飲酒成癮之身心影響與文化因素

1、飲酒成癮之身心影響與文化因素 林皇吉醫(yī)師高雄長(zhǎng)庚醫(yī)院精神科1物質(zhì)及成癮行為2何謂成癮物質(zhì)(substance)改變大腦機(jī)能/改變精神狀態(tài)的物質(zhì)(Brain-altering /psychoactive )substance非法物質(zhì)(Illicit substance):隨著當(dāng)時(shí)的學(xué)者及政府開(kāi)立相關(guān)委員會(huì)所決定,因此,常常隨著時(shí)間演進(jìn)及地域不同而改變毒品危害防制條例所稱(chēng)的毒品，指具有成癮性、濫用性及對(duì)社會(huì)危害性之麻醉藥品與其製品及影響精神物質(zhì)與其製品 3物質(zhì)成癮(Drug addiction) 強(qiáng)迫性地(Compulsion)使物質(zhì)的情況不顧使用物質(zhì)的後果(adverse consequence

2、s)對(duì)於使用物質(zhì)已失去控制(Loss of control)的狀況物質(zhì)依賴(lài)(drug dependence)(WHO):一個(gè)人對(duì)於使用物質(zhì)或藥物較其他行為有較高的優(yōu)先性 (higher priority) 4成癮的問(wèn)題的本質(zhì)道德問(wèn)題?疾病? 過(guò)去觀念:普遍認(rèn)為物質(zhì)成癮是一種犯罪為、人格問(wèn)題或是意志薄弱(weak will)的表現(xiàn)。現(xiàn)今觀念:一種具有特殊的生理及行為特徵的腦部疾病5成癮問(wèn)題的處遇(Philosophy of management )過(guò)去處遇:社會(huì)大眾及政府對(duì)於成癮問(wèn)題處理態(tài)度還是歸之為犯罪行為，因此乃以懲戒方式與以處理現(xiàn)今處遇:腦部疾患生物及社會(huì)心理處遇 (1998年肅清煙毒條例

3、調(diào)整更名為毒品危害防治條例，將非法物質(zhì)成癮個(gè)案視為病犯後，醫(yī)療介入得以重視)6物質(zhì)使用之社會(huì)心理成因個(gè)人因素: 好奇心，朋友介紹 ，情緒發(fā)洩，同儕壓力，模仿行為家庭因素: 模仿行為，家庭互動(dòng)不良，親子親密度，父母監(jiān)控學(xué)校因素:學(xué)校適應(yīng)，學(xué)業(yè)成就同儕因素心理特徵: 青少年發(fā)展階段，認(rèn)知態(tài)度，氣質(zhì)與人格7物質(zhì)成癮的產(chǎn)生腦部變化當(dāng)不使用物質(zhì)時(shí),將感到憂(yōu)鬱(depression)及喜樂(lè)不能(anhedonia)對(duì)於一般回饋(nature rewards)的刺激反應(yīng)不佳儘管已多年未曾接觸物質(zhì),仍會(huì)促使復(fù)發(fā)8可能造成成癮復(fù)發(fā)的原因再次使用物質(zhì)或相類(lèi)似的物質(zhì)暴露於跟物質(zhì)使用相關(guān)的情緒或環(huán)境線索(emotio

4、nal and social cues)壓力 9酒精成癮相關(guān)疾患及處遇10飲酒的盛行率90%:一生至少喝個(gè)一次酒51%:目前尚有飲酒的習(xí)慣30-45%:至少有過(guò)一次飲酒相關(guān)問(wèn)題(如酒駕,錯(cuò)過(guò)工作或?qū)W業(yè))酒精濫用(alcohol abuse): 男性:20%；女性:10%酒精依賴(lài)(alcohol dependence): 男性: 10%；女性:3-5%繼心血管疾病及癌癥,飲酒相關(guān)問(wèn)題為美國(guó)第三大健康問(wèn)題。11飲酒的詩(shī)詞對(duì)酒當(dāng)歌，人生幾何。譬如朝露，去日苦多?？?dāng)以慷，憂(yōu)思難忘。何以解憂(yōu)，唯有杜康舉杯邀明月，對(duì)影成三人醉臥沙場(chǎng)君莫笑，古來(lái)征戰(zhàn)幾人回12中國(guó)人飲酒的觀點(diǎn)可以強(qiáng)化情感解決衝突消除壓力潤(rùn)

