嚴重創(chuàng)傷救治若干新進展

1、嚴重創(chuàng)傷救治若干新進展積極開展嚴重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治從“損傷控制外科”到“損傷控制復蘇”重視創(chuàng)傷性凝血病的防治關于創(chuàng)傷輸血相關的新概念新型止血藥物的應用浙醫(yī)二院嚴重創(chuàng)傷救治的實踐內(nèi) 容 提 要一、 積極開展嚴重創(chuàng)傷的專業(yè)化救治創(chuàng)傷是當今世界面臨的一個普遍問題！ 2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9。 嚴重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室處理ICU處理MacKenzie EJ. N Engl J Med 2006;354:366-78.創(chuàng)傷中心能夠改善嚴重創(chuàng)傷的救治效果美國創(chuàng)傷中心的分級體系與分布ICU是嚴重創(chuàng)傷救治中非常重要的環(huán)節(jié)；20創(chuàng)傷患者直接收住ICU，2

2、2直接送到手術室；大量研究證實由ICU醫(yī)師主導的封閉式管理的優(yōu)勢；需要ICU專業(yè)醫(yī)師和創(chuàng)傷醫(yī)師共同參與；最理想的狀況是建立專門的創(chuàng)傷ICU。加強創(chuàng)傷ICU的建設與管理Nathens AB. Ann Surg 2006;244: 545554專職醫(yī)師負責的ICU改善嚴重創(chuàng)傷的救治效果二、 從“損傷控制外科”到“損傷控制復蘇”2007年Holcomb提出“損傷控制復蘇” 概念（damage control resuscitation, DCR）“損傷控制外科”理論存在缺陷（damage control surgery, DCS） 對嚴重創(chuàng)傷患者簡化止血和去污染手術的操作 將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“

3、致死性三聯(lián)征” 在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術DCS早期通過輸注晶體液和濃縮紅細胞防治休克，血漿、血小板等凝血底物的應用較遲；對凝血病的糾正主要在ICU內(nèi)進行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫，對預后不利。DCR和DCS的關鍵區(qū)別是將凝血病的防治提高到非常重要的位置強調(diào)在創(chuàng)傷早期、實施DCS的同時就應該積極采取措施來糾治凝血病。 允許性低血壓復蘇（SBP=90 mmHg）；識別和預防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病?！皳p傷控制復蘇”的內(nèi)容（damage control resuscitation, DCR）DCR使嚴重損傷者保命/保肢“魚和熊掌兼得”Fox CJ. J Trau

4、ma. 2008;65:19.16例傷員血管重建手術的平均時間4.5 h（1.78.4 h）Fox CJ. J Trauma. 2008;65:19.DCR被評為2007年美軍十大發(fā)明之一早期識別可能需要實施DCR的傷員多處近端肢體的離斷傷（特別是大腿平面）軀干部出血伴隨近端肢體離斷傷腹部內(nèi)臟損傷伴隨低血壓戰(zhàn)場上的穿透性損傷堿缺失 1.5收縮壓：戰(zhàn)傷者 90 mmHg，平民 110 mmHg血紅蛋白 11 g/dl體溫 18 s、INR 1.5或PTT 60 s為標準其中PT異常比PTT異常更為常見但PTT異常預測不良預后的特異性更好 MacLeod JB, et al. J Trauma,

5、2003, 55(1): 39-44. Brohi K, et al. Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685. 目前檢測方法的缺陷 通常要送到中心實驗室檢測，耗時長（2060 min）常規(guī)指標只反映凝血初始階段的功能體外檢測不能真實反映體內(nèi)的凝血功能 血小板計數(shù)和纖維蛋白原只提供數(shù)值，不能反映功能 檢測方法的進展 床旁快速檢測技術（point-of-care test）雅培iSTAT手持分析儀（使用全血代替血漿）血小板功能檢測 血栓彈力圖（TEG） 血栓彈力圖（Thrombelastography，TEG） R值：反映凝血時間角：反映纖維蛋白交聯(lián)形

6、成時間最大幅度（MA）：反映血凝塊強度LY30（反映血凝塊溶解） 積極處理原發(fā)創(chuàng)傷，盡快有效止血是關鍵進行恰當?shù)男菘藦吞K，糾正代謝性酸中毒 正確選擇復蘇的液體 注意體溫的監(jiān)測和維護 早期積極補充各種凝血底物 早期恰當使用各種止血藥物 創(chuàng)傷性凝血病的處理原則86歲女性多發(fā)傷患者多發(fā)骨折固定止血嚴重開放性骨盆骨折臨時固定止血多發(fā)傷合并顱底骨折大出血行后鼻孔球囊牽拉壓迫止血主動加溫措施四、關于創(chuàng)傷輸血相關的新概念建立和實施大量輸血的治療方案(MTP) 早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白原等發(fā)展新型的血液制品重新認識輸注新鮮全血的價值1. 建立和實施大量輸血的治療方案(massive transfus

