肝性腦病治療新進展

1、關(guān)于肝性腦病治療新進展第一張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概述 肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE），是由嚴重的肝臟功能失調(diào)或障礙引起的，以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病的發(fā)病機理迄今未完全明了。其中以氨中毒學說為核心的多因素學說倍受關(guān)注。 第二張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷新進展 一 關(guān)于命名 二 關(guān)于輕微型肝性腦病三 關(guān)于HE的分期方法第三張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第11屆世界胃腸會議工作組推薦的HE命名 HE類型 HE命名 A(Acute) 與急性肝功能衰竭相關(guān)的

2、腦病(Acute) B(Bypass) 無固有肝病與門體旁路相關(guān)的腦病(Bypass) C(Cirrhosis) 與肝硬化和門脈高壓或門體分流相關(guān)腦病(Cirrhosis) 第四張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HE亞型 HE再分型 C(Cirrhosis)發(fā)作性HE 突發(fā)性HE自發(fā)性HE復發(fā)性HE持續(xù)性HE 輕度HE重度HE治療依賴性HE輕微型HE 第五張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輕微型HE 取代亞臨床肝性腦病的必要性 亞臨床”這個詞有潛在的誤導性。亞臨床HE概念比較模糊。 輕微型肝性腦病診斷有語義(semantic)和事實(factual)兩方面問題。在語義水平，其心理測

3、試異常但臨床神經(jīng)精神檢查基本正常。在事實水平，首先，mHE是個不同的疾病，既不是發(fā)作性HE也不是持續(xù)性HE，而具有獨立的發(fā)病機制。其次，神經(jīng)精神障礙包括臨床和亞臨床兩種情況，具有定性和定量特征。 mHE要用檢測證實，其指導原則是將HE作為一個持續(xù)進展的疾病來考慮。 第六張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輕微型肝性腦病特殊診斷方法1.神經(jīng)心理測試 測試HE的一個標準化測試組合包括NCT-A和B，連線(line-tracing)，系列印跡(serial-dotting)和數(shù)字-符號測試。 2.神經(jīng)生理測試 腦電圖檢查 無特異性，但可用于HE的分級。誘發(fā)電位（evoked potentials

4、）分為視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和體表誘發(fā)電位（SEP）。其中以P300聽覺誘發(fā)電位的敏感性最高。3.其他試驗 門脈系統(tǒng)性肝性腦病(PSE)指數(shù)。臨界閃爍光頻率（CEF）。鈣結(jié)合星形膠原關(guān)鍵蛋白S100。影像學檢查，如CT、MRI、質(zhì)子磁共振光譜分析（MRS）、PET等。 第七張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三 關(guān)于HE的分期方法 教科書采用的West Haven分級標準 Glasgow 昏迷評分，在HE患者中尚未被精確的評估。評分12分即為重度HE。Glasgow 昏迷分級表睜眼反應 運動反應 言語反應 自發(fā)性 4分 執(zhí)行命令 6分 有定向力 5分 指令性 3分

5、限于局部 5分 無定向力 4分疼痛性 2分 疼痛刺激屈曲 3分 言不切題 3分無反應 1分 疼痛刺激伸展 2分 不能理解 2分無反應 1分 無反應 1分 第八張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療新進展治療的目的 非藥物治療 藥物治療 HE的治療試驗評價方案第九張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療的目的 1.提供支持性的護理；2.辨別并消除誘因；3.減少來自腸道的含氮負荷；4.評估長期治療的需要。出院時，要考慮三個因素：是否控制了潛在的誘因。HE復發(fā)的可能性有多大。是否需要肝移植。肝硬化病人出現(xiàn)明顯的肝性腦病預后不良，1年存活率40%。 第十張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6

6、月非藥物治療 飲食管理避免長期禁蛋白飲食.神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至1.0-1.5g/kg/d,以達正氮平衡。適量補鋅,醋酸鋅 220mg b.i.d po.操控內(nèi)臟循環(huán) 脾腎或胃腎等側(cè)支循環(huán)與自發(fā)性HE相關(guān)。對所有藥物治療均無效者，可采用介入技術(shù)用線圈封閉分流的血管。 第十一張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療 清潔腸道，降低腸腔內(nèi)PH值 乳果糖是目前公認治療HE的一線藥物。對A型HE國外主張45ml/h po直至排便發(fā)生，以后調(diào)節(jié)到每日排便2-3次（通常15-45ml/8-12h），對C型HE以調(diào)節(jié)到每日排便2-3次為宜。拉克替醇，是乳果糖的三代制劑。關(guān)于酸性液灌腸問題 現(xiàn)

7、認為a. 應使灌腸液到達右半結(jié)腸，才能降低血氨。b.HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度不當或頻繁使用，可能加重腸黏膜損害。第十二張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 抑制腸道菌叢 新霉素仍是常用藥物，但近年來對利福平衍生物研究較多。如新近Williams等認為利福昔明（rifaximin ）1200mg/d可作為肝性腦病的輔助治療，尤其適用于對新霉素耐受或伴有腎功能不全者。 第十三張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月促進有毒物質(zhì)的代謝清除 谷氨酸鹽可致代謝性堿中毒，加重肝性腦病。因此，國外已有將其淘汰的趨勢。雖然如此，仍有關(guān)于精氨酸治療肝性腦病的有效報道，認為該藥療效與一氧化氮及聚胺有關(guān)。此藥呈酸性，適用于血pH偏高的患者。L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸鹽（阿波莫斯、雅博司）氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，補充鳥氨酸循環(huán)的底物如鳥氨酸、天門冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀。第十四張，PPT共十六頁，創(chuàng)作于2022年6月.影響神經(jīng)傳導類藥物 氟馬西尼Gouleno博士認為對于出現(xiàn)肝性腦病的肝硬化患者,氟馬西尼可顯著改善其臨床與腦電圖表現(xiàn)。氟馬西尼應用的劑量 1.0mg iv -15mg vd 。對睡眠障礙者禁用。 溴隱停 現(xiàn)主張用于對其它治療無反應者，30mg,bid,po 。 納絡酮 Yurdaydin等發(fā)現(xiàn)內(nèi)