檢驗(yàn)專業(yè)晉升副主任醫(yī)師技高級(jí)職稱專題報(bào)告病例分析匯編3篇

1、 檢驗(yàn)專業(yè)晉升副主任（主任）醫(yī)師技師病例分析報(bào)告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*202*年*月*日患者：女性，42歲。癥狀：昏昏欲睡，寒戰(zhàn)。右側(cè)胸下和上腹部疼痛。深呼吸時(shí)疼痛加劇而急診就醫(yī)。既往史：已上呼吸道感染數(shù)周；近幾周感到疲勞；前日曾飲大量酒。體格檢查：四肢冰冷，皮膚發(fā)紺型斑點(diǎn)，右胸下方有疼痛感。體溫37，心率131次/分，血壓114/76mmHg；呼吸30次/分。導(dǎo)管尿量少、色深。其他檢查：X線和CT檢查示右下胸腔內(nèi)大量膿樣積液。病程結(jié)局：在CT掃描時(shí)，患者心臟、脈搏停止，經(jīng)搶救挽救生命并被送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室。給患者靜脈滴注替卡西林/克拉維酸和萬古霉素。胸腔穿刺

2、引流出大量膿液，送檢。數(shù)小時(shí)后，患者反應(yīng)遲緩，最后進(jìn)入昏睡階段，病情惡化。給患者輸入2袋紅細(xì)胞和2袋冰凍血漿后無效，患者死亡。1檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)室部分檢驗(yàn)結(jié)果見表1。其他檢查：胸腔穿刺液黃色、渾濁，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)檢出化膿性鏈球菌（S.pyogenes）。2需探討問題1、患者哪幾項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果明顯異常？2、如何解釋患者這些異常的檢驗(yàn)結(jié)果？3、此患者最可能的診斷是什么？4、如何鑒別A群鏈球菌、B群鏈球菌與C群鏈球菌？問題解答1患者哪幾項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果明顯異常？患者的動(dòng)脈血酸堿度（pH）持續(xù)異常，持續(xù)性血小板計(jì)數(shù)（PLT）減低、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）驟然

3、減低，從9.0109/L降到0.8109/L。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）持續(xù)性增高，從36U/L1592U/L。2如何解釋患者這些異常的檢驗(yàn)結(jié)果？動(dòng)脈血酸堿度的持續(xù)異常與急性呼吸窘迫癥相符。持續(xù)性PLT減低和PT、APTT延長(zhǎng)，提示為進(jìn)行性凝血功能障礙。AST濃度的不斷增高，說明患者器官功能正不斷衰竭。外周血白細(xì)胞數(shù)驟然減低提示有革蘭陰性桿菌感染。細(xì)菌感染時(shí)，一般外周血可出現(xiàn)WBC增高。急性進(jìn)行性的WBC減低說明患者病情十分嚴(yán)重。3此患者最可能的診斷是什么？患者最可能的診斷是患有鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）。STSS界定標(biāo)準(zhǔn)包括：在正常情況下無菌的部位（本病例為胸腔穿刺液）分理出化膿性

4、鏈球菌，低血壓，以及符合以下6條中的2條：腎損傷。凝血異常。肝功能異常。急性呼吸窘迫癥。廣泛組織壞死和紅色皮疹。本病例部分符合STSS，但未出現(xiàn)與STSS有關(guān)的低血壓。4如何鑒別A群鏈球菌、B群鏈球菌與C群鏈球菌？對(duì)人類致病的鏈球菌菌株90%屬于A群，但仍應(yīng)注意鑒別：A群鏈球菌（S.pyogenes）：桿菌肽敏感、PYR試驗(yàn)陽性；B群鏈球菌（無乳鏈球菌）：CAMP試驗(yàn)陽性；C群鏈球菌：CAMP試驗(yàn)、6.5%NaCl耐鹽試驗(yàn)均為陰性，桿菌肽耐藥。白細(xì)胞分類檢測(cè)的影響因素探討影響血液細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞分類的因素，排除假性增高和假性降低情況，必要時(shí)必須血片復(fù)核，準(zhǔn)確地為臨床提供可靠的診治依據(jù)。方法

