全科醫(yī)生如何在高血壓門診中給予患者心理疏導(dǎo)服務(wù)

1、全科醫(yī)生如何在高血壓門診中給予患者心理疏導(dǎo)服務(wù)全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中要向病人提供生物心理社會(huì)全方位的服務(wù)，才有可能取得較好的治療效果屬于心身疾病注，其發(fā)生發(fā)展，往往與患者的心理狀態(tài)和情緒穩(wěn)定程度密切相關(guān)。醫(yī)生如果能適時(shí)提供必要的心理疏導(dǎo)服務(wù)，往往能收到事半功倍的效果。為什么強(qiáng)調(diào)心理幫助 2男，1歲。新合同轉(zhuǎn)來(lái)，帶有許多疑問(wèn)：對(duì)話: 患者（H）：我的血壓最近不穩(wěn)，時(shí)高時(shí)低還有痛風(fēng)癥下崗11個(gè)月我大舅子因高血壓沒(méi)有好好治，突發(fā)腦出血，還在醫(yī)院搶救，非常危險(xiǎn)我擔(dān)心醫(yī)生（D）：我會(huì)盡力幫助你案例1：新患者的接待 3新病人，他渴望醫(yī)生幫助，由于親屬高血壓出現(xiàn)并發(fā)癥，喚醒他對(duì)疾病的警覺(jué)；有許多具體困難，

2、如家庭生活艱難，心理壓力大，并發(fā)痛風(fēng)，對(duì)治療效果擔(dān)心等。對(duì)于這類新病人，醫(yī)生首先要做的是仔細(xì)傾聽(tīng)患者的需求醫(yī)生要及時(shí)反饋高血壓診療信息，提供建議，建立醫(yī)患之間最基本的信任，以使患者治療動(dòng)力得到調(diào)動(dòng)和鞏固。點(diǎn)評(píng) 4男 59歲 患高血壓2級(jí),降壓藥物維持治療。近3周血壓在180/110到160/92之間波動(dòng)，調(diào)整幾次藥物療效都不明顯。D：您血壓不穩(wěn)，是否有別的原因，如吃鹽過(guò)多，工作壓力太大，缺乏睡眠？H: 都不是。D: 那你有什么發(fā)愁的事情吧？H: 你怎么知道的？案例2：血壓波動(dòng)原因 5原來(lái)這位患者的夫人最近常常加班晚回家，說(shuō)單位的經(jīng)理如何能干令人佩服，批評(píng)患者沒(méi)有本事，八級(jí)鉗工下崗當(dāng)個(gè)汽車地庫(kù)警

3、衛(wèi)云云。想起來(lái)他就擔(dān)心夫人會(huì)提出分手D:你是認(rèn)為自己沒(méi)有本事嗎？H: 當(dāng)然不是！這是因?yàn)閱挝晦D(zhuǎn)型造成的。D:這就對(duì)了。要有信心，挺直腰桿干好本職。你越有信心，你的夫人才會(huì)對(duì)你有信心?。“咐?：血壓波動(dòng)原因2 6這位患者每天西服革履去上班，給來(lái)存車的客人提供良好服務(wù)，年底被單位評(píng)功授獎(jiǎng)，令夫人刮目相看。而那位經(jīng)理因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題被停職檢查，夫人對(duì)患者說(shuō)，還是咱老公好，靠得住??！患者的血壓也逐步穩(wěn)定在正常水平。但是半年之后，血壓又開(kāi)始波動(dòng)?；颊邅?lái)門診時(shí)正逢下午，筆者問(wèn)：是否又有心事了？案例2：血壓波動(dòng)原因3 7H:兒子職高沒(méi)畢業(yè)就找了女朋友，還帶到家里來(lái)住，就兩居室沒(méi)法住啊。夫人不放心，就拉女孩在一屋睡

