抑郁癥治療新進展課件

1、抑郁癥治療新進展 徐州市市東方人民醫(yī)院 閭金杰159521617292017.01.26公元前2600年 創(chuàng)用了“抑郁癥”公元前460年 希波克拉底描述了“抑郁癥” “躁狂和抑郁”公元前100年 Soranus發(fā)現(xiàn)一次發(fā)作同時存在躁狂和抑郁 不同疾病1854年 Falret命名為“循環(huán)性精神病”1882年 Kahlbaum首先提出躁狂和抑郁不是獨立疾病 同一疾病的兩個階段，同時提出心境惡劣1896年 Kraepelin 躁狂抑郁性精神病1957年 Leonhard 提出單相與雙相情感疾病 ICD-10 、DSM-4、CCMD-3以此分類概 述 (1）概 述 (2)名稱 心境障礙 情感性精神障礙

2、 情感性精神病 躁狂抑郁癥 流 行 病 學(1)國外 終生患病率 2%-25% 1980年美國終生患病率 重癥抑郁癥 4.9 % 惡劣心境 3.3 % 雙相I型 0.85 % 雙相 II型 0.5 % 1986年、1992年 結(jié)果相似國內(nèi) 調(diào)查12地區(qū) 1982年 1992年 2002年（江西?。?終生患病率 0.76% 0.83 % 1.12% 時點患病率 0.37 % 0.52 % 0.99% 臺灣 抑郁癥終身患病率1.5% 雙相障礙 0.3% WHO（1993） 15個國家城市全球性合作研究 綜合醫(yī)院 抑郁癥和惡劣心境 12.5% 澳大利亞軀體疾病中抑郁癥 25% 一般人群 6%-11%

3、 上海457例內(nèi)科住院患者抑郁 17.4% WMH(2004) 14個國家 各國心境障礙年患病率 0.8%-9.6% 北京 2.5% 上海 1.7%流 行 病 學(1)病因?qū)W研究（1）一、遺傳因素1、家系研究 群體調(diào)查 中、重度情感障礙 1-2% 患者一級親屬 10-15% 高發(fā)家系的研究 血緣關(guān)系越近，患病概率越高 遺傳傾向調(diào)查 50%的雙相I型障礙的父母至少有一人患病 父母一方患病，其子女有25%患病 父母雙方都患病，其子女患病的機會 50-75%2、雙生子研究 MZ患情感障礙的同病率比DZ同病率大 病因?qū)W研究（2）3、寄養(yǎng)子研究4、分子遺傳學 連鎖研究 雙相情感障礙與第11號染色體上的H

4、RAS-1及 INS基因連鎖 雙相情感障礙與X染色體短臂Deutan色盲基因連鎖 關(guān)聯(lián)研究 5-TH2a A1、A1/A1 相關(guān)染色體 3、4、11、13、18、19號常染色體和X性染色體抑郁癥的病因體質(zhì)因素與環(huán)境因素共同作用遺傳易感性早期負性生活事件易損性表型抑郁焦慮內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)NE & 5-HTFrom C. B. Nemeroff, 2000Life Events生命早期成年5、乙酰膽堿假說 乙酰膽堿能神經(jīng)元過度活動，可能導致抑郁 腎上腺素能神經(jīng)元過度活動，可能導致躁狂6、GABA假說 抗癲癇藥的藥理作用與GABA含量的調(diào)控有關(guān)7、苯乙胺假說 8、神經(jīng)肽假說 與促甲狀腺激素和內(nèi)啡肽

5、有關(guān)病因?qū)W研究（5）Increase in neurotransmitters causes return to normal stateMAO inhibitor blocks the enzyme from destroying monoamine neurotransmitterreuptake pump blocked by antidepressant5-15 5-16Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)四、第二信使平衡假說 Wachtel(1988)提出第二信使假說 雙相情感障礙患者cAMP和PI代謝異常，躁狂癥患 者的Gp蛋

6、白活性增強，抑郁發(fā)作時Gs蛋白功能亢進五、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào) 下丘腦垂體腎上腺軸改變 下丘腦垂體甲狀腺軸改變 下丘腦垂體生長素軸改變六、神經(jīng)電生理研究 睡眠腦電圖 EEG 30左右患者異常 腦地形圖 異常率74病因?qū)W研究（6）七、神經(jīng)影像學 SPECT 單相抑郁癥額葉皮質(zhì)、前顳葉、 扣帶回、尾狀核腦血流顯著下降 抑郁癥左下額、左前顳、扣帶回腦血流顯著下降 PET 抑郁癥顳葉皮質(zhì)5HT受體改變 腦中邊緣區(qū)阿片受體增多 CT 腦室擴大、腦溝寬度、小腦萎縮 MRI 抑郁癥 有顯著小的殼核、容積縮小 病因?qū)W研究（7）抑郁癥的海馬改變一位抑郁障礙患者的顱腦MRI疾 病 分 類 學（1）一、一元法 分為急

