腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要

1、腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第1頁 目錄病史護(hù)理診療及護(hù)理辦法健康教育腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第2頁一、病史腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第3頁姓名：余澤勝 性別：男 年紀(jì)：40歲 床號(hào)：20床 入院日期：-03-28主訴：“摔傷至左上腹疼痛兩小時(shí)余”入院情況：T36.8P88次分 R20次分 BP15090mmHg 體檢：左上腹壓痛（+）、移動(dòng)性濁音（+），頭面部皮膚擦挫傷，急診上腹部CT：脾破裂、腹腔積液。腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第4頁病程：于3.28急診在全麻下行脾切除術(shù)+胰尾修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者麻醉未醒入ICU治療，于3.29病情穩(wěn)定回我科繼續(xù)治療 ，帶

2、回胃腸減壓管一根（4.2拔管），引流出少許胃液，左膈下乳膠管（4.7）及雙套管（4.4拔除）均引流出少許淡血性液體，保留導(dǎo)尿管（3.31拔除）引流暢，尿色清。醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗炎、止血等對(duì)癥治療。術(shù)后診療：失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂、胰腺損傷。腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第5頁4.3患者因脾切除術(shù)后血小板高，醫(yī)囑給予口服阿司匹林、活血化瘀等對(duì)癥治療，因臥床胸腔積液，血象仍高，繼續(xù)抗感染治療。4.12患者血小板升高顯著，有血栓形成危險(xiǎn)，經(jīng)血液科及中醫(yī)科會(huì)診后，醫(yī)囑給予活血化瘀、應(yīng)用抗血小板凝集藥品、抗凝治療及中藥口服等治療。4.20患者血小板仍高、血象高，因個(gè)人原因出院，通知風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。腹部閉合性

3、損傷護(hù)理查房概要第6頁相關(guān)檢驗(yàn)：3.31：血紅蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白細(xì)胞10.26*109/L4.2：中性粒細(xì)胞93.0%、白細(xì)胞10.8*109/L4.6 ：血紅蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶99U/L4.9：CT：脾臟切除術(shù)后改變、胰尾部挫傷、兩側(cè)胸腔積液，血紅蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白細(xì)胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白細(xì)胞8.4*109/L4.15：中性粒細(xì)胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚體0.7ug/ml4.18：中性粒細(xì)胞82.5%、血小板1053*10

4、9/L腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第7頁二、護(hù)理診療及護(hù)理辦法腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第8頁1.P:循環(huán)血容量不足 與大量失血相關(guān)（3.29） I：（1） 立刻建立多路輸液通道（2）快速擴(kuò)充血容量，依據(jù)患者病情遵醫(yī)囑給予輸血輸液，確保輸液通暢，定時(shí)抽血查血生化，維持水電解質(zhì)平衡。 （3）保持呼吸道通暢并合理給氧 （4） 親密觀察病情 注意神志、尿量改變，測(cè)T、P、R、BP，每1530 min一次，并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)搶救辦法，另外還應(yīng)觀察瞳孔大小、對(duì)光反射情況，皮膚溫度、色澤、濕度，皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床情況，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)液體出入量。腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第9頁（5）

5、觀察尿量 尿量改變常反應(yīng)腎灌流情況，尿量降低二分之一是休克早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量降低及腎血液十分顯著異常分布，當(dāng)尿量少于20 ml/h,提醒腎血流灌注不足虛假素補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。 （6）注意觀察微循環(huán)改變 患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓深入縮小，是休克加重征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提醒考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥品，做好一切搶救準(zhǔn)備工作。 （7）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防感染，并確?；颊咻斠?、輸血、導(dǎo)管等各裝置管通暢O：患者無體液不足存在（

6、4.5）腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第10頁2.P：疼痛 與身體多處擦傷、手術(shù)切口疼痛相關(guān)（3.29） I：(1）耐心聽取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應(yīng)付技巧。有利于減輕病人焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，從而緩解疼痛壓力。 （2）遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛。（3）經(jīng)過參加有興趣活動(dòng)，看報(bào)、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對(duì)疼痛注意力，以減輕疼痛。做好家眷工作，爭(zhēng)取家眷支持和配合腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第11頁（4）盡可能地滿足病人對(duì)舒適需要，幫助病人變換舒適體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。 O：病人主

7、訴疼痛減輕或消失 （4.5）腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第12頁3.P：恐懼 對(duì)手術(shù)安全和疼痛畏懼,知識(shí)缺乏相關(guān)（3.29） I： （1）為病人提供主訴恐懼原因機(jī)會(huì)，并采取對(duì)應(yīng)方法減輕恐懼。 （2）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家眷多陪同并給予心理支持 （3）分散注意力，減輕病人對(duì)恐懼感受性 （4）為病人講述疾病相關(guān)知識(shí)。 （5）舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者安全感、信任感和治療信心 O：患者恐懼情緒已消失（3.31）腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第13頁4.P：活動(dòng)無耐力 與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱相關(guān) I： （1）補(bǔ)充病人禁食期間所需液體和電解質(zhì)（2）待患者可進(jìn)食后，囑患者多食高營(yíng)養(yǎng)食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。（3

8、）勉勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，病情允許下幫助患者早期下床活動(dòng) 。與病人共同商議制訂活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。 腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第14頁（4）確保病人充分休息和睡眠，降低無須要體力活動(dòng) （5）加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人處理日常生活需要 （6）外出檢驗(yàn)、上廁所時(shí)派專員陪同確保其安全 （7）做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿足病人基礎(chǔ)需要 O：患者可在幫助下下床活動(dòng)。（4.5）腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第15頁5.P：有管道脫落危險(xiǎn) （3.29） I：（1）向患者及家人講解引流管目標(biāo)和注意事項(xiàng)，床頭放置放管道脫落標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)巡視。（2）引流管妥善固定

