如何選擇血液凈化方式課件

1、如何選擇血液凈化方式血液凈化定義 把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質（毒素），達到凈化血液，治療疾病的目的。血液凈化原理溶質清除原理：彌散 對流 吸附水清除原理：超濾 滲透各種血液凈化技術的清除范圍不同血液透析技術特點普通血液透析清除小分子物質 （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中小分子物質 （分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附清除大分子物質 （分子量10000d ）血液透析適應癥終末期腎病:一般指征： eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病腎病： eGFR15ml/min/1.73m2提前開始HD： 嚴重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、

2、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。急性腎功能衰竭透析指征1、少尿或無尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙4、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清鉀6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L透析開始時機Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析

3、透始eGFR越高，生存率越低透析處方確定及調整(一) 誘導透析期透前應有肝炎病毒、HIV和梅毒指標 透前應有凝血功能指標 治療處方時間首次2-3h，后逐次增加時間血流量 常150-200ml/min，視情況調整透析器選擇相對小面積透析器 透析液流速 常500ml/min，必要時調整透析液成分 常規(guī)設定值，除非需要調整透析液溫度常36.5oC 誘導透析期超濾總量 不超過2L/次 速度每次不超過10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1）透析頻率開始第一周3-5 次/周，后過渡到2-3次/周 透析處方確定及調整（一）維持透析期抗凝劑應用超濾量及超濾速度設定 干體重 每2周評估一次

4、 設定超濾量 根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設定超濾速度根據(jù)超濾量及時間確定要求2ml/min/1.73m2；尿量200ml/d以上；透析間期體重增長354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平23倍或尿量 90 次/分3. 呼吸 20 次/分 或 PaCO2 12 109/L或 10%多器官功能障礙綜合征1991年 ACCP/SCCM提出SIRS概念，以MODS 取代 MOF1992 Martin等 MODS 死亡率 71%1994 Sausia等 MODS 死亡率 60%成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS是由于創(chuàng)傷，

5、休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點的急性呼吸衰竭25%SIRS患者發(fā)生ARDS。損傷 SIRSARDSMODSARDS病死率50%以上，并發(fā)膿毒血癥者70%ARDS治療強調盡早用呼吸機，ICU病房監(jiān)護，積極尋求有效藥物及新療法現(xiàn)已證實CRRT可以明顯改善ARDS患者預后。CRRT 作用清除炎癥介質清除肺間質水腫低溫高通量血液透析高通量透析器高通量透析器主要是通過增加透析膜孔徑，通過超濾增加溶質清除，其中超濾系數(shù)是決定因素，高通量透析器要求Kuf20ml/h.mmHg。高通量血液透析（HFHD）用高通量血液濾器在容量控制的血液透機上進行常規(guī)血液透析的一種技術，在透析中可清除更多的

6、、分子量更大的溶質，若同時提高血液和透析液流速，透析效果會進一步提高。實施高通量透析的設備要求 高通量血液透析器: 透析器膜面積 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2-MG清除率20ml/minHigh-Flux HD 優(yōu)點因加強了2-微球蛋白的清除而延遲透析相關淀粉樣變性的發(fā)生改善MHD患者的鈣、磷代謝紊亂及腎性骨病改善脂質代謝改善營養(yǎng)狀況減少感染發(fā)生的危險減少心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院率保護殘余腎功能HFD的缺點1.反超濾2.致熱原進入血液3.營養(yǎng)物質丟失4.對藥物動力學的影響血液透析機結構血液透析流程圖血泵抗凝輸回病人血液流出病人血液透析器清潔透析液廢透析液

7、血透機的基本要求監(jiān)控體外的血液循環(huán)提供穩(wěn)定的化學成分，PH值，溫度，流量，壓力和生物品質的透析液。監(jiān)測治療過程中的脫水量血液透析機-體外循環(huán)系統(tǒng)是指血液在體外流動的管路。將血液由病人體內輸送至透析器的管路，稱為動脈血路管；將血液由透析器返回病人體內的管路稱靜脈血路管。該系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時的血流量為每分鐘150300毫升）、動脈壓表、靜脈壓表、和空氣探測器等。透析液配置供給系統(tǒng)包括透析液稀釋裝置（如比例泵）、透析液流量表、加溫裝置和漏血監(jiān)測器等。透析液的稀釋當濃縮透析液和透析用水引入透析機后，經(jīng)比例泵精確地按比例混合（一般透析機設計濃縮液與水之比為1：34），加溫后送往透析器。流速大約為500毫升/分鐘。 超濾控制系統(tǒng)超濾液的產(chǎn)生最終總是通過跨膜壓來實現(xiàn)的，跨膜壓的調節(jié)有兩種基本方式，一是通過控制透析液的負壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應的超濾量；二是通過獨立的超濾泵，直接從水路中抽取所需的超濾量，而