從最新指南看抗血小板藥物的選擇課件

1、從最新指南看卒中抗血小板治療的選擇L.CN.GM.01.2013.05241目錄卒中防治現(xiàn)狀與進展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治療的地位阿司匹林防治卒中獲益的循證證據(jù)阿司匹林作用于動脈粥樣硬化全程拜阿司匹靈的優(yōu)勢2我國腦卒中死亡率短暫下降后重新呈上升趨勢1985-2009年中國城鄉(xiāng)居民腦卒中死亡率中華流行病學雜志2011年9月第32卷第9期3腦卒中急性期再灌注治療率穩(wěn)步增長但使用率仍較低院內(nèi)死亡率呈下降趨勢腦卒中再灌注治療臨床使用率上升Stroke. published online May 8, 2012NASIS Registry(n=6279)0406080100201990年前抗栓治療

2、39.8%88.9%抗栓治療變化(%)P0.05圓圈代表每個研究的權重，是通過每項研究事件發(fā)生率的倒數(shù)計算出來的加強阿司匹林抗栓治療腦卒中復發(fā)顯著降低匯總59項自1960至2009年的腦卒中RCT研究，n=66157Circulation. 2011;123:2111-2119.1990年后抗栓治療系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)：近半個世紀卒中復發(fā)降低主要歸因于阿司匹林與降壓2468101219601970198019902000每年卒中復發(fā)率(%/年)研究開始年腦卒中藥物治療50年抗血小板是降低腦卒中復發(fā)的重要治療之一從腦卒中防治趨勢看抗血小板治療隨著預期壽命的延長以及社會的老齡化進程，腦卒中高危患者常規(guī)的降

3、壓降脂等危險因素控制并不足以降低終身腦卒中風險，抗血小板治療等其他預防手段是必要的盡管再灌注治療臨床使用率穩(wěn)步升高，但仍有大部分患者不適宜/未及時接受該治療，包括阿司匹林在內(nèi)的藥物抗栓仍是最常用、最便捷的治療手段近50年的腦卒中二級預防藥物治療研究提示，阿司匹林是預防腦卒中復發(fā)的基礎用藥7目錄卒中防治現(xiàn)狀與進展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治療的地位阿司匹林防治卒中獲益的循證證據(jù)阿司匹林作用于動脈粥樣硬化全程拜阿司匹靈的優(yōu)勢8新指南對不同人群抗栓治療進行了全面闡述美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)于2012年2月7日公布了第9版抗栓治療和血栓形成預防臨床實踐指南，該版指南提供了主要臨床領域的危險分層和

4、推薦，包括抗凝治療循證管理、非手術患者預防靜脈血栓栓塞（VTE）、非整形外科的手術患者預防VTE、整形外科手術患者預防VTE、抗栓治療圍術期管理、深靜脈血栓（DVT）的診斷、VTE疾病的抗栓治療、肝素誘發(fā)的血小板減少癥防治、房顫抗栓治療、瓣膜病的抗栓和溶栓治療、缺血性卒中的抗栓和溶栓治療、心血管疾病的一級和二級預防、外周動脈疾病的抗栓治療、VTE/血栓形成傾向/抗栓治療與妊娠、新生兒和兒童的抗栓治療等方面。Chest 2012;141;e152S-e184S10新指南推薦阿司匹林作為卒中長期防治的抗血小板藥物對于有缺血性卒中或TIA史的患者，推薦長期使用阿司匹林75-100mg/d（證據(jù)級別1

5、A）CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S12新指南推薦TIA患者及早使用阿司匹林Royal College of Physicians 2012對于初診TIA的患者無論其卒中風險高低都應立即使用阿司匹林300mg；確診TIA患者亦應使用對于已確診TIA的患者，應迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始劑量分別為300mg和75mg）及他汀治療卒中國家臨床指南14新指南推薦缺血性卒中患者在急性期即開始并長期使用阿司匹林缺血性卒中急性期患者應立即使用阿司匹林300mg；對于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的應使用阿司匹林300mg代替卒中國家臨床指南所有急性卒中患者，若

