ada關于糖尿病診治指南

1、 美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖 尿 病 診 治 指 南 解 讀American Diabetes Association (ADA） 第1頁介紹年1月1日，美國糖尿病協(xié)會（ADA）官方雜志Diabetes Care發(fā)表文章對糖尿病診療標準進行更新，今年這一指南主要改變包含：妊娠糖尿病診療使用75 g口服葡萄糖耐量試驗和新診療標準；血壓控制在新證據基礎上強化了控制目標個體化主要性；對腎病篩查和治療進行修訂包含了晚期慢性腎臟并發(fā)癥管理；去除了對兒童和青少年糖化血紅蛋白控制目標低限，并對個體化治療和安全性進行合理討論第2頁指南中證據級別A 有組織完善、廣泛、隨機對照研究證據明確支持；B 有組織完善隊列

2、研究支持性證據；C 較差對照或非對照研究支持性證據；E 教授共識或臨床經驗。第3頁 糖尿病診療標準 1、A1C6.5%。試驗應該用美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織認證方法進行。并與（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）檢測進行標化 2、 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹定義是最少8小時未攝入熱量，或 3、OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。試驗應按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標準進行，用75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負荷 4、有高血糖經典癥狀或高血糖危象，隨機血糖11.1 mmol/L。 如無明確高血糖癥狀，結果應重復檢測確認

3、。第4頁在無癥狀患者中進行糖尿病篩查在無癥狀成人，如超重或肥胖BMI25kg/m2）并有一個以上其它糖尿病危險原因，應該從任何年紀開始篩查糖尿病并評定未來糖尿病風險。對沒有這些危險原因人群，應從45歲開始篩查。（B）假如檢驗結果正常，最少每3年復查一次。（E）為篩查糖尿病或評定未來糖尿病風險，A1C、 FPG或2h 75g OGTT均是適用。（B）對于那些已經確定未來糖尿病風險增加人群，應該深入評定并治療其它心血管疾?。–VD）危險原因。（B）第5頁妊娠期糖尿病篩查和診療 在有危險原因個體中，產前首次就診時用標準診療標準篩查未診療2型糖尿病。（B）在未知是否含有糖尿病懷孕婦女中，在妊娠2428

4、周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病。（B）妊娠糖尿病婦女在產后612周篩查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史婦女應最少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）第6頁預防/延緩2型糖尿病 對于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C 在5.76.4%之間（E）患者，應該制訂長久計劃，以減輕體重7%，增加體力活動，每七天進行最少150分鐘中等強度（如步行）體力活動。（B） 定時隨訪咨詢對成功非常主要。（B） 基于節(jié)約糖尿病預防潛在醫(yī)療費用，這種咨詢費用應由第三方支付。（E） 對于那些可能發(fā)展為糖尿病高危人群，如含有各種危險原因，尤其是盡管進行了生活方式干預后

5、血糖仍進展（如A1C6%），能夠考慮使用二甲雙胍治療以預防2型糖尿病。（B） 糖尿病前期患者應該每年進行檢測以觀察是否進展為糖尿病。（E）第7頁血糖監(jiān)測 每日屢次胰島素注射或采取胰島素泵治療患者，應該進行自我檢測血糖（SMBG）天天3次或以上。（A） 對于胰島素注射次數(shù)少或僅采取口服藥品或醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）患者，SMBG或許有利于治療成功。（E） 餐后SMBG或許有利于餐后血糖控制達標。（E） SMBG醫(yī)囑后，應確保患者取得SMBG初始指導和定時隨訪評定，并用SMBG數(shù)據指導和調整改療。（E） 對于年紀25歲以上1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低A1C水平

6、有效方法。（A） 即使在兒童、青少年和青年患者中降低A1C證據不強，不過CGM或許有利于該人群治療。這種儀器應用與成功治療含有相關性。（C） CGM能夠作為SMBG一個補充，尤其適宜無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖患者。（E第8頁糖化血紅蛋白（A1C） 對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）患者，每年應該最少進行兩次A1C檢測。（E） 對更改治療方案或血糖控制未達標患者，應每季度進行一次A1C檢測。（E） 在需要改變治療方案時可適時檢測A1C。（E）第9頁成人血糖控制目標 已經有證據顯示降低A1C到7%左右或以下可降低糖尿病微血管和神經并發(fā)癥，假如在診療糖尿病后馬上治療，能夠降低遠期大血管疾病。所以，在許多非

