延續(xù)護(hù)理專題知識講座

1、延續(xù)護(hù)理專題知識講座延續(xù)護(hù)理專題知識講座第1頁主要內(nèi)容一、延續(xù)護(hù)理概念二、延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式三、延續(xù)護(hù)理服務(wù)對象四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容五、延續(xù)護(hù)理對護(hù)士素質(zhì)要求六、我國外延續(xù)性護(hù)理實踐七、延續(xù)護(hù)理臨床應(yīng)用八、延續(xù)護(hù)理發(fā)展思緒延續(xù)護(hù)理專題知識講座第2頁一、延續(xù)護(hù)理概念延續(xù)護(hù)理專題知識講座第3頁延續(xù)護(hù)理定義延續(xù)護(hù)理是經(jīng)過一系列行動設(shè)計，用以確保患者在不一樣健康照護(hù)場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場所（如醫(yī)院不一樣科室）得到不一樣水平協(xié)作性與連續(xù)性照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭延續(xù)，包含經(jīng)由醫(yī)院指定出院計劃，轉(zhuǎn)診患者回歸家庭或小區(qū)后連續(xù)隨訪與指導(dǎo)。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第4頁延續(xù)護(hù)理產(chǎn)生背景20世紀(jì)80年

2、代，美國實施了醫(yī)療保險制度改革（DRG前瞻性付費制度）。年美國醫(yī)保支付委員會統(tǒng)計18%醫(yī)療保險受益30天內(nèi)再入院。美國老年患者及慢性病患者不停增多，對應(yīng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費用展現(xiàn)不成百分比高速增加，為了處理這一問題，政府決議者、納稅人及其它利益相關(guān)機構(gòu)，開始致力于協(xié)調(diào)健康服務(wù)改革。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第5頁延續(xù)護(hù)理產(chǎn)生背景美國賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院率先開展了一項為提早出院老年患者提供“延續(xù)護(hù)理干預(yù)”臨床試驗，對于降低患者返院次數(shù)和降低醫(yī)療用費取得了顯著效果。美國科羅拉多大學(xué)丹佛分院經(jīng)過試驗發(fā)展出一個以“高級實踐護(hù)士（APN）”為主導(dǎo)延續(xù)性護(hù)理模式，其服務(wù)對象是因各種內(nèi)外科疾病住院治療后回家中休養(yǎng)慢性病

3、患者，經(jīng)過指定綜合性出院后護(hù)理計劃，使患者在出院后能夠得到延續(xù)性、適當(dāng)護(hù)理服務(wù)。延續(xù)性服務(wù)逐步應(yīng)用于臨床。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第6頁延續(xù)護(hù)理含義患者信息延續(xù)：患者在不一樣醫(yī)療場所轉(zhuǎn)診過程中確?；颊咝畔?zhǔn)確性。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延續(xù)：在整個醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，確?；颊叩玫窖永m(xù)性健康照護(hù)。醫(yī)護(hù)患關(guān)系延續(xù)：在患者接收不一樣健康照護(hù)者提供服務(wù)同時，也一直保持忠誠和信任“醫(yī)-護(hù)-患”關(guān)系。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第7頁延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)” 一方：向出院患者提供院外健康指導(dǎo)常規(guī)隨訪，建立隨訪檔案健康指導(dǎo)，處理健康問題（造口護(hù)理，導(dǎo)管維護(hù)，透析護(hù)理等）延續(xù)護(hù)理專題知識講座第8頁延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)” 二

4、方：向小區(qū)護(hù)士提供專業(yè)技術(shù)支持醫(yī)院護(hù)士參加護(hù)理會診、查房專業(yè)技能培訓(xùn)與小區(qū)護(hù)士合作共研延續(xù)護(hù)理專題知識講座第9頁延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方延續(xù)” 三方：向患者家庭提供健康維護(hù)知識對患者不良生活習(xí)慣進(jìn)行及時糾正和指導(dǎo)，提升患者遵醫(yī)行為，幫助患者早日康復(fù)，回歸家庭和社會。是多年來提倡一個人性化服務(wù)模式是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念創(chuàng)新和拓展延續(xù)護(hù)理專題知識講座第10頁延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益” 一方：醫(yī)改政策惠民利民詳細(xì)表現(xiàn)病人住院天數(shù)，醫(yī)療費用，感染風(fēng)險下降緩解病人 看病難，醫(yī)療資源有效利用病人健康連續(xù)維護(hù)，降低返院率延續(xù)護(hù)理專題知識講座第11頁延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益 二方：病人至上優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念一全