6、腦成像排除了原發(fā)性腦出血，應盡早（確保24小時內(nèi)）使用抗血小板藥物，之后使用阿司匹林300mg持續(xù)2周,并在此期間啟動長期抗栓治療Royal College of Physicians 201215目錄卒中防治現(xiàn)狀與進展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治療的地位阿司匹林防治卒中獲益的循證證據(jù)阿司匹林作用于動脈粥樣硬化全程拜阿司匹靈的優(yōu)勢16 我國卒中負擔沉重European Heart Journal (2012) 33, 213220Stroke.2008;39:1668-1674Stroke. 2011;42:3651-3654四高一快抗栓治療是腦梗死急性期的關鍵措施之一溶栓、抗栓 早期血管再

7、通恢復 缺血腦組織的灌注 改善腦循環(huán)Stroke.2007;38:1655-1711 中華神經(jīng)科雜志2010年2月第43卷第2期BMJ2000:320:692-696阿司匹林是腦梗死急性期有效治療手段之一CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-4914%治療4周死亡率%阿司匹林對照P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低 14阿司匹林降低卒中早期死亡率中國413家醫(yī)院、21106例患者參加，發(fā)病后48小時內(nèi)開始服用阿司匹林（160mg/d），并維持至少4周盡早使用 獲益更多 C

8、AST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419.始發(fā)癥狀距治療時間（小時）事件發(fā)生率（%）0-10-20-30-400-37-1213-2425-484-6-36%-15%3%-12%-13%卒中指南推薦用于卒中急性期的抗血小板藥物目前僅有阿司匹林2010中國急性缺血性腦卒中診治指南確診缺血性卒中后，應盡早給予足量阿司匹林（150300mg/d）經(jīng)2周急性期治療后改為預防劑量50150mg/d，終身服用指南推薦的卒中急性期抗血小板治療目前僅有阿司匹林ATT2009薈萃分析 阿司匹林顯著降低缺血性卒中復發(fā)率Lancet 2009; 373: 1849

9、602009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個二級預防試驗，17000例高?；颊?。共統(tǒng)計43000人年數(shù)、3306個嚴重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差CAPRIE研究 未證實對于卒中患者的治療氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林 CAPRIE Steering Committee. Lance

10、t 1996; 348: 132939.N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs有利于阿司匹林有利于氯吡格雷RRR（）人群 危險降低 95%CI(%) P值MI患者 -3.7% -22.1-12 0.66卒中患者 7.3% -5.7-18.7 0.26PAD患者 23.8% 8.9-36.2 0.0028全部患者 8.7% 0.3-16.5 0.043-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 無差異ACCP9指南明確指出氯吡格雷預防卒中復發(fā)療效不優(yōu)于阿司匹林Chest 2012;141;e601S-e636SCAPRIE研究結果未能證實氯

11、吡格雷在預防卒中復發(fā)方面的療效優(yōu)于阿司匹林28SPS3研究結果不支持阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷用于皮質下小卒中的治療研究結果顯示，對于進行抗血小板干預的患者，較單用阿司匹林組，阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組降低卒中復發(fā)療效不顯著，且增加嚴重出血風險。發(fā)生率%所有嚴重出血單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷所有卒中單用阿司匹林阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷N Engl J Med 2012;367:817-25P 0.001P =0.48阿司匹林是預防卒中復發(fā)抗血小板治療的金標準Lancet.2011 Jun 11;377(9782):2013-22依從性好藥物經(jīng)濟學療效顯著BMJ 2003; 327; 1264Circ

12、Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4;260-262;阿司匹林是2010AHA/ASA卒中/TIA指南IA級推薦的抗血小板藥物指南進一步明確：阿司匹林在預防卒中復發(fā)治療中的基石地位Stroke 2011;42;227-276反思阿司匹林防治卒中緣何其在急性期、長期防治中的基石地位無法撼動？目錄卒中防治現(xiàn)狀與進展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治療的地位阿司匹林防治卒中獲益的循證證據(jù)阿司匹林作用于動脈粥樣硬化全程拜阿司匹靈的優(yōu)勢34追本溯源：阿司匹林作用于動脈粥樣硬化全程，而非某一階段高血壓 糖尿病 血脂異常 吸煙 肥胖 早發(fā)冠心病家族史 50歲以上 心肌梗死 卒中 心血管

