輸血組存活率高13-6-2020限制組的心梗，肺水腫顯著降低13-6-2021內(nèi)容Hct在嚴重膿毒癥及膿

8、毒癥休克指南12版和08版中的地位液體復(fù)蘇，低ScvO2時Hct的作用不同輸血標(biāo)準(zhǔn)對危重病人的結(jié)局有關(guān)危重病人Hct的異議 1.輸注紅細胞能否增加氧消耗 2.術(shù)前Hct的高低和CABG中風(fēng)風(fēng)險相關(guān)性 3.重癥病患者的Hct不能準(zhǔn)確評估紅細胞容量小結(jié)13-6-2023題目：輸注紅細胞不能提高危重膿毒癥病人的氧消耗15例膿毒癥，呼吸機病人，按2:1隨機分1u的RBC輸注組和5%ALB500ml，兩組。鎮(zhèn)靜，肌松。結(jié)果:RBC能增加氧輸送，但氧利用指標(biāo)（ Fick 方程，間接測熱計， pHi）均無差別（橈動脈和肺動脈導(dǎo)管取血）結(jié)論：Hb的提高不能改善膿毒癥貧血病人全身或局部氧利用，RBC輸注可能因增

9、加肺血管阻力系數(shù)而阻礙右室射血 13-6-2024輸注RBC前后部分數(shù)據(jù)有差異13-6-2026Ht, hematocritLVSWI, left ventricular stroke work index MPAP, mean pulmonary artery pressurePVRI, pulmonary vascular resistance indexRAP, right atrial pressureSVRI, systemic vascular resistance indexVO2, systemic oxygen consumption index（全身氧消耗指數(shù)）：無差異pH

10、i, gastric intramucosal(胃黏膜內(nèi)層) pH：無差異WP, wedge pressure. 白蛋白靜滴組先后比較無差別13-6-2027Fick 公式DO2 = CI CaO2 VO2 = CI (CaO2 CvO2) CI = cardiac index (l/min/m2), CaO2 = oxygen content of arterial blood (ml/l) CvO2 = oxygen content of venous blood (ml/l).age of the RBCs 和pHi差值 無相關(guān)性(r = 0.257, P = 0.473)13-6-20

11、28術(shù)前Hct和單獨CABG中風(fēng)風(fēng)險的關(guān)系 結(jié)果：1. 2313病人，30天中風(fēng)43人。術(shù)前Hct每下降1%，中風(fēng)風(fēng)險上升 1.07 (95% CI: 1.011.13)。 2. 預(yù)測中風(fēng)風(fēng)險的Hct，閾值男性37%，女38%。 結(jié)論：監(jiān)測術(shù)前Hct，可改變CABG中風(fēng)風(fēng)險13-6-2030中風(fēng)組和非中風(fēng)組的一般資料13-6-2031非中風(fēng)組的術(shù)前Hct 38.8中風(fēng)組的Hct 36.313-6-2032A: 術(shù)后30天內(nèi)，每日中風(fēng)數(shù)B:每日中風(fēng)發(fā)生率預(yù)測中風(fēng)風(fēng)險，按Hct每下降2%計算男性閾值37%，陡峭上升女38%13-6-20332.Hct男性 (ORadj-2) 37%與37%中風(fēng)優(yōu)勢

12、比 2.39 3.女性 38%與 38%的優(yōu)勢比 2.52 13-6-20341.術(shù)前Hct每下降1%，中風(fēng)風(fēng)險上升 1.07 13-6-2035A:術(shù)前Hct與術(shù)中所輸RBC不同用量B:術(shù)前Hct與術(shù)中需輸3u濃縮RBC的預(yù)測重癥病患者的Hct不能準(zhǔn)評估紅細胞容量13-6-203640 patientsaverage age 61 20 yr APACHE II score 20 6, a 13% mortality rateHct與血漿容量無相關(guān)，R20.8理想13-6-2037Hct與血液容量無相關(guān)13-6-203848%的hct低于標(biāo)準(zhǔn)化hct, 17%高, 35%相似13-6-2039內(nèi)容Hct在嚴重膿毒癥及膿毒癥休克指南12版和08版中的地位液體復(fù)蘇，低ScvO2時Hct的作用不同輸血標(biāo)準(zhǔn)對危重病人的結(jié)局有關(guān)危重病人Hct的異議 1.輸注紅細胞能否增加氧消耗 2.術(shù)前Hct的高低和CABG中風(fēng)風(fēng)險相關(guān)性 3.重癥病患者的Hct不能準(zhǔn)確評估紅細胞容量小結(jié)13-6-2040小結(jié)膿毒癥休克時，若EGDT的 6小時內(nèi) CVP已達 812 mmHg, 而 Sc