5、程連 續(xù)護(hù)理服務(wù)表達(dá)入院-住院-出院 （全程直線連續(xù)服務(wù)模式）入院-住院-出院-小區(qū) （全程曲線連續(xù)服務(wù)模式）延續(xù)護(hù)理專題知識講座第12頁延伸優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：“三方得益 三方：護(hù)理專業(yè)價值表達(dá)醫(yī)院護(hù)士護(hù)理服務(wù)作用點小區(qū)服務(wù)功效放大護(hù)士價值升華延續(xù)護(hù)理專題知識講座第13頁延續(xù)護(hù)理特點1、延續(xù)性護(hù)理含有復(fù)雜多維度、多機構(gòu)、跨專業(yè)屬性2、延續(xù)性護(hù)理特點：綜合性：是指綜合評定患者情況，促進(jìn)從醫(yī)院到小區(qū)或 家庭延續(xù)性服務(wù)實現(xiàn)。延續(xù)性：是指確保常規(guī)隨訪持久性。協(xié)調(diào)性：是指醫(yī)護(hù)人員之間或醫(yī)護(hù)人員與患者照護(hù)者之 間溝通協(xié)調(diào)。合作性：是指患者與醫(yī)護(hù)人員就設(shè)定特定目標(biāo)而進(jìn)行 相互合作。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第14頁延

6、續(xù)護(hù)理特點在延續(xù)性護(hù)理模式中，護(hù)理工作不再單純局限于患者住院期間，護(hù)理場所不再受制于各種類型醫(yī)院，護(hù)理工作也并非僅由護(hù)士來負(fù)擔(dān)。是一個多學(xué)科人員綜合性組織，是一個延續(xù)性護(hù)理團(tuán)體，其關(guān)鍵是護(hù)理人員，還包含醫(yī)生、高級實踐護(hù)士、小區(qū)護(hù)士、家庭護(hù)士、社會工作者、藥劑師，理療師以及其它衛(wèi)生服務(wù)人員等。延續(xù)性護(hù)理是利用一切可能資源，縱向延伸護(hù)理服務(wù)時間，橫向拓展護(hù)理服務(wù)層次，以盡可能滿足患者自醫(yī)院回歸家庭和社會健康需求。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第15頁二、延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式延續(xù)護(hù)理專題知識講座第16頁延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式建立以護(hù)士為主多學(xué)科專業(yè)合作團(tuán)體，患者及其家眷作為團(tuán)體一號，對出院前患者進(jìn)行綜合性護(hù)理評定，出院

7、后隨訪跟進(jìn)，電話隨訪和家庭訪視等，隨訪期間及時進(jìn)行護(hù)理評定，依據(jù)患者需求提供個性化護(hù)理干預(yù)，協(xié)調(diào)處理患者健康問題。服務(wù)對象主要集中在高危，患慢性病老年人，提供生理，心理，社會全方位整體護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第17頁延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式針對患者詳細(xì)疾病制訂系統(tǒng)、以循證為基礎(chǔ)延續(xù)護(hù)理計劃。建立護(hù)士、患者及照料者溝通渠道，重視三者之間協(xié)調(diào)合作。經(jīng)過健康教育增強患者對疾病認(rèn)識和自我護(hù)理技能，影響其對健康態(tài)度和行為，主動參加到自我護(hù)理活動中，改進(jìn)自我護(hù)理行為和提升自我護(hù)理能力。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第18頁三、延續(xù)護(hù)理服務(wù)對象延續(xù)護(hù)理專題知識講座第19頁延續(xù)護(hù)理服務(wù)對象有著較高再入院率或出院率后對家居

