急性膽囊炎護(hù)理查房 ICU課件

1、護(hù)理查房護(hù)理查房superwoman體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查總結(jié)與評(píng)價(jià)目 錄主 訴:發(fā)熱、腹痛伴惡心嘔吐十小時(shí)現(xiàn)病史:患者十小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，自測(cè)體溫為39.5，同時(shí)感有腹痛，腹痛以右上腹為主，持續(xù)發(fā)作，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)惡心嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，家屬自行購(gòu)買(mǎi)“胃藥”（具體不詳），服用后效果不佳，患者仍然反復(fù)發(fā)熱，有腹痛，遂來(lái)我院急診，查胸片+立位腹部正位片示兩肺感染可能，腸腔散有積氣。B超示膽囊腫大、膽囊炎、膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常；全腹部CT（平掃+增強(qiáng)）示：膽囊炎、膽石癥，膽總管下段結(jié)石伴膽系擴(kuò)張，肝囊腫，左腎囊腫，急診予抗感染、退熱、補(bǔ)液等治療，但患者仍

2、有腹痛，急診擬“急性膽囊炎”收住入院進(jìn)一步診治?；举Y料既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“糖尿病、高血壓、冠心病”病史，今年四月份曾因“急性膽囊炎、膽總管擴(kuò)張”在我院陽(yáng)湖院區(qū)住院診治，經(jīng)抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院；否認(rèn)手術(shù)及外傷史，無(wú)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。 基本資料 體格檢查體溫 38.5 脈搏 109次/分 呼吸25次/分血壓 103/76mmHg 神清，精神萎，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，平車(chē)推入病房，查體合作。皮膚、粘膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm,對(duì)光反射靈敏。 體格檢查口唇不紺， 咽無(wú)充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中，

3、頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性羅音，心界不擴(kuò)大，心率：109次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。胸片+立位腹部正位片示兩肺感染可能，腸腔散在積氣B超示膽囊腫大、膽囊炎、膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，脾、雙腎未見(jiàn)明顯異常血常規(guī)：白細(xì)胞：7.89109L，N：97.11%，血紅蛋白：146gL,血小板：136109L 急診肝功能：總膽紅素：59.8umol/L，結(jié)合膽紅素：30.80umol/L，非結(jié)合膽紅素29.0umol/L，白蛋白：49.9g/L，ALT：122.0U/L，r-GTT：307.0U/L，血淀粉酶：184.90U/L

4、全腹部CT（平掃+增強(qiáng)）示膽囊炎，膽石癥，膽總管下段結(jié)石伴膽系擴(kuò)張，肝囊腫，左腎囊腫 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查急性膽囊炎的致病因素包括：膽囊管梗阻，80%人由膽囊結(jié)石引起，其他如蛔蟲(chóng)或膽囊管扭曲等。結(jié)石阻塞或嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷粘膜，以致膽汁排出受阻，膽汁淤滯、濃縮；高濃度膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重黏膜的炎癥、水腫甚至壞死細(xì)菌感染：細(xì)菌通過(guò)膽道逆行進(jìn)入膽囊，或經(jīng)血液循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入，在膽汁流出不暢時(shí)造成感染。創(chuàng)傷或化學(xué)刺激，如較大的手術(shù)，胰液反流入膽囊等。 疾病介紹 疾病介紹 疾病介紹1、疼痛 與膽囊痙攣、炎癥反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：疼痛減輕措施：1.疼痛發(fā)作時(shí)，協(xié)助患者舒適臥位，如右

5、側(cè)靜臥，減輕不適，安撫病人，分散其注意力，使用床欄，防止患者墜床或受傷。 2.指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。 3.遵醫(yī)囑使用改解痙鎮(zhèn)痛藥物，并觀察其用藥時(shí)間，效果并記錄。 4.遵醫(yī)囑使用抗炎，利膽，抑酸藥物對(duì)癥支持治療。 5.進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔、迅速，避免給病人帶來(lái)痛苦評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕，未有墜床發(fā)生護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)2、體溫過(guò)高與膽囊感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施： 1.囑患者少量多次飲用溫開(kāi)水，促進(jìn)毒物代謝。2.遵醫(yī)囑體溫高于39，使用物理降溫，如頭部冰敷等3.監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察病情變化（生命體征，腹痛性質(zhì)部位，有無(wú)水電解質(zhì)紊亂等）評(píng)

6、價(jià)：患者體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)并發(fā)癥及水電解質(zhì)紊亂。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)3、低于機(jī)體需要量 與攝入不足有關(guān)目標(biāo)：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)生化檢查，檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予病人營(yíng)養(yǎng)支持，注意合搭配做好口腔護(hù)理、增進(jìn)食欲注意病人皮膚的彈性及皮下脂肪的厚度，以了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)正常 護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)5、焦慮與恐懼 與環(huán)境陌生、沒(méi)有家屬陪伴和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者情緒平穩(wěn)，配合治療患者入 ICU初期比較煩躁，多給予解釋，告訴病人身處何處，以及配合治療的重要性。給予心理護(hù)理，多與患者溝通，減輕恐懼心理，對(duì)病人表示理解和同情，建立信任的護(hù)患關(guān)系。允許家屬探視，避免在患者面前討論病情，由家屬安慰病人，穩(wěn)定病情評(píng)價(jià) 病人焦慮和恐懼心理減輕，積極配合護(hù)理工作護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)6、舒適的改變 與腹部疼痛及保護(hù)性束縛有關(guān)目標(biāo)：患者安靜配合治療，無(wú)不適感。安置病人舒適的體位遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物靜脈泵入，觀察效果并做好記錄采取保護(hù)性約束向病人及家屬做好解釋工作，了解患者需求，并給予解決。安慰鼓勵(lì)患者，了解患者需求，并給予解決。評(píng)價(jià)：患者愿意配合，情緒穩(wěn)定。護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)通過(guò)治療與護(hù)理，患者疼痛緩解，水電解質(zhì)和酸堿平衡得以維