四大穿刺-2014-3-5課件

1、四大穿刺 胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺術(shù)俗稱臨床“四大穿刺”，是臨床上最常用的四種基本操作技能，也是每位醫(yī)療人員在臨床工作中必須掌握的基本功之一。胸腔穿刺 胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)是胸部外傷、胸腔積液等最常用的診斷、治療手段之一，方法簡單可靠。適應(yīng)癥診斷性穿刺： 1、胸部外傷后疑有血、氣胸，未行輔助檢查，急需明確診斷者； 2、胸腔積液性質(zhì)不明，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷或進(jìn)行鑒別診斷者。治療性穿刺 ： 1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體可以減輕其對肺及大血管的壓迫，改

2、善呼吸、循環(huán)障礙。 2、胸腔積膿時(shí)抽出膿液，可以減輕中毒癥狀，防止膿胸進(jìn)一步發(fā)展，并可對膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗菌藥物。（歷史背景：2012年衛(wèi)生部出臺的史上最嚴(yán)抗菌素管理辦法已于今年8月1日開始執(zhí)行！） 3、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）進(jìn)行局部治療。胸腔積液穿刺術(shù)術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部X線和超聲檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并在適宜穿刺部位進(jìn)行標(biāo)記。簽署胸腔穿刺知情同意書。用物準(zhǔn)備常規(guī)消毒治療盤1套。 無菌胸腔穿刺包：內(nèi)有胸腔穿刺針（針座接膠管）、5ml和50ml注射器、7號針頭、血管鉗、洞巾、紗布等。（現(xiàn)

3、多用一次性穿刺包。）其它用物：2%利多卡因、無菌手套、試管2個(gè)、培養(yǎng)管1個(gè)、病理標(biāo)本瓶1個(gè)、胸腔注射用藥、無菌生理鹽水1瓶（膿胸病人沖洗胸腔用）等。病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮（安定）10mg或苯巴比妥（魯米那鈉）100mg等肌注以鎮(zhèn)靜。劇烈咳嗽者可給予止咳劑（如可待因、氨酚待因等，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用）。體位 1、患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬； 2、不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。 操作步驟術(shù)者戴口罩和無菌手套，打開胸穿包。穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。以1

4、2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器連接膠管抽液。術(shù)者注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股亍３橐和戤?，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床

5、休息。整理用物，記錄抽出液體量及性質(zhì)。抽出的液體，根據(jù)病情需要分別送檢：胸水常規(guī)、找結(jié)核桿菌、找瘤細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等。氣胸穿刺術(shù)參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取患側(cè)鎖骨中線第23肋間處，或腋前線第45肋間處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。注意事項(xiàng)1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，仔細(xì)查體，嚴(yán)防穿錯(cuò)左、右側(cè)。術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。穿刺中勿改變體位，不說話、咳嗽或深呼吸。2、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3、穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，

6、不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。4、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 6、局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。注意事項(xiàng)7、穿刺抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫及縱膈擺動發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5-7天，積液量大時(shí)可每周2-3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)

7、本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂（縱膈擺動）或休克。8、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，拔出穿刺針。讓患者平臥休息，吸氧，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.30.5m1。9、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10、抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無氣胸

8、并發(fā)癥。思考題 1、胸腔穿刺的目的是什么？ （1）診斷性穿刺：確定胸內(nèi)有無氣體、液體，明確其量和性質(zhì)，送化驗(yàn)及病理。 （2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓力，解除肺部的壓迫，注藥治療胸膜炎、膿胸及惡性胸水等。 2、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？ 因?yàn)槔唛g血管、神經(jīng)沿肋骨下緣走向，如在肋骨下緣穿刺易致血管神經(jīng)損傷。 3、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？如何處理？ 胸膜反應(yīng)：表現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸悶或劇痛，血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止抽氣抽液，讓患者平臥，觀察血壓，脈搏變化，必要皮下注射0.1腎上腺0.3ml，或靜注高滲葡萄糖液。思考題 4、為什么胸腔