8、護(hù)理仍有較高需求患者老年，高齡，獨居或缺乏社會支持者慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，腦卒中，慢性阻塞性肺疾病等外科疾病及手術(shù)后，如髖部骨折，周圍血管疾病，冠動脈搭橋術(shù)后產(chǎn)婦和早產(chǎn)兒、兒科慢性病長久接收放化療腫瘤患者有重復(fù)跌倒史老年患者其它；如大小便失禁，長久置管，需長久換藥等延續(xù)護(hù)理專題知識講座第20頁四、延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容延續(xù)護(hù)理專題知識講座第21頁延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容藥品指導(dǎo)：藥名，藥品不良反應(yīng)，服用方法，協(xié)調(diào)用藥等飲食指導(dǎo)：提供個體化指導(dǎo)癥狀管理與識別：出院后病情惡化癥狀識別及應(yīng)對居家環(huán)境評定提供對應(yīng)提議：側(cè)重于預(yù)防老年人跌倒安 全知識活動/鍛煉指導(dǎo)：活動方式，時間，活動度等康復(fù)指導(dǎo)：輔助器具使

9、用，康復(fù)訓(xùn)練等社會支持：對有需要患者及家眷幫助聯(lián)絡(luò)社工服務(wù)心理指導(dǎo)：提供心理支持，情緒疏導(dǎo)延續(xù)護(hù)理專題知識講座第22頁五、延續(xù)護(hù)理對護(hù)士素質(zhì)要求延續(xù)護(hù)理專題知識講座第23頁延續(xù)護(hù)理素質(zhì)要求5年以上臨床經(jīng)驗，熟練掌握各種常見病和多發(fā)性疾病護(hù)理辦法。要有豐富?？浦R和受過本專業(yè)技能培訓(xùn)。除了要具備廣博專業(yè)知識，還要有良好溝通互動能力，能夠與病人進(jìn)行有效交流和溝通。實施延續(xù)護(hù)理護(hù)士必須具備過硬業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能夠確保延續(xù)護(hù)理取得理想效果。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第24頁六、我國外延續(xù)性護(hù)理實踐延續(xù)護(hù)理專題知識講座第25頁國外延續(xù)性護(hù)理實踐 美國基于小區(qū)延續(xù)性護(hù)理模式 小區(qū)與醫(yī)院有親密關(guān)系 家庭醫(yī)院，日間醫(yī)院

10、基于醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理 隸屬于醫(yī)院或以醫(yī)院為主協(xié)同小區(qū)開展延續(xù)護(hù)理 設(shè)置老年急性照護(hù)機構(gòu)：專門為老人設(shè)計無障 礙環(huán)境（提升老年人及家眷對出院準(zhǔn)備）醫(yī)患合作模式（與患者、家眷、社工、照料者等 一起制訂出院計劃）延續(xù)護(hù)理專題知識講座第26頁國外延續(xù)性護(hù)理實踐 日本有34%醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置小區(qū)護(hù)理站，為出院患者提供 延續(xù)護(hù)理及康復(fù)護(hù)理工作，使護(hù)理貫通于患者從入院 到出院后整個康復(fù)過程。 澳大利亞患者出院后2周，護(hù)士與藥師協(xié)作進(jìn)行家訪，強調(diào)患者 依從性。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第27頁我國延續(xù)護(hù)理實施現(xiàn)實狀況 香港香港地域最早引入延續(xù)性護(hù)理模式，開展了針對糖尿病、 慢性腎病、慢性阻塞性肺病等多項慢性疾病延續(xù)性護(hù)