4、，這下子把我給“分居”了，這都三個(gè)月沒(méi)過(guò)“生活”了。D:那你怎么打算的？H: 左右為難呀！案例2：血壓波動(dòng)原因4 8D:你如果是一家之主，就該守土有責(zé)，一味遷就反而招來(lái)麻煩，夫人也會(huì)瞧不起呢。問(wèn)題擺開(kāi)其實(shí)不難解決對(duì)，想想看應(yīng)該怎么辦？患者回家后果然開(kāi)了家庭會(huì)議，宣布“本人作為家長(zhǎng)決定如下：小朋友住西屋，兒子住門廳，父母回歸東屋”。結(jié)果全家皆大歡喜?；颊叩难獕鹤匀恢鸩交謴?fù)正常了。案例2：血壓波動(dòng)原因5 9規(guī)范高血壓藥物治療基礎(chǔ)上，仍然出現(xiàn)血壓波動(dòng)時(shí)，要想到是否存在心理壓力問(wèn)題開(kāi)放式討論問(wèn)題，啟發(fā)患者積極面對(duì)實(shí)施心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)是：醫(yī)生保持高度敏感和責(zé)任心點(diǎn)評(píng) 10女，60歲?；几哐獕?，維持降壓藥物

5、治療。先后兩次接受人工髖關(guān)節(jié)置換和修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)后，繼發(fā)骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)位置松動(dòng)，導(dǎo)致患者日夜疼痛，不能行走，要靠用消炎痛栓劑才能止痛入睡，同時(shí)血壓也居高不下。案例3：學(xué)會(huì)“倒計(jì)時(shí)” 11而醫(yī)院方面卻說(shuō)進(jìn)一步治療沒(méi)有把握，使她幾乎喪失了生活的信心筆者一方面鼓勵(lì)她積極面對(duì)疾病的痛苦，一方面幫助她聯(lián)系適當(dāng)?shù)尼t(yī)院，手術(shù)順利完成。但術(shù)后需要臥位調(diào)養(yǎng)很長(zhǎng)時(shí)間，患者在床上大小便非常不適應(yīng)，覺(jué)得度日如年。學(xué)會(huì)“倒計(jì)時(shí)”2 12建議她用轉(zhuǎn)移法來(lái)調(diào)動(dòng)情緒，用語(yǔ)言的積極自我提示來(lái)戰(zhàn)勝病痛，用逆向思維提高信念，盡量爭(zhēng)取正常進(jìn)食，增強(qiáng)體力，促進(jìn)康復(fù)。要提醒自己：過(guò)了這一天，就離解除“禁閉”又近了一天學(xué)會(huì)了倒計(jì)時(shí)，就會(huì)覺(jué)

6、得日子過(guò)得真快。學(xué)會(huì)“倒計(jì)時(shí)”3 13患者告訴我，“這樣從心里勸自己，就不著急了，而且過(guò)一天，就覺(jué)得輕松一天，情緒好了，血壓也穩(wěn)定了，吃飯睡覺(jué)比以前香了，體力自然恢復(fù)得很快”轉(zhuǎn)到中日友好醫(yī)院接受了第三次手術(shù)，取出了已經(jīng)變形的人工假體，使疼痛得到根本的緩解，精神、睡眠、血壓得以明顯改善。學(xué)會(huì)“倒計(jì)時(shí)”4 14患者在康復(fù)后曾寫(xiě)信說(shuō)：“能有這樣的（治療）效果都與關(guān)心、支持我的人分不開(kāi)的，尤其是黃大夫您的愛(ài)心使我煥發(fā)了青春，給了我力量，使我永生難忘。”醫(yī)生適時(shí)給予患者積極的心理疏導(dǎo)對(duì)于穩(wěn)定病情穩(wěn)定血壓，起到至關(guān)重要作用。點(diǎn)評(píng) 15女，51歲，一天來(lái)門診取藥。談起她二年來(lái)的不幸遭遇，淚流滿面。她的獨(dú)生子

7、猝死丈夫悲傷過(guò)度舌癌轉(zhuǎn)移逝世雙重打擊患上嚴(yán)重抑郁癥下崗，支付醫(yī)藥費(fèi)困難要不是還有母親需要照顧，真覺(jué)得活著沒(méi)意思案例4：如何面對(duì)生活事件 16表示理解和同情給予分析、啟發(fā)：這樣的事情，是我們自己找的，或是我們自己愿意的嗎？決定事件后果的是原因還是如何應(yīng)對(duì)？ 我們能改變什么？如何面對(duì)生活事件2 17“如果悲哀能改變一切，我愿意陪你哭三天三夜，可惜不能，不但不能，還只能加重你的病情。所以最重要的是認(rèn)識(shí)這個(gè)現(xiàn)實(shí)，勇敢地面對(duì)它，樹(shù)立起積極的心態(tài)。”如何面對(duì)生活事件3 18生活中各種意外事件總是不可避免的，重要的是，如果能學(xué)會(huì)正確地思考問(wèn)題，學(xué)會(huì)正確地想，學(xué)會(huì)以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)生活中各種意外事件，才能順利度