7、、慢、輕、重 根據(jù)情感、思維和精神運動抑制的輕重程度分為 1、輕性抑郁癥 2、慢性抑郁癥 3、急性抑郁癥 4、木僵性抑郁癥三、按分類系統(tǒng)分類 心境障礙按分類系統(tǒng)分類 ICD10 DSM4 CCMD3F30 躁狂發(fā)作 雙相I障礙 躁狂發(fā)作 單次躁狂發(fā)作 輕性、無、有、復發(fā)、復發(fā)輕等 F31 雙相情感障礙 雙相障礙 雙相障礙 雙相 I 障礙 輕躁狂、無、有精神病性癥狀、 雙相II 發(fā)作 輕抑郁、無、有精神病性癥狀 雙相障礙，未注明 混合性發(fā)作F32 抑郁發(fā)作 抑郁障礙，單次發(fā)作 抑郁發(fā)作 抑郁障礙，未注明 輕性、無、有、復發(fā)、復發(fā)輕性等F33 復發(fā)性抑郁障礙 抑郁障礙，反復發(fā)作 復發(fā)性抑郁，目前為

8、輕抑郁F34 持續(xù)性心境障礙 持續(xù)性心境障礙 惡劣心境 心境惡劣障礙 環(huán)性心境障礙 環(huán)性心境 環(huán)性情緒障礙 惡劣心境、其他F38 其他心境障礙 （無分類） 其他或待分類的心境障礙F39 未特定心境障礙 心境障礙，未注明 疾 病 分 類 學（3）四、幾種特殊或有爭議的分類 隱匿性抑郁癥 又名抑郁等位癥 軀體癥狀掩蓋 夏鎮(zhèn)夷 Lehmann 顏文偉 許又新 季節(jié)性情感障礙 1984年有Rosenthal等命名 秋末冬初發(fā)病，春夏緩解 可用強光照射治療疾 病 分 類 學（4）臨 床 表 現(xiàn)（1）一、抑郁發(fā)作（一）抑郁癥狀群 1、情緒低落 必備癥狀 面部表情 主訴 心悶、心煩，不受環(huán)境影響 蒙上了烏云

9、灰霧 軀體癥狀 “ 微笑性抑郁” 2、悲觀失望 主要癥狀 消極自殺的根源 無用和無助感 “灰色眼鏡” 無望感 最壞的前景、黑暗、 自殺念頭或自殺企圖 （擴大性自殺、曲線自殺） 自責自罪感 夸大了的“罪孽”、罪大惡極臨 床 表 現(xiàn)（2）6、生物性癥狀 睡眠障礙、晝重夕輕、食欲減退、體重減輕、 性欲減退或消失、內(nèi)臟功能下降、 自主神經(jīng)功能紊亂的各種癥狀7、軀體訴說與疑病癥狀8、其它精神癥狀 精神病性抑郁可出現(xiàn)各種妄想 人格解體、強迫癥狀等臨 床 表 現(xiàn)（4）（二）對抑郁發(fā)作癥狀群的新認識 動力缺乏癥狀群： 抑郁心境 缺乏興趣 無樂趣 絕望 無助 無價值 自罪感 遲滯 精力不足 疲乏 早醒 性欲減退

10、 食欲減退臨 床 表 現(xiàn)（5） 焦慮激越癥狀群： 激越 焦慮 緊張 不安 臨 床 表 現(xiàn)（6） 恐懼 強迫 責備他人 失眠診斷和鑒別診斷（1）診斷 符合CCMD3診斷標準 1、癥狀學標準 2、病程標準 3、嚴重程度標準 4、排除標準與精神分裂癥鑒別分析與討論一、縱向看 要重視過去有沒有躁狂抑郁癥狀的發(fā)作史，有的要考慮心境障礙； 病前社會適應狀況，心境障礙者一般良好，分裂癥適應會出現(xiàn)問 題； 起病形式，心境障礙起病較快，發(fā)展也快，而分裂癥起病一般較 隱襲，有一個逐漸發(fā)展的過程； 病程特點，心境障礙恢復較快，一般緩解徹底，而分裂癥緩解較 緩慢，并有殘留癥狀； 對治療的反映，鋰鹽和抗抑郁劑對分裂癥治