5、滑人際關(guān)係消除疲勞，恢復(fù)體力解除焦慮與憂(yōu)愁13飲酒的社會(huì)文化因素危險(xiǎn)因子男性低教育程度低收入婚姻破裂某些職業(yè)(如非技術(shù)性的藍(lán)領(lǐng)階級(jí))失業(yè)道德規(guī)範(fàn)喪失及邊緣化社會(huì)壓力社會(huì)價(jià)值觀寬恕酒醉後的行為14酒精成癮的心理因素人格特質(zhì)-第二型人格(喜歡尋求刺激,而忽略有害的後果,或懲戒反應(yīng)不佳)易有早發(fā)性酒精濫用-品行疾患及反社會(huì)人格違常)與酒精濫用強(qiáng)烈關(guān)聯(lián)精神動(dòng)力學(xué)-過(guò)去:源自於慾望,同性戀及暴力慾望衝突所引起退化行為-現(xiàn)今:心理痛楚所引起之反應(yīng),即自我療癒假說(shuō)(再自我照料,自尊,客體關(guān)係及情感承受的自我調(diào)控有缺失者,藉飲酒減輕痛楚)15酒精成癮的心理因素學(xué)習(xí)理論-古典及操作制約(酒精成癮關(guān)係著飲酒相關(guān)的

6、情境線索,及正向的行為增強(qiáng))-酒精預(yù)期(alcohol “expectancies”):過(guò)度強(qiáng)調(diào)飲酒的愉悅及正向的體驗(yàn),而排除負(fù)向的經(jīng)驗(yàn)?zāi)X部認(rèn)知功能缺損:-腦傷,注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥候群,其他成癮物質(zhì)的作用16酒精成癮與暴力暴力三元素:加害者有接近受害者的機(jī)會(huì)加害者面臨內(nèi)在及外在衝突的刺激加害者失去抑制暴力行為的抑制力酒精的作用:中樞神經(jīng)抑制劑去抑制作用內(nèi)化一系列的抑制暴力行為價(jià)值及技巧將被酒精解除17酒精使用與暴力暴力行為通常源自於情緒心理的代償需求,大量飲酒與突發(fā)性的心理代償發(fā)生有關(guān)酒精成癮亦與病態(tài)性的嫉妒(懷疑配偶不忠)挫折是強(qiáng)烈誘發(fā)暴力的因子,而自我調(diào)適功能不佳的人,又以飲酒作為自我療癒手

7、段18酒精相關(guān)的健康問(wèn)題消化系統(tǒng)(Gastrointestinal): 胃炎及潰瘍(gastritis/ulcer) 胰臟炎(pancreatitis) 酒精性肝炎及肝硬化(alcoholic hepatitis/cirrhosis)心血管系統(tǒng)(Cardiovascular): 高血壓(hypertension) 中風(fēng)(stroke) 心臟衰竭(heart failure) 心律不整(arrythmia)19酒精相關(guān)的健康問(wèn)題血液系統(tǒng)(Hemotological) 大血球性貧血(anemia with macrocytosis) 白血球減少(leukopenia) 血小板減少(thromboc

8、ytopenia)生殖系統(tǒng)(Gynecological) 無(wú)月經(jīng)(amenorrhea) 痛經(jīng)(dysmenorrhea) 失功能性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding) 經(jīng)前癥候群(premenstrual syndrome) 不孕(infertility) 20酒精相關(guān)的健康問(wèn)題代謝系統(tǒng)(Metabolic) 脫水(dehydration) 呼吸性檢中毒或酮酸血癥(respiratory alkalosis/metabolic ketoacidosis) 低鉀低鈉低鎂低磷(hypokalemia/hyponatremia hypomagnesemia/ h

9、ypophophatemia)外傷(Trauma) 頭部受傷(head injury) 骨折(fracture) 自殺(suicide)21酒精相關(guān)的健康問(wèn)題中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous system) 小腦功能失調(diào)(impaired cerebellar function) 前庭功能異常(impaired vestibular function) 昏迷(Coma Wernickes encephalopathy Korsacorffs syndrome 慢性大腦退化(chronic cerebral degeneration)22酒精相關(guān)的健康問(wèn)題週邊神經(jīng)系統(tǒng)(Periphe

10、ral nerve disorder) 多重神經(jīng)病變(polyneuropathy)( symmetric, distal including numbness, paresthesias, cramps, weakness, loss of tendon reflexes) 酒精性肌肉病變(alcoholic myopathy)藥物交互作用(Drug interaction) hyposedatives-呼吸抑制(respiratory depression) acetaminophen-肝毒性(hepatotoxic) warfarin-加強(qiáng)抗凝血作用 (anticoagulant pot

