全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥課件

1、人工全髖置換術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥問題的探討唐立明廣州中醫(yī)藥大學三骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)( total hip arthroplasty, THA)主要適用于： 1、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 2、股骨頭壞死 3、股骨頸骨折 4、先天性髖關(guān)節(jié)脫位目的：解決病人的疼痛；提供穩(wěn)定的關(guān)節(jié)活動；雙下肢等長。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，技術(shù)成熟，給患者帶來了希望，生活質(zhì)量大大提高不得不面對的問題術(shù)后并發(fā)癥脫位感染異位骨化全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位最常見的并發(fā)癥之一初次THA術(shù)后的脫位率為0.2% 7%全髖翻修術(shù)后的脫位率為10%25%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位 1、患者軀體、精神上的痛苦 2、經(jīng)濟上的損失 閉合復(fù)位增加

2、19% 翻修術(shù)增加148% 3、給醫(yī)生帶來一定壓力 4、醫(yī)療資源的浪費原因：手術(shù)方式人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因很多，術(shù)式。切口:如前側(cè)切口易發(fā)生前脫位，后側(cè)切口易發(fā)生后脫位，可高達5.8%，是前側(cè)和外側(cè)切口入路的2倍，外側(cè)和前側(cè)入路脫位率分別為3.1%、2.3%。原因：人工關(guān)節(jié)位置不良假體位置是否放置準確，正確的假體髖臼角應(yīng)在45左右，前傾角1520左右。角度太大易發(fā)生脫位，角度太小易影響肢體外展。安裝股骨假體的長軸應(yīng)與小粗隆冠狀面平行。人工股骨頭皮緣與髖臼緣邊緣平行-理想的位置。原因：手術(shù)后康復(fù)方式術(shù)后預(yù)防措施是否得當術(shù)后護理不當和康復(fù)失控，如過屈、過度外旋、內(nèi)收等極易后脫位，伸直位過度內(nèi)

3、收和外旋易發(fā)生前脫位，多見于前方入路或假體位置過于前傾三不原則：不屈髖90雙腿不交叉 不側(cè)睡活動。原因：假體選擇股骨頭直徑越大，脫位的機會越少 1、改善頭頸比,從而提高假體的活動度而不發(fā)生碰撞和脫位 2、發(fā)生脫位所需的股骨頭移動度更大。 3、股骨頭可獲得周圍軟組織更好的包容脫位后臨床表現(xiàn)術(shù)后早期脫位的診斷并不困難，特別在不明確的姿勢下病人突感活動性疼痛，主動、被動活動均受限制體檢可發(fā)現(xiàn)患肢有異常固定性內(nèi)外旋畸形和肢體短縮經(jīng)X線檢查可明確診斷。早期脫位多在術(shù)后45周內(nèi)脫位的預(yù)防臀中肌張力低下是容易忽略的問題，術(shù)中用手探查臀中肌張力，如果低下可加強縫合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移和假體加長等方法。

4、脫位的處理早期脫位應(yīng)盡早復(fù)位， X線表明假體位置合適的病人應(yīng)爭取麻醉下手法復(fù)位，其成功率為6383，復(fù)位后必須經(jīng)X線證實并用皮膚牽引或“丁”字鞋固定36周。脫位的處理除假體位置不良外，脫位超過數(shù)小時，組織腫脹，肌張力較高，手法復(fù)位多次均失敗或復(fù)位后易復(fù)發(fā)的病例均應(yīng)作手術(shù)治療。X線位置好，可先作小切口，用手指探查并協(xié)助牽引復(fù)位。X線證實假體位置不良，盡早原切口復(fù)位病例一病例二 災(zāi)難性易感因素糖尿病其它部位的感染病灶 低蛋白血癥激素應(yīng)用類風濕性關(guān)節(jié)炎及痛風性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)反修術(shù)及其它手術(shù)手術(shù)室條件手術(shù)人員操作血沉和C-反應(yīng)蛋白常指標血沉 非特異性指標，很多時候，即使沒有感染存在，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血沉