7、妊娠成人合理A1C控制目標是7%。（B） 因為對多個隨機試驗進行深入分析提醒，A1C值靠近正常在微血管結局方面確實能夠取得小益處，所以在一些患者假如沒有顯著低血糖或其它副作用，提議更嚴格A1C目標或許也是合理。這些患者或許包含那些糖尿病史較短、預期壽命較長、無顯著心血管并發(fā)癥病人。（B） 相反，對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其它嚴重疾病及糖尿病病史多年患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育、適當血糖檢測、應用了包含胰島素在內各種有效劑量降糖藥品，而血糖仍難達標者，其A1C目標控制不需太嚴。（C）第10頁糖尿病自我管理教育 糖尿病診療確定后應該按國家標準接

8、收DSME。（B）自我管理和生活治療效果是DSME結局關鍵，應該作為治療一部分進行評定和監(jiān)測。（C） DSME必須有心理課，因為情緒會顯著影響糖尿病預后。（C） 因DSME能夠節(jié)約花費并能改進預后（B），所以費用應該由第三方支付者負責。（E）第11頁醫(yī)學營養(yǎng)治療整體提議 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據治療目標接收個體化MNT，假如能在熟悉糖尿病知識注冊營養(yǎng)師指導下完成更加好。（A） 因為能夠節(jié)約花費并可改進預后原因（B），MNT應該被相關保險企業(yè)及其它支付所覆蓋。（E）第12頁醫(yī)學營養(yǎng)治療能量平衡、超重與肥胖 在超重和肥胖胰島素抵抗患者，已經證實適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。所以，提

9、議全部超重或肥胖糖尿病患者或有糖尿病危險原因患者減輕體重。（A） 對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內（最少2年）或許有效。（A） 對于低碳水化合物飲食患者，監(jiān)測其血脂、腎功效和蛋白質攝?。ㄓ心I病患者）情況，并及時調整降糖治療方案。（E） 體力活動和行為矯正是控制體重主要組成部分，同時最有利于保持減輕體重（B）第13頁醫(yī)學營養(yǎng)治療糖尿病一級預防 在2型糖尿病高危人群中，預防辦法重點應強調生活方式改變，包含適度減輕體重（7%）和規(guī)律體力活動（每七天150分鐘），飲食控制如降低碳水化合物攝取、低脂飲食能夠降低發(fā)生2型糖尿病風險，所以提議糖尿病高危人群進行生活方式

10、改變。（A） 對于2型糖尿病高危人群，應該勉勵食用美國農業(yè)部推薦膳食纖維高含量食品及全谷食物。（B）第14頁醫(yī)學營養(yǎng)治療糖尿病治療提議：糖尿病治療中營養(yǎng)素 碳水化合物、蛋白質和脂肪最正確百分比或許應該調整，以滿足糖尿病患者代謝目標和個人喜好。（E） 不論采取計算法、食品交換份法或經驗估算來監(jiān)測碳水化合物攝入量，也是血糖控制達標關鍵策略。（A） 對糖尿病患者，當僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負荷，可能更有利于血糖控制。（B） 飽和脂肪攝入量不應該超出總攝入能量7%。（A） 降低反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇；所以應降低反式脂肪攝入量。（B）第15頁醫(yī)學營養(yǎng)治療其它營

11、養(yǎng)提議成年糖尿病患者假如想飲酒，每日攝入量應限少許（成年女性天天1杯，成年男性2杯）。（E） 不提議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長久安全性證據。（A） 個體化飲食計劃應包含優(yōu)化食物選擇，以滿足全部微量元素每日提議允許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRI）。（E）第16頁體力活動 糖尿病患者應該每七天最少進行中等強度有氧體力活動（5070最大心率）150 分鐘。（A） 對無禁忌證2型糖尿病患者勉勵每七天進行3次耐力運動。（A）第17頁心理評定與治療 糖尿病治療應包含心理學和社會狀態(tài)評定。（E） 心理篩查應該包含但不限于：對疾病態(tài)度、對治療和預后期望值、情感/情緒狀