5、:使用SysmexKX-21血液細(xì)胞分析儀及目視顯微鏡，同時(shí)對(duì)150例標(biāo)木進(jìn)行檢查，對(duì)比分析。結(jié)果:操作不順利、標(biāo)木采取后放置時(shí)間、溫度及上機(jī)前標(biāo)木混勻、振蕩時(shí)間、力度等均可影響血液細(xì)胞分析儀正確對(duì)白細(xì)胞的分類。結(jié)論:血液細(xì)胞分析儀并不能完全代替日視顯微鏡進(jìn)行白細(xì)胞分類，對(duì)出現(xiàn)疑有異常白細(xì)胞警告報(bào)警，應(yīng)分析原因，日視顯微鏡下白細(xì)胞分炎或重新采血。外周血白細(xì)胞分類，是白細(xì)胞分析中-.項(xiàng)十分重要的內(nèi)容，是臨床診斷和鑒別診斷的重要指標(biāo)之一-。近幾年來，隨若科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種型號(hào)血液細(xì)胞分析儀，在各級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)科已廣泛應(yīng)用，特別是自細(xì)胞自動(dòng)分類和異常白細(xì)胞警告提示，改變了目視顯微鏡分類方法，大大減

6、輕了檢驗(yàn)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，使工作效率明顯提高。但是，日前很多檢驗(yàn)人員囚對(duì)三分類血細(xì)胞分析儀性能缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，誤認(rèn)為血細(xì)胞分析儀分類結(jié)果，完全可以代替H視顯微鏡分類結(jié)果，而忽視某些結(jié)果需耍復(fù)片的重要性。為此，本文將對(duì)口本*公司生產(chǎn)的KX-21血細(xì)胞分析儀白細(xì)胞分類，與目視顯微鏡復(fù)片分類，對(duì)異常白細(xì)胞檢出率進(jìn)行對(duì)比分析。找出使用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞分類的影響因索，現(xiàn)探討如下:一、方法隨機(jī)抽查門診患者150例，靜脈采血，EDIA-K2抗凝。室溫放置15min后，充分混勻，上機(jī)測(cè)試。同時(shí)推血片一張，空溫自然|燥，堖氏染色，日視顯微鏡下進(jìn)行白細(xì)胞分類。將兩種方法對(duì)異常白細(xì)胞檢出率進(jìn)行對(duì)比分析。二、結(jié)果

7、150例標(biāo)本經(jīng)山血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)，白細(xì)胞分類結(jié)果，出現(xiàn)疑有異常白細(xì)胞警告報(bào)警有20例，報(bào)警率(陽性率)13.3%。日視顯微鏡復(fù)片，發(fā)現(xiàn)有不同程度異常白細(xì)胞12例，陽性率8.0%。20例陽性標(biāo)本，目視顯微鏡復(fù)片，其中有8例可見有不同程度異常白細(xì)胞(有幼稚細(xì)胞1例，桿狀核粒細(xì)胞增多1例，嗜酸粒細(xì)胞增多2例，嗜堿粒細(xì)胞增多1例，異常淋巴細(xì)胞增多3側(cè))，占陽性標(biāo)本的40%。130例陰性標(biāo)本(無警告)，H視顯微鏡復(fù)片，有2例發(fā)現(xiàn)有不同程度的異常白細(xì)胞，占陰性標(biāo)本的1.5%。其中1例為已確診急性淋巴白血病在化療中，血液中白細(xì)胞總數(shù)偏低，血細(xì)胞分析儀分類淋巴細(xì)胞百分比增高，儀器無異常白細(xì)胞警告，顯微鏡復(fù)片