5、也可增高，有時持續(xù)6-12個月C-反應(yīng)蛋白 在術(shù)后第二天達到高峰，68周內(nèi)恢復(fù)正常。當C-反應(yīng)蛋白值大于20mg/L時，提示感染可能。更具參考價值X線片表現(xiàn)假體松動、骨膜炎、局灶性骨溶解及多處骨透亮線等跡象 迅速出現(xiàn)的花邊狀周圍骨膜反應(yīng)或骨溶解，應(yīng)高度懷疑感染。放射性核素掃描單獨67鎵掃描對感染的診斷價值十分有限有些學者主張采用99m锝和67鎵聯(lián)合順序應(yīng)用111銦標記白細胞掃描辦法，來提高診斷的特異性。關(guān)節(jié)穿刺局部組織培養(yǎng)診斷感染最直接的依據(jù)對高度懷疑對象，在局麻下，行關(guān)節(jié)穿刺，穿刺液作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。術(shù)中組織冰凍切片鑒別假體的感染或者無菌性松動。一般認為如果術(shù)中冰凍切片發(fā)現(xiàn)有5處或5

6、處以上一個高倍視野單位下（40）多形核白細胞數(shù)量超過5個考慮感染。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染的治療方法單純抗生素藥物的保守治療老年病人，身體條件差無法耐受再次手術(shù)打擊假體沒有松動，細菌毒力低，對抗生素敏感并能耐受抗生素治療需要長時間用藥，臨床成功率很低，在術(shù)后4-6年隨訪中，失敗率高達50-90%。一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、功能好、減少手術(shù)機會問題是術(shù)中無法根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇含敏感抗生素的骨水泥。復(fù)發(fā)率報告差異較大，在23%-73%之間二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為肯定的方法第一期 假體取出 病灶清除 （安裝spacer）第二期 再次植入人工關(guān)節(jié)二期假體再置換術(shù)要點：1抗

7、生素使用時間血沉、C反應(yīng)蛋白降至正常水平，假性關(guān)節(jié)腔穿刺液細菌培養(yǎng)陰性。3-12個月。一般主張在首次清創(chuàng)術(shù)后，靜脈途徑抗生素應(yīng)用時間以持續(xù)6周為宜，二期假體再置換術(shù)焦點2次手術(shù)間隔時間血沉和C反應(yīng)蛋白關(guān)節(jié)腔穿刺培養(yǎng)?？焖俦鶅銮衅?提示感染存，應(yīng)放棄置入新假體而改行再次清創(chuàng)術(shù)。二期假體再置換術(shù)焦點3抗生素骨水泥間置塊（spacer）增加局部抗菌藥物濃度的作用保留關(guān)節(jié)間隙40克骨水泥/0.5g1.0g慶大霉素或者600mg妥布霉素，或者1g萬古霉素萬古霉素與慶大霉素或妥布霉素中任何一個合用更為理想。最后挽救手術(shù)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)截肢術(shù) 主要用于其他治療無效的持續(xù)感染 同時合并髖臼、股骨近端大塊骨質(zhì)缺損

8、 病人身體條件限制再次手術(shù)可能以及重建努力失敗者。要考慮的問題多次手術(shù)功能障礙手術(shù)費用資源浪費心理問題抑郁癥醫(yī)師的壓力病例病例病例D異位骨化發(fā)生率文獻報道 THA術(shù)后異位骨化的發(fā)生率為 590%。國外報道男性73%，女性52% 國內(nèi)報道男性29.9%，女性16.8%異位骨化的表現(xiàn) 進行性關(guān)節(jié)活動受限早期表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)周圍疼痛(休息痛)、關(guān)節(jié)緊縮感、發(fā)熱、紅腫，逐漸加重出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限。晚期可引起關(guān)節(jié)強直,常伴有不同程度的疼痛。 Brooker 分型 0型無骨化型髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有孤立性骨島型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化與 股近端或骨盆的間隙大于1 cm型骨盆或股骨近端形成骨化，骨化與股 骨近端或骨盆的間隙小于1 cm型髖關(guān)節(jié)周圍形成骨橋，出現(xiàn)骨性強直。危險因素性別男性較女性多見年齡呈正相關(guān),超過65歲更易發(fā)生病史術(shù)前有髖部創(chuàng)傷史、強直性脊柱炎、退行性關(guān)節(jié)炎、Pagets病患者、對側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者 手術(shù)技術(shù)手術(shù)時間過長、術(shù)中大量出血、對周圍肌肉軟組織的過度撕扯和牽拉、手術(shù)入路、術(shù)后血腫形成非甾體類抗炎藥預(yù)防 THA術(shù)后異位骨化最有效的藥物， 可以使THA 后異位骨化的發(fā)生率降低 5059%。作用機制通過抑