12、態(tài)、普通及與糖尿病相關生活質量、生活起源（經濟上、社會和情感方面）以及精神病史。（E） 當自我管理較差時，應篩查如抑郁和糖尿病相關壓抑、焦慮、飲食障礙以及認知障礙等心理問題。（C）第18頁低血糖 治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（1520g），也可選取任何含有葡萄糖碳水化合物。假如治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應該繼續(xù)追加一次正常飲食或點心，以預防低血糖復發(fā)。（E） 全部嚴重低血糖高?；颊?、照護者或家人均應給予胰高血糖素，并教會怎樣用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予。（E） 對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或屢次嚴重低血糖糖尿病患者，應該降低血糖控制

13、目標，以嚴格防止最少在近幾周內再次發(fā)生低血糖，還能夠部分逆轉無癥狀性低血糖并降低未來發(fā)生低血糖風險。（B）第19頁減肥手術 BMI35 kg/m22型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關并發(fā)癥經過生活方式和藥品治療仍難以控制者，能夠考慮進行減肥手術治療。（B） 接收了減肥手術2型糖尿病患者應接收長久生活方式咨詢與醫(yī)學監(jiān)測。（E） 盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間2型糖尿病患者接收減肥手術也可更加好控制血糖，但當前沒有充分循證醫(yī)學證據提議，除研究之外對BMI35 kg/m2 2型糖尿病患者進行減肥手術。（E） 2型糖尿病患者減肥手術長久獲益、花費效益比及風險，應該經過設計良好隨機對照試

14、驗與適當藥品及生活方式治療加以比較研究。（E）第20頁免疫接種 年紀6個月糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。（C） 全部2歲以上糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。年紀64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包含腎病綜合征、慢性腎病及其它免疫損害者如器官移植后。（C）第21頁高血壓血壓控制篩查和診療 糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg患者，應該改天重復測量。再次測量仍收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg，可確診為高血壓。（C）第22頁高血壓血壓控制目標血壓大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標為130 mmHg是適當。（C） 基于患者特點和對治療應答，

15、較高或較低舒張壓目標可能適當。（B）糖尿病患者舒張壓應該控制在80 mmHg。（B）第23頁高血壓血壓控制治療 收縮壓130139 mmHg或者舒張壓8089 mmHg患者能夠僅接收生活方式治療，假如3個月血壓依然不達標，則加用降壓藥品治療。（E）在診療或隨訪時，較重高血壓患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg），除了接收生活方式治療外，還應接收藥品治療。（A） 高血壓生活方式治療包含超重者減輕體重，包含低鹽飲食、增加鉀攝入DASH飲食方式；適量飲酒以及增加體力活動。（B） 第24頁高血壓血壓控制治療合并糖尿病高血壓患者藥品治療方案應該包含一個血管擔心素轉化酶抑制劑（ACEI）或者

16、血管擔心素受體拮抗劑（ARB）。假如其中一個不能耐受，應該用另一個代替。假如血壓依然未達標，當患者腎小球濾過率（GFR）30 mlmin/1.73 m2時，應該加用噻嗪類利尿劑，當患者GFR30 mlmin/1.73 m2時，應該加用袢利尿劑。（C） 常需各種藥品聯(lián)合治療（最大劑量2種或更各種藥品）以使血壓控制達標。（B） 假如已經應用ACEI、ARBs或者利尿劑，應監(jiān)測腎功效和血鉀水平。（E）患糖尿病和慢性高血壓患者在妊娠期間，為了母親長久健康和降低胎兒發(fā)育損害，提議血壓目標值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。（E）第25頁血脂異常血脂治療篩查 大多數(shù)

17、成人糖尿病患者每年應最少測量空腹血脂一次。處于血脂異常低危狀態(tài)成人（LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），能夠每兩年評定血脂一次。（E）第26頁血脂異常血脂治療治療提議 糖尿病患者生活方式干預包含：降低飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇攝?。辉黾觧-3脂肪酸、植物固醇/甾醇攝入；減輕體重（如有必要）；增加體力活動，以改進血脂。（A） 全部以下糖尿病患者，不論血脂水平怎樣，應該在生活方式干預基礎上使用他汀類藥品： 1、 有明確心血管?。–VD）。（A） 2、 沒有CVD，不過年紀超出40歲并有一個以上CVD危險原因者。（A） 3、 對上述低風險