8、過(guò)難關(guān)”。如何面對(duì)生活事件4 19“我去醫(yī)院看憂郁癥，醫(yī)生只給我開(kāi)藥，但沒(méi)有這樣說(shuō)過(guò)，我是應(yīng)該想一想了。兩次心理疏導(dǎo)后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，走出了抑郁狀態(tài)，逐漸停服了抗抑郁藥，重新找到了工作，恢復(fù)了健康。如何面對(duì)生活事件5 20社會(huì)變革，崗位變動(dòng)，親人故去患者情緒波動(dòng)影響高血壓等心身疾病療效醫(yī)生能夠及時(shí)識(shí)別，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)效果有時(shí)超越單純藥物治療討 論 21門診對(duì)有情緒問(wèn)題患者22人測(cè)查結(jié)果：男3人，女19人，平均46.8歲，焦慮平均分10.14 抑郁平均分11.5按1正常（7）、2輕度（8）、3中度（11）、4重度(15)分析：綜合醫(yī)院焦慮抑郁情緒測(cè)定表(HAD) 22對(duì)于輕度焦慮和抑郁狀態(tài)

9、的高血壓患者，積極給與心理疏導(dǎo)服務(wù)會(huì)減緩或逆轉(zhuǎn)不良情緒狀態(tài)。對(duì)于中、重度焦慮和抑郁狀態(tài)的高血壓患者，除堅(jiān)持高血壓的降壓治療和抗焦慮抗抑郁治療（如鹽酸帕羅西?。┩?，配合心理疏導(dǎo)會(huì)取得良好療效。如何治療伴有焦慮抑郁的高血壓患者 23由于我們不是專業(yè)的心理工作者，給患者提供心理支持的過(guò)程稱為心理疏導(dǎo)或者心理幫助，而不是心理治療可能更為恰當(dāng)。討 論2 24心理疏導(dǎo)是指醫(yī)務(wù)人員在為患者診療過(guò)程中施加良性影響，對(duì)患者所存在的心理問(wèn)題進(jìn)行分析引導(dǎo)，舒暢心情平和情緒，從而達(dá)到治療和預(yù)防疾病，促進(jìn)心身健康的治療方法語(yǔ)言是心理疏導(dǎo)療法的基本工具。共情，分析，啟發(fā)，分享，促進(jìn)患者做出積極選擇討 論3 25全科醫(yī)生如

10、果能在患者最困難的時(shí)候及時(shí)給患者以心理幫助或心理疏導(dǎo)服務(wù)，這種服務(wù)在某種程度上，甚至勝于任何貴重的藥品。最常用的是認(rèn)知性心理療法2注2 引自許又新 呂秋云:現(xiàn)代心理治療手冊(cè)，北京醫(yī)科大學(xué) 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997年3月第1版，第40-60頁(yè)討 論4 26是通過(guò)醫(yī)患溝通改變患者的認(rèn)識(shí)、信念以及評(píng)估問(wèn)題的方式來(lái)達(dá)到心理疾患或心身性疾病的治療性改變的方法。認(rèn)知性心理療法 27建立信任，評(píng)估問(wèn)題，分析存在的負(fù)性想法加以弱化和修正，鼓勵(lì)患者建立和強(qiáng)化新的積極思維模式教患者如何放松精神、如何培養(yǎng)快樂(lè)情緒的技能指導(dǎo)。認(rèn)知性心理療法的基本過(guò)程 28醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說(shuō)過(guò)：“病人的本能就是病人的醫(yī)生，而醫(yī)生是幫助本能的?！边@種本能是指患者的身體本身天生存在的強(qiáng)大的“免疫系統(tǒng)”和“修復(fù)系統(tǒng)”而醫(yī)生的責(zé)任和藝術(shù)是能夠幫助患者調(diào)動(dòng)自身的本能來(lái)促進(jìn)康復(fù)。首先是恢復(fù)心理平衡和情緒