9、穿刺量每次不應(yīng)超1000ml為宜？ 胸腔抽液過多過快，會使胸壓內(nèi)突然下降。肺血管擴(kuò)張，液體滲出過多，造成急性肺水腫。 5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？ 并發(fā)癥主要有血胸、氣胸、胸膜反應(yīng)，穿刺點(diǎn)出血、胸腔感染、空氣栓塞等。 （1）血胸：多由刺破肋間動、靜脈所致，發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)停止抽液，觀察血壓，脈搏、呼吸，必要時(shí)用止血劑。 （2）氣胸：可因膠管未夾緊漏氣所致，氣胸導(dǎo)致呼吸困難者，予以氣胸閉式引流。 （3）穿刺點(diǎn)出血：局部按壓。腹腔穿刺腹腔穿刺：用穿刺針經(jīng)腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術(shù)。診斷性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次應(yīng)用于臨床。本方法簡便經(jīng)濟(jì)，痛苦甚小，罕有并發(fā)癥，診斷價(jià)值較大。一般

10、腹腔積液（血）200ml，腹腔穿刺即可得到陽性診斷結(jié)果。是臨床常用的輔助診斷方法。 適應(yīng)癥外 科：主要是診斷性腹腔穿刺腹部創(chuàng)傷疑有腹內(nèi)臟器損傷者；傷后昏迷或受傷史不明，臨床不能明確有無腹內(nèi)臟器傷診斷者；臨床癥狀與體征或化驗(yàn)檢查不相符者；有休克表現(xiàn)，難以用腹部以外合并傷解釋者；經(jīng)各種輔助檢查，仍不能確診者。禁忌癥1、嚴(yán)重腹脹或腸麻痹：此類病人腸管擴(kuò)張，腸內(nèi)大量積氣、積液，腸蠕動減弱或消失。穿刺針頭突破腹膜進(jìn)入腹腔時(shí)，腸管生理性反射躲避反應(yīng)消失，穿刺針容易刺破腸壁進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致穿刺結(jié)果呈假陽性，發(fā)生診斷錯(cuò)誤。 2、廣泛腹腔粘連：既往有腹腔嚴(yán)重感染、腹腔結(jié)核或腹腔手術(shù)史者，這些病人腹腔往往有廣泛粘連

11、，粘連腸管蠕動受限，腹腔穿刺時(shí)容易損傷腸道。 3、妊娠后期婦女。 4、巨大卵巢囊腫5、多房性包蟲病。 6、肝昏迷先兆、嚴(yán)重低蛋白、低血鉀。 穿刺部位穿刺部位體位 患者可取坐位、半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。腹腔穿刺包操作準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點(diǎn)。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。結(jié)果判斷若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分鐘不凝固，即認(rèn)為是腹腔內(nèi)積血，腹腔穿刺陽性。若腹腔穿刺吸出血液立即凝固，即認(rèn)為是誤傷或穿入血管，判定為腹腔穿

12、剌陰性。渾濁腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸出渾濁腹腔液或消化液，認(rèn)為是腹腔感染或消化道穿孔。膽汁樣液腹腔穿刺抽吸出膽汁樣液體，除非誤穿人膽囊，應(yīng)視為腹腔穿刺陽性。此外，腹腔穿刺液胰淀粉酶檢查，如顯著升高，也應(yīng)視為陽性，對胰腺創(chuàng)傷診斷亦有價(jià)值。診斷價(jià)值診斷性腹腔穿剌診斷陽性率為80-90。實(shí)質(zhì)性臟器損傷陽性率達(dá)90；空腔臟器損傷的陽性率為70；實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器復(fù)合損傷診斷陽性率為95。注意事項(xiàng)1、有肝性腦病先兆、卵巢囊腫，包蟲病者禁忌腹腔穿刺放腹水。 2、穿刺前應(yīng)排空膀胱。術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。 3、放液不宜過快、過多

13、，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。顏色變紅時(shí)立即停止操作。4、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。 注意事項(xiàng)5、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上（迷路穿刺），方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血