11、理研究。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第28頁我國延續(xù)護(hù)理實施現(xiàn)實狀況 臺灣雙連安養(yǎng)中心慈濟(jì)醫(yī)院榮民總醫(yī)院天主教圣馬爾定醫(yī)院建立小區(qū)健康卡定時進(jìn)行健康體檢健康教育與咨詢定時進(jìn)行健康講座心理護(hù)理延續(xù)護(hù)理專題知識講座第29頁我國延續(xù)護(hù)理實施現(xiàn)實狀況 臺灣家庭護(hù)理單元對健康情況較差老人，有小區(qū)護(hù)理人員每日直接進(jìn)行護(hù)理診療，計劃，實施護(hù)理程序。依據(jù)需要制訂相關(guān)康復(fù)護(hù)理辦法。對恢復(fù)期或慢性疾病病人，指導(dǎo)家眷作為“家庭護(hù)理員”，教給其簡單基礎(chǔ)護(hù)理操作，用藥方法等相關(guān)知識，小區(qū)護(hù)理人員每七天1次或2次家訪，檢驗，指導(dǎo)，監(jiān)督其護(hù)理工作。對亞健康老人，由小區(qū)護(hù)理人員不定時家訪，指導(dǎo)老人進(jìn)行自我護(hù)理，加健壯康知識宣講和預(yù)防

12、疾病工作。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第30頁我國延續(xù)護(hù)理實施現(xiàn)實狀況 臺灣醫(yī)療志愿團(tuán)體： 老人科、牙科、康復(fù)中心、家居醫(yī)療護(hù)理團(tuán)體、健康管理當(dāng)前，香港、臺灣等地域已將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)院常規(guī)護(hù)理工作，患者入院時就確定了出院計劃，出院后轉(zhuǎn)到小區(qū)進(jìn)行隨訪跟進(jìn)。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第31頁我國延續(xù)護(hù)理實施現(xiàn)實狀況年起我我國地護(hù)理學(xué)者也開始將延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于臨床實踐，主要針對產(chǎn)后、糖尿病、如腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺病、腦卒中以及乳癌根治術(shù)后等患者。多年來，查到“延續(xù)護(hù)理”相關(guān)文件數(shù)每年都呈遞增趨勢，說明延續(xù)性護(hù)理越來越受到廣大護(hù)理人員重視。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第32頁我國延續(xù)護(hù)理實施現(xiàn)實狀況南方醫(yī)科大學(xué)

13、、珠江醫(yī)院、暨南大學(xué)從屬第一醫(yī)院先后成立了“出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)中心”，對出院患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)。珠江醫(yī)院開通了延續(xù)性護(hù)理網(wǎng)站作為醫(yī)護(hù)人員與患者之間交流平臺。并建立了一些相關(guān)規(guī)章制度和收費標(biāo)準(zhǔn)。武漢同濟(jì)醫(yī)院開設(shè)無償護(hù)士教授門診及熱線電話，為出院后患者提供咨詢。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第33頁我國延續(xù)護(hù)理實施現(xiàn)實狀況較多三級醫(yī)院開設(shè)了護(hù)理專科門診：糖尿病、高血壓、PICC置管維護(hù)、造口、心理咨詢等?？崎T診，及時接診門診或其它科室患者，為患者提供?？谱o(hù)理。有個別醫(yī)院對出院患者發(fā)放護(hù)理指導(dǎo)卡，（飲食，功效鍛煉，用藥，復(fù)診指導(dǎo)，并發(fā)癥預(yù)防與觀察，心理疏導(dǎo)方法），發(fā)放醫(yī)院及本科室聯(lián)絡(luò)電話等，對出院病人

14、進(jìn)行定時電話隨訪、家訪等延續(xù)性護(hù)理辦法。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第34頁七、延續(xù)護(hù)理臨床應(yīng)用延續(xù)護(hù)理專題知識講座第35頁延續(xù)護(hù)理臨床應(yīng)用建立健全患者健康檔案，搭建起護(hù)患之間情誼橋梁。定時開展健康知識講座，成為患者良師益友。定時開展病友聯(lián)誼會，成為患者溫暖康復(fù)之家。定時電話隨訪，傳遞康復(fù)信息。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第36頁延續(xù)護(hù)理臨床應(yīng)用出院指導(dǎo)個體化，把好康復(fù)第一關(guān)。延續(xù)專業(yè)護(hù)理，為慢性病患者保駕護(hù)航。創(chuàng)新服務(wù)項目，滿足患者實際需求。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第37頁延續(xù)護(hù)理應(yīng)用效果 查閱相關(guān)報道：病人幸福指數(shù)病人自我照料能力病人治療護(hù)理依從性病人服務(wù)滿意度病人生活質(zhì)量延續(xù)護(hù)理專題知識講座第38頁八、延續(xù)