13、死亡阿司匹林抑制血小板激活抑制血管炎癥因子抗氧化應激保護血管內(nèi)皮功能促進NO釋放抑制平滑肌細胞增殖逆轉血管重構減少斑塊面積穩(wěn)定斑塊減少心血管事件 阿司匹林有效抑制血管炎癥因子Circulation 2002, 106:1282-1287:n=5 評估阿司匹林對LDL受體缺陷小鼠血管炎癥作用 2周適應期后，整個研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時，將小鼠隨機分為兩組（每組14只），隨機接受安慰劑或阿司匹林（30 mg/L)治療*P0.001n=5抑制（百分比）sICAM-1MCP-1TNF-IL-12p40安慰劑阿司匹林100500阿司匹林改善高血壓患者血管內(nèi)皮功能FMD（%）Clin. Card

14、iol. 24, 705-709 (2001)18例高血壓患者服用162mg/d阿司匹林8周，評估阿司匹林對高血壓患者內(nèi)皮功能的作用 FMD: 血流介導的舒張功能， 用于評估血管內(nèi)皮功能P0.0004 阿司匹林有效抑制血管平滑肌細胞增殖Circulation 2000, 102:2124-2130水楊酸鹽有效抑制血管平滑肌細胞增殖，且隨著劑量增加抑制作用增強10%FCS:10%胎牛血清培養(yǎng)基第4天，洗滌細胞，將培養(yǎng)基更換為不含水楊酸的生長培養(yǎng)基 采用體外試驗評估水楊酸鹽對血管平滑肌細胞增殖的作用去除水楊酸鹽后，血管平滑肌細胞重新以對照組相當?shù)乃俣仍鲋?000806040200246810100

15、80604020024681001210%FCS5 mM SalWashn=310%FCS0.1 mM Sal1 mM Sal5 mM Sal細胞數(shù)（103）細胞數(shù)（103）n=3P 0.01P 0.01阿司匹林有效延緩血管重構Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168 評估長期服用阿司匹林對高果糖餐大鼠(FFR)腎頸動脈血管重構的作用。（果糖餐大鼠(FFR)為代謝綜合癥試驗模型） 大鼠隨機分為4組，每組8只。其中對照組大鼠隨意飲用食物和水；對照+阿司匹林組大鼠于試驗最后6周在飲用水中加入每天1

16、0mg/kg的阿司匹林；FFR組大鼠飲用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林組大鼠飲用10%果糖溶液12周，同時于試驗最后6周在飲用水中加入阿司匹林L/M ratio: 為管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值，用于衡量頸動脈血管重構的指標 左側頸總動脈管腔內(nèi)徑/中膜厚度的比值對照組對照+阿司匹林組FFR組FFR+阿司匹林組與對照組相比，F(xiàn)FR組頸動脈L/M比值發(fā)生顯著變化 FFR+阿司匹林組L/M比值與對照組相似，表明阿司匹林可有效延緩頸動脈血管重構3020100P0.05P0.05 阿司匹林減少動脈粥樣硬化斑塊面積Circulation 2002, 106:1282-1287 評估阿司匹林對LDL受體

17、缺陷小鼠斑塊組成、動脈粥樣硬化形成的作用 2周適應期后，整個研究期間均給予小鼠高脂肪飲食。同時，將小鼠隨機分為兩組（每組14只），隨機接受安慰劑或阿司匹林30 mg/L)治療*P=0.001n=9n=9主動脈病變區(qū)域（%）20100安慰劑阿司匹林阿司匹林穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊Circulation 2002, 106:1282-1287:n=10n=10巨噬細胞*P0.05平滑肌細胞膠原含量57%77%23%*穩(wěn)定斑塊：膠原含量和平滑肌細胞增加，巨噬細胞減少使用阿司匹林治療后，斑塊組成發(fā)生顯著變化：膠原含量和平滑肌細胞增加，巨噬細胞減少巨噬細胞（病變面積%）4030201007.55.02.50.07550250平滑肌細胞（病變面積%）膠原（病變面積%）安慰劑阿司匹林目錄卒中防治現(xiàn)狀與進展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治療的地位阿司匹林防治卒中獲益的循證證據(jù)阿司匹林作用于動脈粥樣硬化全程拜阿司匹靈的優(yōu)勢42拜阿司匹靈精確腸溶，不良反應率低中國臨床藥學雜志2001年第10卷第5期臨床和實驗醫(yī)學雜志 2006年8月第5卷第8期拜阿司匹靈腸內(nèi)緩慢釋放中國臨床藥學雜志，2001年第10卷第5期阿司匹林價格親民，適合