18、人群（如沒有明確CVD及年紀在40歲以下者），假如患者LDL-C100 mg/dl或者含有多個CVD危險原因，提議在生活方式干預前提下，考慮使用他汀類藥品治療。（E） 第27頁血脂異常血脂治療治療目標 沒有CVD糖尿病患者，主要目標值是LDL-C 100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A） 伴有CVD糖尿病患者，應使用大劑量他汀使LDL-C70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）假如最大耐受劑量他汀類降脂藥沒有到達上述治療目標，LDL膽固醇比基線降低約30-40%是另一個替換目標。（A）其它指標治療目標是TG 40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C50mg/d

19、l（1.3 mmol/l）。然而，他汀類藥品控制LDL-C達標仍是首要選擇。（C） 假如最大耐受劑量他汀沒有達標，可考慮聯(lián)用他汀和其它降脂藥品使血脂達標，但還未有評定其CVD結局和安全性研究。（E） 妊娠期間禁用他汀治療。（E）第28頁抗血小板藥品 心血管危險原因增加1型及2型糖尿病患者（危險性10%），考慮阿司匹林一級預防治療（劑量75162 mg/day）。這包含大部分男性50歲或女性60歲，并最少合并一項其它主要危險原因（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。（C） CVD低危成年糖尿病患者（CVD風險5%，如男性50歲或女性130/80 mmHg）一旦確診，應該馬上開始藥品治

20、療。（E） ACEI類藥品應該是治療高血壓首選藥品，因為其潛在致畸副作用，應進行適當生殖咨詢。（E） 控制目標值是血壓連續(xù)130/80 mmHg，或低于同年紀、性別、身高組第90個百分位數(shù)。（E）第47頁兒童和青少年（DM）血脂異常篩查 1、全部2歲兒童在診療糖尿病后，假如符合以下條件之一，應該在血糖得到控制后馬上檢驗空腹血脂譜： 1）高膽固醇血癥家族史（總膽固醇240 mg/dl）； 2）家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件； 3）家族史不明。假如無須擔心家族史，應青春期（10歲）后開始進行首次血脂篩查。全部患糖尿病兒童在青春期或青春期后都應在確診時進行空腹血脂篩查測定（血糖控制好以后）。（E） 2

21、、 假如血脂不正常，均應該每年監(jiān)測血脂。如LDL膽固醇值在可接收危險水平以內2.6 mmol/l，應該每5年復查血脂譜。（E）第48頁兒童和青少年（DM）血脂異常治療 1、開啟治療應該包含優(yōu)化血糖控制和依據AHA飲食步驟實施醫(yī)學營養(yǎng)治療，目標是降低飲食中飽和脂肪含量。（E） 2、對于10歲以上兒童患者，如在醫(yī)學營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C160 mg/dl（4.1 mmol/l）， 或LDL-C 3.4 mmol/l且伴一個以上心血管?。–VD）危險原因，應該加用他汀類藥品。（E） 3、治療目標是LDL-C2.6 mmol/l。（E）第49頁兒童和青少年（DM）視網膜病變 兒童10歲且

22、患糖尿病35年，應該進行首次眼科檢驗。（E） 首次檢驗后，普通提議每年進行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師提議，能夠降低檢驗次數(shù)。（E）第50頁兒童和青少年（DM）乳糜瀉 1、1型糖尿病兒童血清IgA水平正常者，在診療糖尿病之后應該盡早檢驗組織型谷氨酰胺轉移酶類或抗肌內膜抗體以篩查乳糜瀉。（E） 2、 如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋低血糖或血糖控制不良時，應該復查。（E） 3、抗體陽性兒童應該轉診給胃腸病學教授進行內窺鏡和活檢評定。（E） 4、活檢確診乳糜瀉兒童應該咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉營養(yǎng)師，安排無麩質飲食。（E）第51頁兒童和青少年（DM）甲

23、狀腺功效減退癥 1、 1型糖尿病患兒在確診后即應篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E） 2、 代謝控制正常后應檢測TSH濃度。假如TSH水平正常則每12年復查一次。假如患者有甲狀腺功效異常癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常，隨時復查。第52頁DM孕前治療 準備懷孕患者應盡可能將A1C控制到靠近正常（7%）。（B） 從青春期開始，全部育齡婦女應將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內容。（C） 計劃懷孕糖尿病婦女，應進行糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經病變及CVD評定，假如有治療指征應該給予治療。（E） 孕前應評定患者所用藥品，因為治療糖尿病及其并發(fā)癥慣用藥品對于孕婦來說可能是禁忌