11、ency) TCA-癲癇及心率不整 (seizure, arrhythmia) chlopropamide/metronidazole/isoniazid/cephasporin-酒精發(fā)泡劑反應(yīng)(Disulfiram reaction)23飲酒疾患可能合併之精神科問(wèn)題反社會(huì)性人格憂(yōu)鬱癥:30-40%飲酒疾患符合重鬱癥之診斷,特別是女性,高每日飲酒量,家族飲酒史焦慮癥:25-50%符合焦慮癥,特別是恐慌癥及畏避癥自殺:10-15%酒精相關(guān)疾患者-可能與重鬱癥,不良的心理社會(huì)支持系統(tǒng),嚴(yán)重共存的身體疾患,失業(yè)及獨(dú)居相關(guān)24飲酒與死亡常見(jiàn)與酒精相關(guān)之死亡原因: 自殺,癌癥,心血管疾病,肝臟疾病。50

12、% 交通意外死亡源自於酒駕；若只考慮發(fā)生於深夜者更高達(dá)75%50% 他殺案件；25% 自殺案件與酒精使用或其他相關(guān)使用疾患有關(guān)酒精濫用(alcohol abuse)10 年之生命(life expectancy)。25飲酒的衡量單一飲酒單位(A single drink)=12克(g)酒精=12 盎司(ounces) 啤酒(3.6%)=4 盎司(ounces) 非蒸餾水果酒-葡萄酒.1-1.5 ounces (40%)蒸餾酒(liquor)-gin/ whiskey.一個(gè)single drink:使體重150磅(70kg)男性血中酒精濃度增加15-20mg/dl =常人一小時(shí)可代謝之酒精量26

13、酒精的代謝90%透過(guò)肝臟氧化10%未經(jīng)代謝由腎肺排出代謝15mg/dl per hourAlcohol dehydrogenase/ Aldehyde dehydrogenase女性/ 亞洲人較易醉27酒精中毒 0.03%-輕微影響到開(kāi)車(chē)功能 ;0.05%-中度影響開(kāi)車(chē)功能，其思想、行為和判斷都會(huì)失去抑制，表現(xiàn)出說(shuō)話(huà)大聲、多話(huà)和活動(dòng)過(guò)度，甚至造成性或攻擊衝動(dòng) 0.1%-嚴(yán)重影響駕車(chē)安全，也會(huì)造成運(yùn)動(dòng)失調(diào)，說(shuō)話(huà)有點(diǎn)不清楚 ;0.2%時(shí)會(huì)造成步態(tài)不穩(wěn)、行動(dòng)遲緩、難以站立、口齒不清(0.1-0.2%時(shí)的表現(xiàn)即所謂的酒醉狀態(tài)) 0.3%會(huì)導(dǎo)致意識(shí)不清，身體呈僵直狀態(tài) 0.4-0.5% 時(shí)會(huì)昏迷和呼吸抑

14、制 0.5%以上易造成死亡。 28酒精中毒急性中毒，常造成欣快感(euphoria)、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫(nystagmus)、行為錯(cuò)亂、低血醣；重度中毒可造成呼吸停止、橫紋肌溶解(rhabdomyolysis)及低血壓；慢性中毒造成肝硬化、消化道出血Ketoacidosis及Wernicke Korsakoff encephalpathy血中濃度100 mg/dl會(huì)表現(xiàn)出步態(tài)不穩(wěn)(ataxia)，200 mg/dl則為嗜睡及意識(shí)混亂(drowsy,confused)。 400 mg/dl會(huì)呼吸抑制、死亡。 29治療完整之生理學(xué)檢查,神經(jīng)學(xué)檢查(是否有頭部受傷或骨折等意外傷害)生化檢驗(yàn):血糖值

15、,相關(guān)肝腎功能,電解質(zhì)檢查可給予50ml 50% dextrose及100 mg thiamine，不須催吐、洗胃或給活性碳血液透析(HD)可加速酒精排除，但很少使用注意個(gè)案躺臥姿勢(shì),避免吸入嘔吐物引起肺炎30酒精戒斷癥候群初期的癥狀:焦慮、顫抖(tremor)、躁動(dòng)(hyperactivity)、冒汗(sweating)、噁心、嘔吐(retching)、心跳過(guò)速(tachycardia)、高血壓和發(fā)燒(pyrexia)精神癥狀或感覺(jué)異常:妄想,幻覺(jué)(蟻?zhàn)吒?)大發(fā)作Generalized tonic-clonic seizures (run fits)也可能會(huì)在這段期間發(fā)生，但發(fā)生statu