11、療無效果，但抗精神 病藥物能控制興奮狀態(tài)，不能以次排除心境障礙的可能；診斷和鑒別診斷（2）二、橫向看1、自知力狀況： 心境障礙 病初自知力保持，在發(fā)病期也保持對疾病的體會， 在疾病恢復階段時，自知力很快恢復。 精神分裂癥 病初時沒有自知力，恢復后精神癥狀已消失，但自 知力的恢復卻姍姍來遲，有的病人已經(jīng)出院，自知 力仍不存在，或恢復不全；2、情感性癥狀的強烈和持久的程度： 心境障礙 雖有分裂癥狀，但始終存在明顯的情感癥狀， 特別有其生動性、感染性、現(xiàn)實性 精神分裂癥 情感興奮缺乏生動性、感染性，常與環(huán)境缺乏聯(lián)系3、精神活動的協(xié)調(diào)性： 心境障礙 情感表現(xiàn)占優(yōu)勢的同時，保持與思維、行為的協(xié)調(diào)性， 缺

12、乏思維形式障礙以及荒唐離奇內(nèi)容； 精神分裂癥 情感、思維與行為互不相關(guān)；4、情感癥狀與分裂癥狀的時間關(guān)系： 心境障礙 當明顯的情感癥狀消退時，分裂癥狀也已逐漸消失 精神分裂癥 分裂癥狀的持續(xù)時間明顯長于情感性癥狀的持續(xù)時間診斷和鑒別診斷（3） 分裂情感性精神病 精神活性物質(zhì)與非依賴性物質(zhì)所致精神障礙 腦器質(zhì)性精神障礙 欣快癥狀突出 軀體疾病所致精神障礙 注意的幾個問題 正確掌握診斷標準 抓住可診斷情感性精神障礙的癥狀群 幻覺、妄想、思維形式障礙、甚至緊張癥狀等 不是精神分裂癥所特有的癥狀 欣快不是躁狂癥必備癥狀 注意勿將器質(zhì)性精神障礙誤診為情感性障礙 情感低落不要誤認為情感淡漠 首先重視縱向病

13、程，其次是橫斷面癥狀病例分析病例1 張XX 女性 未婚 23歲主訴：情緒低落，猜疑4月，總病程1年余?，F(xiàn)病史：一年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對周圍事情不感興趣，精神疲乏， 在當?shù)鼐癫≡壕驮\診斷抑郁癥，服用文拉法辛3片/日半年，病情有所改善。近4月出現(xiàn)猜疑，覺得有人要追殺她，故到我院門診就診。 病例分析精檢：意識清，定向全，接觸合作好，情緒低落，存在幻視，稱：“樹葉上有時會看到人的手，有時看到門前有人的影子”。思維反應遲鈍，存在被害妄想，興趣喪失，精力不足，自我評價較低，自知力部分存在。分析本例的特征 從精神檢查看,有情感癥狀和分裂癥狀 但從縱向及橫向來分析，本例應考慮為心境障礙。 理由：1、

14、過去有明顯的情緒低落病史可以參考；2、整個疾病過程有明顯的情感性癥狀，而出現(xiàn)的分裂癥狀較短暫，并且情感癥狀比分裂癥狀突出；3、情緒低落,而不是淡漠；4、自知力部分存在。病例分析診斷：心境障礙（有精神病性癥狀的抑郁癥）治療情況：文拉法辛合用維思通口服液2ml，病情好轉(zhuǎn)，幻視和被害妄想逐漸消失，情感癥狀改善 。但半年后患者出現(xiàn)肥胖和泌乳現(xiàn)象，后維思通口服液換用安律凡10mg/d ，泌乳現(xiàn)象逐漸消失，治療三月后體重下降。病例2陳XX，男性，72歲主訴：憂慮病重，活動減少，話少1月余，總病程10年。現(xiàn)病史： 62歲時自覺頭昏四肢乏力，憂慮病重而四處尋醫(yī)，以后出現(xiàn)記憶力差，活動減少，飲食減少，怕煩，常臥