14、壓下降或休克。 6、注意無菌操作，以防止腹腔感染。 7、放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 必要時(shí)術(shù)后臥床12小時(shí)。 思考題經(jīng)左下腹部穿刺點(diǎn)行腹腔穿刺經(jīng)過那些腹壁結(jié)構(gòu)?診斷性腹腔穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？為什么放腹水要嚴(yán)格觀察病情反應(yīng)？診斷性腹腔穿刺抽出全血液體，如何鑒別是腹腔內(nèi)出血還是穿刺本身造成出血？腰椎穿刺1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、術(shù)前準(zhǔn)備4、操作步驟5、注意事項(xiàng)6、回答問題適應(yīng)癥 一、診斷方面：鑒別腦或脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。 1、測定顱內(nèi)壓力； 2、腦脊液（ CSF ）測定蛋白、糖、氯化物及細(xì)胞計(jì)數(shù)，明確有無腦脊髓炎癥性病變；

15、 3、確定有無顱內(nèi)出血； 4、 CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無細(xì)菌、霉菌及癌細(xì)胞； 5、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞； 6、進(jìn)行氣腦造影和脊髓造影（現(xiàn)已被CT、MRI代替） 。適應(yīng)癥 二、治療方面： 1、鞘內(nèi)注射藥物（如白血病鞘內(nèi)注射氨甲喋呤）； 2、顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，但應(yīng)慎用。 3、對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀 4 、椎管內(nèi)注射生理鹽水治療顱壓過低者。禁忌癥顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝或疑有腦疝者。顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者。穿刺部位有感染或脊柱結(jié)核者。開放性顱腦損傷有腦脊液漏者。全身嚴(yán)重感染、休克或躁動不安不能配合者。嚴(yán)重出

16、血傾向者。麻醉藥過敏者。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人1920號，兒童22號）、測壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。簽穿刺同意書。病人準(zhǔn)備：向患者說明穿刺目的，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。用物準(zhǔn)備操作步驟擺體位、確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局麻穿刺測壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗(yàn)）收集送檢腦脊液、術(shù)后處理體位彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝?；蛑衷谛g(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。

17、穿刺點(diǎn) 常取第3-4腰椎間隙（兩側(cè)髂棘連線與脊棘線交匯處）為穿刺點(diǎn)，有時(shí)也可在下一腰椎間隙（第4-5腰椎間隙）穿刺。消毒及麻醉操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾。用1-2利多卡因自皮膚到棘間韌帶作局部麻醉。穿刺部位解剖 從外到內(nèi)：皮 膚皮下組織肌 層棘上韌帶棘間韌帶黃 韌 帶硬 脊 膜穿刺步驟術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持穿刺針，將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進(jìn)針，針尖稍斜向頭部。成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過黃韌帶與硬脊膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即

18、可見腦脊液流出。無腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。測壓放液前先接上壓力計(jì)（或測壓管）測量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進(jìn)行測壓。腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄靜水壓（即為初壓）。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mm H2O（0.098kPa10mmH2O）或4050滴/min。 壓頸試驗(yàn)壓頸試驗(yàn)或梗阻試驗(yàn)、Queckenstedt試驗(yàn) ：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。需要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動力試驗(yàn)（亦稱壓頸試驗(yàn)）。即于測定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈秒，進(jìn)行觀察判斷。 、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平倍，解除壓迫后，在秒內(nèi)迅速下

19、降至原來水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞。 、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。 、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。 注意事項(xiàng)壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn)：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi)。顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作。術(shù)后處理撤去壓力計(jì)，收集腦脊液25ml立即送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法正確留取標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為終壓（相對之前的為初壓）。術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平臥46小時(shí)，多飲鹽開水，以免引