7、ion protocol, MTP) 實施MTP可以減少臟器功能衰竭和傷后并發(fā)癥 Cotton BA. J Trauma. 2009;66:41 49.OKeeffe T. Arch Surg, 2008, 143(7): 686-690.明顯減少濃縮紅細胞、血漿、血小板的使用量每位傷員費用減少$2,270,年節(jié)約$ 200,000輸血的間隔時間明顯縮短死亡率沒有明顯影響血栓事件沒有因rVIIa使用的增加而增多 實施MTP可以減少血制品的使用和費用實施MTP降低死亡率和減少血制品的使用Cotton BA. J Trauma. 2008;64:11771183.2.早期積極使用血漿、血小板、纖維

8、蛋白原等在輸首個RBC同時輸注血漿Eastridge BJ.J Trauma,2006,61:1366-1372.嚴重創(chuàng)傷大出血凝血因子損耗凝血病致死性三聯(lián)征Borgman MA, et al. J Trauma, 2007, 63(4): 805-813. 246 patients at a US Army combat support hospital, each of who received a massive transfusionPerkins JG. J Trauma. 2009;66:S77S85.694例接受不同PLT輸注比例（-1:8-1:16-）傷員的預后Holcomb

9、JB. Ann Surg, 2008, 248: 447-458. Increased Plasma and Platelet to Red Blood Cell Ratios Improves Outcome in 466 Massively Transfused Civilian Trauma Patients252例接受不同量纖維蛋白原（-0.2 g/unit-）傷員的預后Stinger HK. J Trauma. 2008;64:S79 S85.3.發(fā)展新型血液制品4.重新認識輸注新鮮全血的價值Spinella PC. Crit Care Med, 2008, 36(7 S): 340

10、-345. 2003年2007年美軍在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場使用超過6000 U的新鮮全血輸注新鮮全血的100例傷員存活率增加 Spinella PC, et al. J Trauma. 2009;66:S69 S76.五、 新型止血藥物的應用基因重組VII因子（rFVIIa）有較好的應用前景rFVIIa減少鈍性傷員紅細胞輸注量，對穿透傷患者及總體死亡率沒有影響 Boffard KD, et al. J Trauma, 2005, 59(1): 8-15. Stein DM, et al. J Trauma, 2009, 66(1): 63-72. 需要收住ICU的嚴重顱腦損傷者，rFVIIa能減

11、少血漿使用量、呼吸機時間、總住院時間和費用 clinical randomization of antifibrinolytics in significant hemorrhage進行中Desmopressin可促進內(nèi)皮細胞釋放von Willebrand因子，增加血小板表面糖蛋白受體數(shù)量和VIII因子濃度Rossaint R. Shock, 2006, 26(4): 322-331.六、浙醫(yī)二院嚴重創(chuàng)傷救治的實踐 浙醫(yī)二院急診醫(yī)學科于1987年率先提出“二線急診”的理論，建立國內(nèi)首家急診ICU。1995年開始實施急診醫(yī)學科主導下的嚴重創(chuàng)傷的綜合救治 ，將急診搶救手術ICU救治緊密結(jié)合，顯著

12、提高了救治成功率。 培養(yǎng)專業(yè)的急診創(chuàng)傷人才隊伍 建立規(guī)范的嚴重創(chuàng)傷處理程序 積極引進各種新技術 加強急診ICU建設，提高嚴重創(chuàng)傷救治水平急診醫(yī)學科人員組成醫(yī)務人員總數(shù)148名醫(yī)師25名（正高5、副高6、博導1、碩導5） 年輕醫(yī)師全部擁有碩士或博士學位護士123名，其中副高4名，中級25名 護士中85擁有大專及以上學歷2006年6月15日啟用的新急診大樓急診預檢大廳急診創(chuàng)傷復蘇室與搶救室急診/創(chuàng)傷監(jiān)護病房肺動脈導管監(jiān)測PiCCO導管監(jiān)測臨床醫(yī)師應用超聲快速評估嚴重創(chuàng)傷患者呼吸系統(tǒng)相關問題的評估循環(huán)系統(tǒng)相關問題的評估創(chuàng)傷的FAST評估血管相關問題的檢查引導各種介入操作其它超聲嚴重創(chuàng)傷患者救治中臨床醫(yī)師“看得見的聽診器”臨床醫(yī)師應用超聲快速評估嚴重創(chuàng)傷患者經(jīng)食道心臟超聲的應用高頻震蕩通氣治療嚴重創(chuàng)傷后的ARDS俯臥位通