24、或不推薦使用，包含他汀類、ACEI類、ARB類藥品和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（E） 因為許多婦女可能是意外懷孕，在全部育齡婦女考慮懷孕所禁忌藥品潛在風險和受益，并通知用這些藥品患者。（E）第53頁老年人DM 對于活動自如、無認知障礙、預期能夠長久生存患者，應該選擇年紀較輕成人糖尿病治療目標。（E） 老年糖尿病患者血糖控制目標不需如上述那么嚴格，不過全部老年患者都應防止出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥。（E） 老年患者其它心血管風險原因應該依據患者實際情況及處理后利弊考慮治療。對于全部患者都應該及時主動治療高血壓。調整血脂和阿司匹林治療在預期壽命長于一級和二級預防試驗患者中，或許有益。（E）老

25、年患者進行糖尿病并發(fā)癥篩查應該注意個體化標準，尤其應該注意那些引發(fā)功效障礙并發(fā)癥。（E）第54頁住院糖尿病患者治療 全部住院糖尿病患者都應建立明確病歷檔案。（E） 全部糖尿病住院患者都應進行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結果通知全部治療團體組員。（E）第55頁住院糖尿病患者治療 住院患者血糖控制目標：n 危重患者：血糖連續(xù)高于10 mmol/l患者，應該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，提議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.810.0 mmol/l之間。（A）n 更嚴格目標，如6.17.8 mmol/l對一些患者可能是適當，只要在無顯著低血糖前提下能到達這一目標。n 重癥患者需要靜脈點滴胰島素，這已經證實是

26、安全有效，可降血糖控制在目標范圍，不會增加嚴重低血糖風險。（E）第56頁住院糖尿病患者治療住院患者血糖控制目標： 非危重患者：血糖控制目標尚無明確證據。假如用胰島素治療，餐前血糖目標普通應7.8 mmol/l，隨機血糖60歲)和腎損害患者應防止使用，格列吡嗪緩釋劑服藥次數(shù)少，不經腎臟排泄，對輕度腎損害較佳，順應性亦佳。使用這類藥品應先從小劑量開始，餐前30分鐘服用，低血糖是這類藥品主要不良反應，在使用中應注意預防發(fā)生。第60頁降血糖藥品2 、雙胍類藥品二甲雙胍類藥品能改進胰島素敏感性，能降低肝糖輸出，增強周圍葡萄糖攝取，增強腸道對葡萄糖利用，降低脂肪酸氧化和增加葡萄糖轉運載體數(shù)量，不刺激內源胰

27、島素分泌，單獨使用不引發(fā)低血糖，不但可降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，還可使HbA1c深入降低，對肥胖患者，可做為一線藥品，并能降低體重，與磺脲類藥品適用，可顯著改進血糖控制和代謝異常，并能降低2型糖尿病患者胰島素用量。主要不良反應為惡心、腹脹、腹瀉、口腔金屬味等，隨餐眼藥，劑量可逐步加大至5001500mgd，經腎排泄，對腎功效衰竭(血清肌酐值高于15 mg1)，引發(fā)腎功效損害疾病(脫水、嚴重感染和嚴重缺氧)；心、肝功效衰竭、酒精中毒、糖尿病酮癥酸中毒、昏迷前期等均禁用。第61頁降血糖藥品3 -葡萄糖苷酶抑制劑 -葡萄糖苷酶是一個能使不被吸收復合碳水化合物分解成小腸可吸收單糖，葡萄糖苷酶抑制劑則經過抑制該酶作用而延遲或降低餐后血糖升高。主要代表藥品有阿卡波糖(Acarbose)又名拜糖平和伏格列波糖(Voglibose)又名培欣。主要降低餐后血糖水平。長久應用降低糖化血紅蛋白及空腹血糖。副作用主要為胃脹、腹脹，與劑量相關，為一過性，用藥劑量應遲緩調整，無腎毒作用，并不受腎功效影響。進餐時服用。低血糖時只能用葡萄糖。第62頁降血糖藥品4 噻啶烷二酮類藥品噻唑烷二酮類是一類新型胰島素致敏劑，單獨使用不引發(fā)低血糖。其代表藥品有曲格列酮、羅格列酮，前者已發(fā)覺有時可能發(fā)生致死性肝損害而少用，后者可增加心血管疾病死亡率,提議盡可能不用。第63頁降血糖藥品5餐時血糖調整劑 這是一