8、，幼稚細(xì)胞8%。另1例為發(fā)熱待查兒童，血液中白細(xì)胞總數(shù)正常，血細(xì)胞分析儀三分類百分比基本正常，沒有出現(xiàn)異常白細(xì)胞警告，H視顯微鏡復(fù)片，異常淋巴細(xì)胞達(dá)10%。三、討論通過以上結(jié)果分析，可以看出門診患者，全血做血液細(xì)胞分析，白細(xì)胞分類結(jié)果，異常白細(xì)胞警告較高，假陰性率雖然較低，但也應(yīng)該引起檢驗(yàn)人員的重視。根據(jù)幾年來的工作體會(huì)認(rèn)為，出現(xiàn)上述問題的主要原因，一是血液細(xì)胞分析儀對(duì)白細(xì)胞分類不同于常規(guī)的涂片染色分類|11，常規(guī)分類除細(xì)胞大小外，還要根據(jù)細(xì)胞染色反應(yīng)，核的形態(tài)及染色質(zhì)的著色情況，胞質(zhì)的著色及顆粒才能確定為某種細(xì)胞。三分類血細(xì)胞分析儀法，是根據(jù)白細(xì)胞直方圖分類法，只能反映經(jīng)溶血?jiǎng)┨幚砗竽撤N體積

9、的顆粒，即某種大小細(xì)胞的多少，血不能反映某種特殊細(xì)胞的變化，對(duì)少見的正常白細(xì)胞和異常細(xì)胞不能準(zhǔn)確識(shí)別，不難看出電阻法自細(xì)胞分類只不過是較粗的篩選方法1。另外，手指采血，出于采血過程中囚操作緩慢、穿刺不順、組織液混入、混勻不及時(shí)等，均會(huì)引起自細(xì)胞形態(tài)變化。對(duì)血細(xì)胞分析儀分類會(huì)產(chǎn)生明顯影響，出現(xiàn)異常白細(xì)胞假報(bào)警，為此，根據(jù)文獻(xiàn)介紹和大量實(shí)驗(yàn)證明2，使用末梢血在血細(xì)胞分析儀上進(jìn)行檢測(cè)，影響因索較多，有些參數(shù)不能得出準(zhǔn)確結(jié)果，共重復(fù)性及穩(wěn)定性都不及靜脈血標(biāo)本，應(yīng)提倡靜脈血。血細(xì)胞的檢測(cè)結(jié)果，尤其是血小板(PLT)的結(jié)果，直接反映試劑的質(zhì)量。原則.上強(qiáng)調(diào)使用與儀器檢測(cè)原理相匹配的試劑3。血液細(xì)胞分析儀試

10、劑中的主要試劑，能將紅細(xì)胞溶解，并能使白細(xì)胞的體積發(fā)生規(guī)律性變化。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，若溶血不完全，出于紅細(xì)胞碎片沖洗不徹底將引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)假性增.高。此外，稀釋液的滲透壓、離子強(qiáng)度等亦可影響檢測(cè)結(jié)果。特別注意的是，試劑應(yīng)避免污染，否則，雜質(zhì)微粒會(huì)使本底增高，導(dǎo)致最后計(jì)數(shù)結(jié)果偏高，影響自細(xì)胞分類結(jié)果的準(zhǔn)確性。抗凝劑的種類對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響較大，國(guó)際化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ICSI)推薦用LDTA二.鉀抗凝。另外，血液和抗凝劑比例也會(huì)影響檢測(cè)質(zhì)量。血液比例過高時(shí)，由于抗凝劑相對(duì)不足，血漿中出現(xiàn)微血塊的可能性增加。微凝塊可能堵塞儀器影響檢測(cè)結(jié)果，從而無法得出正確的結(jié)果4。在正常情況下，血液細(xì)胞分析儀對(duì)