15、床，首次住院。精檢：情緒低落，語音低沉，有大量軀體不適主訴，有疑病色彩， 智能檢查無明顯障礙，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征， 血壓160/100mmHg,診斷 心境障礙（抑郁發(fā)作）治療 予抗抑郁劑治療，住院5月獲顯進出院。 出院后情緒良好，堅持服用抗抑郁藥物，4年以后患者無原因出現(xiàn)病情復發(fā)，而又一次住院，診斷仍為心境障礙（抑郁發(fā)作） ，治療后好轉(zhuǎn)。又過6年后出現(xiàn)話少，心情悶悶不樂，興趣減少而第三次住我院。精檢 接觸被動，話少，不愿意醫(yī)生提問，情緒低沉，思維緩慢智 能檢查近事記憶、即刻記憶稍差，判斷差，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無 陽性發(fā)現(xiàn)，血壓偏高住院觀察 入院后用抗抑郁藥物治療，情緒仍然低落，動作緩慢， 接

16、觸被動，注意力不集中，生活被動，經(jīng)常臥床，對疾 病缺乏自知力。 住院1周時，晚餐后跌倒，次日對跌倒經(jīng)過不能回憶， 時間定向差，有數(shù)次發(fā)生小便溺床做CT檢查 大腦皮層多發(fā)梗塞灶病例分析分析與討論意見1 前兩次的抑郁屬于多發(fā)性梗塞的精神癥狀表現(xiàn)。理由： 第一次住院已存在高血壓，有全身乏力等癥狀； 血管性癡呆有發(fā)作性病程，發(fā)作時可表現(xiàn)抑郁等癥狀， 緩解期可恢復到正常水平，緩解期可以保持很長時間； 本病例的腦部發(fā)生梗塞時的精神癥狀表現(xiàn)類似于抑郁發(fā)作意見2 前兩次住院屬于抑郁癥，最后一次住院屬于血管性癡呆理由： 前兩次有明顯的抑郁癥狀，緩解期良好 前一次發(fā)作距第三次住院間隔以10年，用一種疾病 診斷解釋

17、較難一、抑郁癥的治療（一）嚴防消極，維持營養(yǎng)，保證睡眠（二）抗抑郁治療 1、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA） 丙咪嗪 阿米替林 多慮平 氯丙咪嗪 2、四環(huán)類抗抑郁藥 麥普替林 米安舍林 3、單胺氧化酶抑制劑 4、SSRI 氟西?。ò賾n解、優(yōu)克、奧麥倫） 氟伏草胺 帕羅西汀 舍曲林 西酞普蘭 治 療5、5羥色胺拮抗/回收抑制劑（SARI） 曲唑酮（trazodne)6、五羥色胺雙作用機制抗抑郁劑 艾司西酞普蘭7、選擇性五羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI） 萬拉法新 鹽酸度洛西丁8、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑 瑞波西汀治 療（5）大量的臨床經(jīng)驗和研究對急性期和長期治療的療效與 TCAs比較

18、具有高度安全性和耐受性心血管系統(tǒng)的安全性高對焦慮癥狀的療效對老年患者的療效、耐受性和安全性在全球范圍公認的一線抗抑郁藥物Stahl SM. J Affect Disord 1998;51:215-235Joubert A, Stein DJ. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy;10: 79-13一線抗抑郁藥物SSRIsSSRI常用方法表（mg/d) 藥名 劑量（mg/d) 用法 常用治療劑量 最高劑量西酞普蘭 20 qd 20-60 120 氟西汀 20 qd 20-40 60-80 帕羅西汀 20、 qd 20-30 60-80氟伏沙明 50 q

19、d-bid 100-200 300舍曲林 50 qd 50-100 200治 療（6）SSRI的藥理學特征SRINRI氟西汀CYP 2D65HT2CCYP 3A4Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998臨床優(yōu)勢 治療貪食暴食 對睡眠過多有效 改善精神運動性遲滯臨床劣勢 引起焦慮 (短期) 導致驚恐 (治療初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 與通過2D6和3A4代謝的藥物合用 有明顯的藥物相互作用SSRI藥理學特征CYP3A4SRI氟伏沙明CYP 1A2Adapted from Stahl SM. J Clin Psychi

20、atry 59:12, 1998臨床優(yōu)勢 抗焦慮(短期) 適合兒童和青少年 (安全性) 有較好治療強迫癥的研究臨床劣勢 胃腸道不良反應 鎮(zhèn)靜作用 與通過1A2和3A4代謝的藥物合用 有明顯的藥物相互作用SSRI 藥理學特征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998臨床優(yōu)勢 抗焦慮 (短期) 焦慮譜系障礙適應癥 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 對失眠有效 治療早泄臨床劣勢 阿爾茨海默病 認知損傷 與通過2D6代謝的藥物合用 有明顯的藥物相互作用 撤藥綜合