9、。通知患者翻身及下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，防止導(dǎo)管受壓、預(yù)防脫落。 （3）患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)有專員看護(hù)或進(jìn)行肢體約束，以免患者自行拔出。 （4）一次性引流袋應(yīng)每三日更換，更換時(shí)對(duì)接口處用碘伏徹底消毒后，再進(jìn)行連接，預(yù)防逆行感染。（ 5）對(duì)外出做檢驗(yàn)或下床活動(dòng)患者，應(yīng)認(rèn)真檢驗(yàn)導(dǎo)管接口處是否銜接牢靠，并告之引流袋（球）位置必須低于切口平面，預(yù)防感染。腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第16頁（6）認(rèn)真觀察引流情況，注意引流液顏色、性質(zhì)及量，定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，仔細(xì)觀察導(dǎo)管接口處是否固定良好。 （7）一旦發(fā)生導(dǎo)管接口處脫落，應(yīng)馬上將導(dǎo)管反折，對(duì)導(dǎo)管接口處導(dǎo)管兩端徹底消毒后，再進(jìn)行連接，并做妥善固定。如

10、胃管不慎脫出，應(yīng)及時(shí)檢驗(yàn)患者有沒有因胃管內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。 （8）認(rèn)真觀察患者病情，做好生命體征監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，并幫助處理 O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（4.7）腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第17頁6.P： 有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與局部長(zhǎng)久受壓，營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)。（3.29） I ：(1）保持床單位平整干燥無褶皺，被褥衣服柔軟，幫助指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，防止局部組織長(zhǎng)久受壓。 （2）保持皮膚清潔干燥，出汗后溫水擦洗。（3）幫助患者翻身時(shí)防止拖、拽，以免損傷皮膚。腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第18頁 (4）加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，提升機(jī)體抵抗力，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量。 (5）病人大小便后用溫水

11、擦洗以保護(hù)局部皮膚降低刺激。 O： 患者無壓瘡發(fā)生。(4.7)腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第19頁7.P：潛在并發(fā)癥感染（3.29） I：（1）嚴(yán)格按照無菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作 （2）按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 （3）防止誤吸：及時(shí)去除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸造成肺部感染。 （4）做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎 腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第20頁（5）按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管，觀察統(tǒng)計(jì)引流液量、色、性質(zhì)，觀察有沒有腹痛發(fā)燒。（6）觀察切口及敷料情況，如有滲出應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，按無菌操作給予更換。（7）囑患者半臥位休息，有利于引流，及滲出物局限。（8）盡早適量營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體

12、抵抗力。 O： 暫無感染發(fā)生（4.20）腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第21頁8.P：潛在并發(fā)癥墜積性肺炎 與臥床時(shí)間較長(zhǎng)、胃管刺激、麻醉插管刺激相關(guān)（3.29） I：(1)向病人說明有效咳嗽排痰主要性：即可保持呼吸道通暢，增加內(nèi)、外環(huán)境氣體交換，使其能主動(dòng)配合 ，勉勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰 （2）將患者床頭搖高 3050，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經(jīng)常變換，檢驗(yàn)皮膚受壓情況，這么不但可預(yù)防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物引流，應(yīng)每 23小時(shí)翻身 、拍背1次 。 腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第22頁(3)給予霧化吸入及震動(dòng)排痰：天天2次，每次20分鐘，保持室內(nèi)正常溫、濕度。必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑

13、，降低傷口疼痛對(duì)咳嗽排痰影響 （4）做好口腔護(hù)理，注意預(yù)防誤吸。（5）若患者咳嗽無力，易呼吸道分泌物潴留，必要時(shí)給予吸痰。 O :病人呼吸道通暢,無墜積性肺炎發(fā)生(4.3)腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第23頁9.P：潛在并發(fā)癥有靜脈血栓形成危險(xiǎn) 與脾切除后，血小板升高相關(guān)（3.28） I:(1)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥品，通知患者藥品作用、注意事項(xiàng)及副作用，用藥過程中注意患者有沒有出血傾向。定時(shí)檢測(cè)血小板情況。 （2)臥床期間幫助患者定時(shí)進(jìn)行下肢活動(dòng)，如抬高低肢、做屈伸動(dòng)作、定時(shí)按摩等，幫助患者盡早下床活動(dòng)。親密觀察肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動(dòng)情況 ，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。 腹部閉合性損傷護(hù)理查

14、房概要第24頁（3）長(zhǎng)久輸液或經(jīng)靜脈給藥者，防止在同一靜脈、同一部位重復(fù)穿刺。 O：患者暫無靜脈血栓形成。（4.20）腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第25頁10.P：口腔黏膜改變 與禁食及胃腸減壓相關(guān)（3.29） I：（1）向病人解釋保持口腔衛(wèi)生主要性。 （2）臥床期間，給予口腔護(hù)理，天天2次。 （4）注意觀察患者口腔黏膜情況，有沒有破損、感染，若有感染要選取對(duì)應(yīng)口腔護(hù)理液。 （3）患者已進(jìn)食、可自己活動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)病人或家眷掌握口腔護(hù)理方法。 O ： 病人口腔粘膜未發(fā)覺損傷、潰瘍。（4.2） 腹部閉合性損傷護(hù)理查房概要第26頁11.P：排尿異常 與術(shù)后留置尿管相關(guān)（3.29） I：（1）妥善固定導(dǎo)尿管，確保有效引流； （2）在無菌操作下更換引流袋； （3）給予會(huì)陰護(hù)理天天兩次； （4）注意觀察小便性質(zhì)、顏色、量改變； （5）拔出尿管前要夾閉尿管，