11、血細(xì)胞體積的識(shí)別有明顯的體積界限:WBC35-450f1。根據(jù)Coulter原理，儀器只識(shí)別顆粒大小而不能識(shí)別顆粒的性質(zhì)。當(dāng)其體積異常高于或低于儀器設(shè)定的閱值時(shí)，往往會(huì)造成識(shí)判。除以上原因外，標(biāo)本采取后放置時(shí)間、溫度及上機(jī)前標(biāo)本混勻、振蕩時(shí)間、力度等均可影響血細(xì)胞分析儀對(duì)白細(xì)胞分類的準(zhǔn)確識(shí)別，如采血后標(biāo)本放胃時(shí)間小于5min,室溫低于10C，標(biāo)本混勻不當(dāng)?shù)?，可使白?xì)胞三分類不全及異常白細(xì)胞假報(bào)警率增高5。綜上所述，日視顯微鏡法分類，應(yīng)是日前一種重要的檢測(cè)手段。血液細(xì)胞分析儀法分類，是當(dāng)今科學(xué)技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，其優(yōu)點(diǎn)是速度快，省時(shí)少力，重復(fù)性及穩(wěn)定性較高，但易受很多因素的影響。為此，國(guó)內(nèi)專家多次提

12、出2，在各種參數(shù)及圖形均正常的情況下，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以做篩選手段。要堅(jiān)決反對(duì)當(dāng)前有些單位使用血細(xì)胞分析儀后，就一律不再做鏡下復(fù)檢和分類的錯(cuò)誤傾向。最好每次標(biāo)本都先涂一張血片，以備必要時(shí)復(fù)檢。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)鑒別血栓性微血管病患者女，33歲，血尿三天、意識(shí)障礙半天入院。無頭暈、頭痛、發(fā)熱。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝等慢性病史。血常規(guī)示嚴(yán)重貧血，血小板計(jì)數(shù)（PLT）21109/L，外周血涂片可見15%裂紅細(xì)胞，白細(xì)胞形態(tài)基本正常。生化常規(guī)示間膽為主的膽紅素升高，乳酸脫氫酶（LDH）1857U/L，肝酶升高、腎功基本正常。凝血常規(guī)：PT：16.6s（Ref 11.5-14.5）APTT：29.4s（

13、Ref 29.0-42.0）FIB：1.66g/L（Ref 2.0-4.0）D-dimer：21.0ug/mL（Ref0.5）FDP：90.5ug/mL（Ref5.0）AT：105 %（Ref 80-120）患者存在血管內(nèi)溶血、血小板減少及意識(shí)障礙，同時(shí)又有凝血指標(biāo)的顯著異常（實(shí)驗(yàn)室評(píng)分達(dá)到彌散性血管內(nèi)凝血DIC標(biāo)準(zhǔn)），是血栓性微血管病（TMA）還是DIC？1. 首先急查ADAMTS13活性：5%（Ref 65-135）；2. ADAMTS13抑制物：強(qiáng)陽性患者獲得性血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的診斷是沒有問題了。那么是否還合并DIC呢？進(jìn)一步凝血特異標(biāo)志物監(jiān)測(cè)：TAT：17.0ng/mL

14、（Ref 4.0）PIC：6.98ug/mL（Ref 0.8）TPAIC：15.1ug/mL（Ref 10.7）VWF抗原：252%（Ref 50-200）VWF活性：86%（Ref 50-200）看起來TAT與PIC的比值（2.4）明顯低于我們一般認(rèn)為的纖溶平衡點(diǎn)（5.0左右），提示以纖溶亢進(jìn)為主，且TPAIC、VWF升高不顯著，提示不存在明顯的內(nèi)皮功能失調(diào)和纖溶抑制，結(jié)合患者降鈣素原水平基本正常，尚不符合膿毒癥DIC的典型實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。TMA與DIC常常有相似的臨床表現(xiàn)，部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也類似，機(jī)制上的主要區(qū)別是，有無凝血系統(tǒng)的顯著激活。本例患者一方面立即接受了血漿置換、免疫抑制等治療，另一方