21、征SSRI 藥理學特征DRISRI舍曲林Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998臨床優(yōu)勢 對認知功能/注意力缺陷/陰性癥狀有效 適合女性病人 (對催乳素水平影響不大) 適合兒童和青少年 (安全)臨床劣勢 焦慮 (短期) 驚恐障礙 (需要逐漸增加劑量)SSRI的藥理學特征 西酞普蘭SRISAdapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998臨床優(yōu)勢 純凈的SSRI 沒有顯著的藥物相互作用 沒有顯著的激活焦慮失眠(短期) 胃腸系統(tǒng)的耐受性 較好/治療激惹性腸炎OCD, panic,

22、social anxiety沒有在中國批準適應癥對兒童和青少年的安全性目前缺乏資料SSRIs常見的藥物相互作用抗精神病藥物氟西汀、帕羅西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奮乃靜和奮乃靜血藥濃度水平明顯升高，加劇錐體外系癥狀和精神運動功能不良反應。三環(huán)類抗抑郁藥帕羅西汀和氟西汀由于抑制CYP2D6防礙阿米替林和丙咪嗪的代謝，將它們的血濃度水平升高10倍能夠?qū)е滦难芟到y(tǒng)不良反應華法林氟伏沙明抑制CYP1A2會升高華法林的血藥濃度INRs需要更頻繁的檢測SRI抗抑郁藥物的藥理特性Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000H1SRISNRIDRIa

23、NRITCAM1NRINDRIDRINRI5HT3a2H1NaSSA5HT2C5HT2A藥理學特征: 米氮平5HT3a2H1NaSSA米氮平5HT2C5HT2ANaSSA = 去甲腎上腺素能和特異性5HT能抗抑郁藥物Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998臨床優(yōu)勢 較少的性功能障礙 抗焦慮療效 幫助睡眠臨床劣勢 體重增加 鎮(zhèn)靜藥理學特征: 萬拉法新SRI萬拉法新DRINRINOTE: 改善認知 DRI / 高血壓 - NRIAdapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998臨床

24、優(yōu)勢 較輕的鎮(zhèn)靜作用 可改善認知功能臨床劣勢 惡心 高血壓 興奮激越 撤藥綜合征不良反應與神經(jīng)遞質(zhì)活性和受體結(jié)合特性性功能障礙5HT2 興奮鎮(zhèn)靜/困倦體重增加H1 阻斷ACh 阻斷視力模糊口干便秘竇性心動過速尿潴留記憶障礙惡心5-HT3 興奮消化道反應激活作用5-HT 再攝取抑制口干尿潴留激活作用震顫NE 再攝取抑制體位性低血壓眩暈反射性心動過速Alpha2 阻斷陰莖異常勃起Alpha1 阻斷多巴胺再攝取抑制精神運動性激越精神癥狀Richelson E. Current Psychiatric Therapy. 1993;232-239抗抑郁藥物 失眠的處理 等待一段時間，逐漸會耐受改變服藥的

25、時間（如：白天服藥）減少劑量 (但可能會影響療效)換用其他抗抑郁劑輔助藥物:苯二氮卓類佐匹克隆 曲唑酮色氨酸Dewan & Anand. J Nerv Ment Dis 1999;187: 96-101. 西酞普蘭氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明SSRI的胃腸道反應不良反應發(fā)生率（） 0102040305060Placebo - Adjusted Rates 惡心的處理策略減少劑量等待一段時間，逐漸會耐受對癥處理茶苯海明西沙比利SSRI出現(xiàn)惡心的可能性氟伏沙明 舍曲林 帕羅西汀 氟西汀 西酞普蘭換用其他類型的抗抑郁劑性功能障礙的處理減量可能的藥物處理勃起藥物，如： 偉哥5羥色胺拮抗劑，如： 賽庚啶多巴胺激動劑，如：金剛脘胺-腎上腺素能阻斷劑，如：氫化麥角新堿換用其他抗抑郁劑治 療三、電休克治療四、鋰鹽治療 預防作用五、舒必利治療六、心理治療 婚姻、家庭治療 人際交往心理治療 認知行為治療臨床應用1、單相抑郁 SSRI第一線使用藥物2、伴明顯焦慮的抑郁癥（激越性抑郁癥） 選用三環(huán)類、SSRI可加用苯二氮卓類藥物 伴強迫癥狀的抑郁癥可選用氯丙咪