認知功能測試

1、基本資料統(tǒng)計姓名性別年齡住院號文化程度其他系統(tǒng)疾病麻醉時間手術時間術中輸血/失血量輸液量術前/術后Hb手術名稱術后至出院天數(shù)聯(lián)系方式（手機）膽堿酯酶睡眠狀況自評量表（SRSS）注：下面10個問題是了解您睡眠情況的，請您在最符合自己的每個問題上選擇一個答案（，），時間限定在近個月內。題號問題123451您覺得平時睡眠足夠嗎？睡眠過多睡眠正好睡眠欠一些睡眠不夠睡眠時間遠遠不夠2您在睡眠后是否已覺得充分休息過了 ？覺得充分休息過了覺得休息過了覺得休息了一點不覺得休息過了覺得一點兒也沒休息3您晚上已睡過覺，白天是否打瞌睡？05天很少 （612天）有時 （1318天）經常（1924天）總是（2531天）

2、4您平均每個晚上大約能睡幾小時？59小時78小時56小時34小時12小時5您是否有入睡困難？05天很少（612天）有時（1318天）經常（1924天）總是（2531天）6您入睡后中間是否易醒？05天很少（612天）有時（1318天）經常 （1924天）總是 （2531天）7您在醒后是否難于再入睡 ？05天很少（612天）有時（1318天）經常 （1924天）總是 （2531天）8您是否多夢或常被惡夢驚醒？05天很少（612天）有時（1318天）經常 （1924天）總是 （2531天）9為了睡眠，您是否吃安眠藥？05天很少（612天）有時（1318天）經常 （1924天）總是 （2531天）10

3、您失眠后心情（心境）如何 ？無不適無所謂有時心煩、急躁心慌、氣短乏力、沒精神、做事效率低簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE1、今年是哪一年？102、現(xiàn)在是什么季節(jié)？103、現(xiàn)在是幾月份？104、今天是幾號？105、今天是星期幾？106、你現(xiàn)在在哪個省（市）？107、你現(xiàn)在在哪個縣（區(qū)）？108、你現(xiàn)在在哪個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？109、你現(xiàn)在在第幾層樓？1010、這里是什么地方？1011、復述：皮球1012、復述：國旗1013、復述：樹木1014、計算 1007=?1015、一 7=?1016、一 7=?1017、一 7=?1018、一 7=?1019、回憶：皮球1020、回憶：國旗1021、回憶：樹木

4、1022、辨認：手表1023、辨認：鉛筆1024、復述：四十四只石獅子1025、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”1026、用右手拿這張紙1027、再用雙手把紙對折1028、將紙放在大腿上1029、請說一句完整的句子1030、請您按樣子回圖10性別:姓名:年齡:文化程度:得分:連線測試練習題A(TMT-A)畫鐘測試請您在該圓圈內畫出“ 1點50分”的鐘面。連線測試（TMT-A范圍流暢性測試（AFT計分請您盡可能列舉動物的名稱，時間一分鐘。前 15s后 45s數(shù)字廣度計分順背數(shù)目 倒背數(shù)目TMT計分TMT-A練習TMT-B練習TMT-A測試TMT-B測試耗時連接錯誤次數(shù)提示次數(shù)MMSE導分畫鐘測

5、試得分日期夜間睡眠時 間夜間覺醒次 數(shù)第二天白天 睡眠時間夜間是否有 不自主肢體 活動夜間是否做 夢睡眠質量是 否滿意(010)術后第f占占術后第二天占八、占7 、術后第七天占、占 八、日期用藥前血壓用藥前心率用藥前血氧用藥后血壓用藥后心率用藥后血氧1術后第f 1術后第二天術后第七天不良事件記錄及處理處理術后測試簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE姓名： 性別： 年齡：文化程度：得分：1、今年是哪一年？102、現(xiàn)在是什么季節(jié)？103、現(xiàn)在是幾月份？104、今天是幾號？105、今天是星期幾？106、你現(xiàn)在在哪個省（市）？107、你現(xiàn)在在哪個縣（區(qū)）？108、你現(xiàn)在在哪個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？109、你現(xiàn)在在

6、第幾層樓？1010、這里是什么地方？1011、復述：皮球1012、復述：國旗1013、復述：樹木1014、計算 1007=?1015、一 7=?1016、一 7=?1017、一 7=?1018、一 7=?1019、回憶：皮球1020、回憶：國旗1021、回憶：樹木1022、辨認：手表1023、辨認：鉛筆1024、復述：四十四只石獅子1025、按卡片上的指令去做“閉上您的眼睛”1026、用右手拿這張紙1027、再用雙手把紙對折1028、將紙放在大腿上1029、請說一句完整的句子1030、請您按樣子回圖10連線測試練習題A(TMT-A)畫鐘測試請您在該圓圈內畫出“ 1點50分”的鐘面。連線測試（TMT-A術后范圍流暢性測試（AFT）計分請您盡可能列舉動物的名稱，時間一分鐘。前 15s后 45s術后數(shù)字廣度計分順背數(shù)目 倒背數(shù)目術后TMT計分TMT-