15、面行風(fēng)濕免疫、腫瘤、血液病相關(guān)檢查，排查病因。當(dāng)然，如下圖，理論上ADAMTS13缺乏也可通過形成微血栓損傷血管內(nèi)皮激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC，即理論上原發(fā)性TTP也可導(dǎo)致DIC。下圖紅色代表動(dòng)脈系統(tǒng)，藍(lán)色代表靜脈系統(tǒng)，提示TMA以微動(dòng)脈血栓為主，DIC以微靜脈血栓為主。如果患者同時(shí)發(fā)生了TMA（如TTP）和DIC（特別是膿毒癥DIC），則微循環(huán)會(huì)被嚴(yán)重阻塞，既往報(bào)道這類情況預(yù)后極差。因此本例患者結(jié)局堪憂。本例這樣伴有凝血功能紊亂（DIC）的TMA較為罕見，凝血特異標(biāo)志物有助明確凝血紊亂（DIC）類型：若TAT、PIC、TPAIC等指標(biāo)不提示纖溶抑制型（高凝型）DIC，則要考慮患者的微血管病性溶血

16、性貧血（MAHA）表現(xiàn)主要是TMA所致。下表列出了嚴(yán)重DIC與TMA在癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及治療上的相似與不同：不同類型的TMA或DIC處置策略上也可能不同，因此往往還需進(jìn)一步明確具體的TMA或DIC類型。參考文獻(xiàn)：檢驗(yàn)病理科禽食鹽中毒的病理分析報(bào)告1 發(fā)病情況2021年8月，*鎮(zhèn)某鴨場(chǎng)，混群飼養(yǎng)1000羽鴨、300羽雞，精神萎靡，不愿下水，采食量下降，出現(xiàn)下痢、腫眼、流淚和神經(jīng)等癥狀，鄉(xiāng)鎮(zhèn)獸醫(yī)先給予50%高滲葡萄糖灌服，維生素治療，效果不顯著，發(fā)病禽只逐漸增多，截止剖檢當(dāng)日已死亡900只鴨，180只雞。鴨死亡率90%，雞死亡率60%。2 臨床癥狀初期病禽精神萎靡，羽毛蓬松，兩翼下垂，打堆，腹脹，

17、觸診波動(dòng)感，眼腫，流淚，采食量下降，下痢，糞便呈黃褐色或黃白色不等，嗉囊柔軟擴(kuò)張，低頭時(shí)口鼻流出粘性分泌物，呼吸困難，兩肢無力，共濟(jì)失調(diào)，行走困難，驅(qū)趕時(shí)靠?jī)梢頁涞匾菩?；后期，病禽消瘦衰弱，肌肉痙攣，昏迷，虛脫，瀕死期角弓反張扭頸。3 病理剖檢剖檢十只病死禽，頭部腫大至正常大小的兩倍，眼睛腫脹，切開有大量固性分泌物，胸肌、腿肌皮下水腫，膠凍樣浸潤(rùn)，嗉囊中有大量粘液性液體，氣管出血，氣管內(nèi)有栓性分泌物，心包積液，腺胃黏膜充血，小腸充血，出血，腸內(nèi)空虛水狀內(nèi)容物，腎腫大嚴(yán)重，腹腔內(nèi)大量積液。4 病例分析該鴨場(chǎng)所養(yǎng)鴨為東北品種，第一年飼養(yǎng)，鴨舍、雞舍為一條小河溝旁邊的兩棟小平房，鴨子主要活動(dòng)的河溝水質(zhì)較差，鴨和雞混群散養(yǎng)，分多批次引進(jìn)，大小不一致，同群飼養(yǎng)，飼養(yǎng)密度很大，氨氣味道很重，飼養(yǎng)條件惡劣，衛(wèi)生情況很差，故發(fā)病率和死亡率都高。主要的飲水即為河水以及一個(gè)年久未用的水井水，無清潔自來水。年久未用的水井水里面的鹽分過高，大量高濃度的食鹽進(jìn)入消化道后，刺激胃腸黏膜而發(fā)生炎癥過程，同時(shí)因滲透壓的梯度關(guān)系吸收腸壁血液循環(huán)中的水分，引起嚴(yán)重的腹瀉、脫水、積液、水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致全身血液濃縮，機(jī)體血液循環(huán)障礙，組織相應(yīng)缺氧，機(jī)體的正常代謝功能紊亂，呼吸困難，神經(jīng)癥狀。5 治療停止飲用水井水和河水，增設(shè)飲水器，給予清潔飲水，可適量加入維生