16、s epilepticus則為少見(jiàn)。癲癇發(fā)生時(shí),通常不需投予抗癲癇藥物，但需與其他酒精使用以起之低血糖,低血鈉,低血鎂引起之癲癇或其他盧內(nèi)原因引起之癲癇作鑑別及處理。31酒精戒斷之震顫性譫妄在5%的患者身上會(huì)發(fā)生震顫性譫妄(delirium tremens)，通常出現(xiàn)在停止喝酒後的3-4天內(nèi)，患者沒(méi)有接受治療的致死率是1520%。震顫性譫妄的特徵如下： 大幅度的顫抖( coarse tremor)、焦躁(agitation)、意識(shí)混亂(confusion)、妄想(delusion)和幻覺(jué)(hallucination)。 偶爾高燒、冒汗(sweating)、心跳過(guò)速(tachycardia)。

17、少見(jiàn)lactic acidosis或酮酸血癥(ketoacidosis)。 看看是否有低血糖(hypoglycaemia)、Wernicke-Korsakoff syndrome、硬膜下血腫(subdural hematoma)或肝腦病變(hepatic encephalopathy) 32酒精戒斷時(shí)程(Alcohol withdrawal)6-8 小時(shí): 全身發(fā)抖(tremulousness)8-12 小時(shí): 精神病癥狀及知覺(jué)改變(psychotic and perceptual symptoms)12-24 小時(shí): 癲癇發(fā)作72 小時(shí): 戒斷性顫妄(withdrawal delirium

18、)33處置在光亮之房間看護(hù)，可避免disorientation。補(bǔ)充水分(若有必要可用iv fluids，但對(duì)於已知為慢性肝病的患者則避免使用saline)。監(jiān)測(cè)urine output。補(bǔ)充vitamin：iv therapy 5 days (Parbinex2-3 pairs of amps，iv slowly 8hourly，注意過(guò)敏的徵候)。或用oral therapy for 1 weekthiamine 100mg po bid，vitamine B tablets( compound strong) 2 tablets tids，and vitamin C 50 mg po bi

19、d監(jiān)測(cè)有無(wú)hypoglycaemia，必要時(shí)給予治療。嚴(yán)重的hypophosphataemia可能使得酒精戒斷的情況更複雜，若serum phosphate0.6mM，應(yīng)以intravenous phosphates(polyfusor phosphates)來(lái)治療。排除併發(fā)的感染(pneumonia，skin，urine)。34治療建議使用長(zhǎng)效的benzodiazepines，chlordiazepoxide(Librium)diazepam (valium)lorazepam不會(huì)經(jīng)由肝臟代謝，所以可用在肝病患者身上。carbamazepine的效力如同benzodiazepines，但其副

20、作用限制了它的使用。嚴(yán)重的agitation可以使用haloperidol 10 mg(盡可能不使用)-須謹(jǐn)慎小心其可能引發(fā)seizure發(fā)生35酒癮常用的社會(huì)心理治療嫌惡治療(Aversion therapy) 反制約(counterconditioning)動(dòng)機(jī)式晤談(Motivational interview)消除誘發(fā)線索(Cue extinction)-源自於學(xué)習(xí)理論( learning theory)認(rèn)知治療36認(rèn)知治療不合理的信念(Irrational beliefs)1. 對(duì)於酒精使用的想法Ideas about their alcohol use2. 對(duì)於自我處理情緒壓力的能

21、力之看法3. 對(duì)於自我及自我價(jià)值的看法Ideas about themselves and their selfworth4. 我需要喝酒來(lái)讓我的功能或感覺(jué)正常37認(rèn)知治療5. 物質(zhì)可以改變我的心理及社會(huì)功能6. 物質(zhì)可以創(chuàng)造正向的感受及刺激7. 物質(zhì)可以增進(jìn)我對(duì)於自己能力的感受8. 物質(zhì)可以減少我的負(fù)向感受及撫慰心靈9. 物質(zhì)是唯一可以降低藥物使用的急迫及渴求的東西38預(yù)防復(fù)發(fā)(Relapse prevention programs )源於社會(huì)學(xué)習(xí)理論 (social learning theory)強(qiáng)調(diào)自我控制 (self- control) 促進(jìn)因應(yīng)技巧避免冒險(xiǎn) (chancy)或高風(fēng)險(xiǎn)情境(highrisk situation) 39動(dòng)機(jī)式晤談40改變成癮行為的五個(gè)時(shí)期(Five stages of changing addictive behaviors)沉思前期(Precontemplation)沉思期(Contemplation)準(zhǔn)備期(Preparation)行動(dòng)期(Action) 維持期(Ma