20、起術(shù)后低顱壓頭痛。注意事項(xiàng)1、穿刺后使病人去枕平臥46小時(shí),顱壓高者平臥1224小時(shí)，繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等反應(yīng)。 2、防止低壓性頭痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時(shí)頭痛加重，平臥后緩解，經(jīng)13天可消失，長者可達(dá)710天。一旦發(fā)生，病人應(yīng)平臥，多飲用鹽水，或靜脈點(diǎn)滴生理鹽水5001000ml，或加垂體后葉素，以促進(jìn)腦脊液的分泌。 3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。 注意事項(xiàng)4、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。 5、鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥

21、物要以生理鹽水衡釋，注射應(yīng)極緩慢。 6、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水（1012ml），靜泳注射20%甘露醇250ml。 7、有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，需有專人輔助 穿刺失敗原因穿刺因素方向不當(dāng)：歪斜、太深或太淺部位不正確：過高或過低“干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填病人因素病人過分緊張或躁動不能配合脊椎側(cè)凸畸形，病人過度肥胖椎間隙太小：老年人特別是腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重者并發(fā)癥及處理 頭痛：最常見 ，一般57天緩解。 1、原因腰穿后顱內(nèi)壓降低 2、特點(diǎn)平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐 位或站立時(shí)癥狀加重

22、3、處理補(bǔ)充液體（如生理鹽水5001000ml），或鼓勵多飲鹽水。并發(fā)癥及處理腦疝：最危險(xiǎn) 1、原因顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者 2、處理應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證、禁忌癥；腰穿時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即給予脫水劑，不宜放液，僅留測壓管內(nèi)腦脊液。腰背痛及神經(jīng)根痛：穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根。感染：未經(jīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作引起。思考題1、腦脊液的正常壓力是多少？2、壓腹試驗(yàn)的意義如何？3、從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷？4、試述壓頸試驗(yàn)的意義和方法。骨髓穿刺1、適應(yīng)癥2、禁忌癥3、用物準(zhǔn)備4、術(shù)前準(zhǔn)備5、操作步驟6、注意事項(xiàng)7、思考題適應(yīng)癥 各種類型的急、慢性白血病的確診。 協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血

23、、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、脾功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。 部分腫瘤的協(xié)助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細(xì)胞病等。 寄生病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。 判斷血液病治療效果。 骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液配型等。禁忌癥 血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重出血傾向者，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。術(shù)前及用物準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備 對患者進(jìn)行認(rèn)真體檢，并檢查患者的出、凝血時(shí)間。備齊穿刺物品（包括：皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和骨穿包等）攜至操作地點(diǎn)。簽穿刺同意書。病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，注意事項(xiàng)等，使患者消除顧慮，主動配合；幫助病人擺好體位，兒童或

24、不能合作者由其他人幫助固定體位。操作步驟擺體位和確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局麻穿刺術(shù)后處理體位及穿刺點(diǎn)髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后12cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險(xiǎn)性；患者取仰臥位。髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，患者取側(cè)臥位或俯臥位。胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第1112胸椎或第1、2、3腰

25、椎棘突為穿刺點(diǎn)?；颊呷∽换騻?cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露；側(cè)臥位時(shí)體位同腰穿。3歲以下小兒可穿刺脛骨頭內(nèi)側(cè)。消毒及局麻操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm）。檢查并打開穿刺包，確認(rèn)包內(nèi)物品齊全。戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉穿刺方法將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1.0cm、髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，針體略向腹部傾斜，針體與骨面成30-45度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長軸旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消

26、失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml為宜。穿刺方法將所取得之骨髓液滴于一張玻片上，將其傾斜，取骨髓小粒部分制片，推片與玻片角度約30度，均勻迅速推制涂片68張，以每張涂膜為2cm3cm為宜，晾干后送檢。同時(shí)應(yīng)送檢同一患者周圍血涂片23張。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ml于試管中，送骨髓培養(yǎng)。如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被

27、皮膚或皮下組織塊堵塞，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。術(shù)后處理抽吸完畢，應(yīng)將針芯迅速插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓12分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥24小時(shí)，無任何變化可照?；顒?。 注意事項(xiàng)術(shù)前行出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅1.35mm，髓腔7.5mm），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