15、護(hù)理發(fā)展思緒延續(xù)護(hù)理專題知識講座第39頁延續(xù)護(hù)理“瓶頸”護(hù)理資源短缺，缺乏時間和精力家訪，對患者而言，時間和空間可及性均比較差。（僅由出科護(hù)士電話隨訪，經(jīng)常會出現(xiàn)拒訪，電話不符等現(xiàn)象，隨訪率不高）。延續(xù)性護(hù)理意識較淡薄，傳統(tǒng)意義上，患者出院便意味著患者與醫(yī)院之間關(guān)系結(jié)束，出院后患者只能經(jīng)過回院復(fù)診才能得到相關(guān)健康信息。專科護(hù)士培訓(xùn)力度不夠，護(hù)士無法為全部病人實施更專業(yè)延續(xù)護(hù)理。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第40頁延續(xù)護(hù)理“瓶頸”患者出院后包括其它學(xué)科問題，如加藥，健康鍛煉等，不能及時支持，缺乏團(tuán)體協(xié)作。醫(yī)療體制所限，享受到延伸護(hù)理人群較局限。從循證角度看，在實施中還沒有詳細(xì)全方面方案和完整統(tǒng)計，在評價

16、時沒有客觀指標(biāo)。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第41頁延續(xù)護(hù)理發(fā)展思緒以小區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)，整合小區(qū)衛(wèi)生及社會公共資源，提供從醫(yī)院到小區(qū)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以此為基礎(chǔ)，不停完善和發(fā)展適合我國國情延續(xù)性護(hù)理模式，建立醫(yī)院與小區(qū)無縫對接、協(xié)作關(guān)系等。規(guī)范延續(xù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容及操作流程，加強對延伸性護(hù)理人才培養(yǎng)，對服務(wù)對象、內(nèi)容、方式制訂出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，提升延續(xù)護(hù)理執(zhí)行團(tuán)體干預(yù)能力，使延續(xù)護(hù)理服務(wù)到達(dá)預(yù)期效果。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第42頁延續(xù)護(hù)理發(fā)展思緒醫(yī)院利用現(xiàn)有人力資源，建立多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理團(tuán)體，勉勵患者和家眷作為其中一員主動參加，各專業(yè)科室之間應(yīng)團(tuán)結(jié)合作，為患者提供專業(yè)指導(dǎo)和支持，從而使患者得到全方面

17、綜合性延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。重視照料者在延續(xù)護(hù)理中角色地位，照料者是基礎(chǔ)性和日常性照料工作執(zhí)行者和監(jiān)督者，因而需要充分發(fā)揮照料者在延續(xù)護(hù)理團(tuán)體中主要角色和地位。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第43頁延續(xù)護(hù)理發(fā)展思緒醫(yī)療及相關(guān)機構(gòu)需不停完善相關(guān)政策制度，增加資金支持，以促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用和推廣，提升其社會認(rèn)可度。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第44頁結(jié)語延續(xù)性護(hù)理是確保護(hù)理服務(wù)連續(xù)協(xié)調(diào)以及提升護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵。是改進(jìn)患者出院后健康情況，預(yù)防不良事件發(fā)生，降低無須要衛(wèi)生資源浪費等主要辦法，所以醫(yī)院實施延續(xù)性護(hù)理已成為必定趨勢。所以，怎樣開展適應(yīng)我國醫(yī)療體制延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式，為患者提供高質(zhì)量、多元化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，還有待于深入探索。延續(xù)護(hù)理專題知識講座第45頁品管圈延續(xù)護(hù)理專題知識講座第46頁【一】品管圈定義：由相同、相近或互補工作場所大家自動自發(fā)組成人左右小團(tuán)體（又稱小組），然后全體合作、集思廣益，按照一定活動程序，活用具管七大手法，來