消化道瘺的診治進(jìn)展

1、消化道瘺的診治進(jìn)展消化道瘺的診治進(jìn)展第1頁(yè)消化道瘺概述腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)瘺發(fā)生率比較術(shù)后消化道瘺診療消化道瘺治療策略消化道瘺的診治進(jìn)展第2頁(yè)消化道瘺概述消化道瘺定義消化道瘺分類消化道瘺病理生理改變消化道瘺的診治進(jìn)展第3頁(yè)消化道瘺定義 消化道瘺是指消化道之間、消化道與其它臟器間或者消化道與腹腔、腹壁外有不正常通道。前者為內(nèi)瘺，后者為外瘺。 消化道外瘺是腹部外科一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生于手術(shù)后者約占80%。 消化道外瘺發(fā)生后，它癥狀與對(duì)全身影響隨腸瘺口位置、大小、原有疾病而異，輕者僅有少許消化液流出，重者可引發(fā)一系列全身性病理生理改變。消化道瘺的診治進(jìn)展第4頁(yè)消化道瘺分類一、按部位：（以距Treitz韌

2、帶遠(yuǎn)側(cè)100cm為界） 1.1 高位瘺： 胃瘺 （流量大） 十二指腸瘺 高位小腸瘺 胰瘺、膽瘺 1.2 低位瘺： 低位小腸瘺 （流量小） 結(jié)腸瘺 直腸瘺消化道瘺的診治進(jìn)展第5頁(yè)二、按瘺數(shù)量或包括器官：2.1 多發(fā)瘺：（腸道多個(gè)部位瘺） 高位瘺伴低位瘺 小腸瘺伴結(jié)腸瘺2.2 復(fù)合瘺：（包括兩個(gè)器官以上瘺） 膽瘺與小腸瘺 胰瘺與十二指腸瘺消化道瘺的診治進(jìn)展第6頁(yè)三、按形態(tài)：3.1管狀瘺： 腸壁瘺口與腹壁破口之間有一段距離或已經(jīng)有周圍組織包裹形成管狀，腸液先流至腹腔而后溢出腹壁外，易有腹腔內(nèi)感染，有自愈可能。3.2唇狀瘺 腸管緊貼腹壁，腸粘膜與腹壁組織愈著形成唇狀，腸液直接流至腹腔外，腹腔內(nèi)感染較輕

3、，但腸液流出量大，無(wú)自愈可能。消化道瘺的診治進(jìn)展第7頁(yè)消化道瘺病理生理 腸外瘺危害主要是因腸液溢出腸腔引發(fā)一系列病理生理改變。1.內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂和循環(huán)血量降低：（主要死因）消化道瘺的診治進(jìn)展第8頁(yè)2.營(yíng)養(yǎng)不良：（主要死因）消化道瘺的診治進(jìn)展第9頁(yè)3.感染：（主要死亡原因）消化道瘺消化液積聚組織器官腐蝕腸道細(xì)菌移位腹膜炎腹腔感染腹腔膿腫全身感染MODFMODS消化液積聚組織器官腐蝕腸道細(xì)菌移位全身感染消化道瘺的診治進(jìn)展第10頁(yè)凝血功效障礙低體溫嚴(yán)重代酸危重病人死亡三聯(lián)死亡三聯(lián)消化道瘺的診治進(jìn)展第11頁(yè)腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)瘺發(fā)生率比較上消化道瘺（以胃手術(shù)為例）下消化道瘺 （以結(jié)直腸手術(shù)為例）膽瘺 （以膽道

4、手術(shù)為例）胰瘺（以胰腺手術(shù)為例）消化道瘺的診治進(jìn)展第12頁(yè)一、胃惡性腫瘤術(shù)后一項(xiàng)Meta分析包含16項(xiàng)研究，共2484例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開(kāi)腹術(shù)后吻合口瘺對(duì)比無(wú)差異(3.05% vs 2.06%)。Systematic review of anastomotic complications of esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy, WJG, .其它研究結(jié)果與此相同。消化道瘺的診治進(jìn)展第13頁(yè)一項(xiàng)Meta分析包含9項(xiàng)研究，共2495例患者，結(jié)果顯示：機(jī)器人vs腹腔鏡手術(shù)吻合口瘺對(duì)比無(wú)差異 (2.53% vs

5、2.28%). Comparison of Short-Term Clinical Outcomes Between Robotic and Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Meta-analysis of 2495 Patients. J Lap & Adv Tech, .一、胃惡性腫瘤術(shù)后消化道瘺的診治進(jìn)展第14頁(yè)二、結(jié)直腸惡性腫瘤術(shù)后一項(xiàng)Meta分析包含15項(xiàng)RCT，共1962例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開(kāi)腹手術(shù)吻合口瘺對(duì)比無(wú)差異(3.75% vs 5.85%). Hand-assisted laparoscopic surg

6、ery versus conventional open surgery in intraoperative and postoperative outcomes for colorectal cancer, Medicine, .其它2項(xiàng)我國(guó)研究也報(bào)道了相同結(jié)果。消化道瘺的診治進(jìn)展第15頁(yè)二、直腸惡性腫瘤術(shù)后（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）一項(xiàng)Meta分析包含6項(xiàng)RCT，共967例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開(kāi)腹手術(shù)吻合口瘺對(duì)比無(wú)差異(2.95% vs 4.26%). 腹腔鏡與開(kāi)腹全直腸系膜切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率 meta分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, .消化道瘺的診治進(jìn)展第16頁(yè)二、直腸惡性腫瘤術(shù)后（非隨機(jī)對(duì)照試

7、驗(yàn)）一項(xiàng)Meta分析包含23項(xiàng)研究，共3106例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開(kāi)腹手術(shù)吻合口瘺對(duì)比無(wú)差異(7.03% vs 7.60%). 傅 衛(wèi) 等, 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，.消化道瘺的診治進(jìn)展第17頁(yè)三、膽囊/膽管術(shù)后 膽瘺是膽囊切除術(shù)、膽管探查術(shù)、胰十二指腸手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。 據(jù)文件報(bào)道，我國(guó)大樣本研究膽囊切除術(shù)后膽瘺發(fā)生率約為1%，國(guó)外單中心研究文件報(bào)道約為1.7%。主要原因?yàn)槟懝軗p傷和膽囊管殘端夾閉不全，膽瘺占LC術(shù)后總并發(fā)癥21%到47%左右。消化道瘺的診治進(jìn)展第18頁(yè) 其中遲發(fā)性膽瘺在多年來(lái)關(guān)注較多，又稱之為繼發(fā)性膽瘺，常發(fā)生于術(shù)后1周左右，主要與膽囊管殘端結(jié)扎不牢靠、迷走膽管焦痂脫落和

8、膽管電凝輕中度灼傷相關(guān)，其發(fā)生率約為0.3%。 腹腔鏡下膽總管探查術(shù)后膽瘺發(fā)生率約為1.38.3%，與膽道解剖和術(shù)者技術(shù)親密相關(guān)。消化道瘺的診治進(jìn)展第19頁(yè)四、胰十二指腸切除術(shù)后一項(xiàng)Meta分析包含27項(xiàng)研究，共6909例患者，結(jié)果顯示：腹腔鏡vs開(kāi)腹手術(shù)胰瘺對(duì)比無(wú)差異(19.27% vs 18.71%). Minimally invasive surgical approach versus open procedure for pancreaticoduodenectomy. Medicine .消化道瘺的診治進(jìn)展第20頁(yè)術(shù)后消化道瘺診療高危原因分析消化道瘺診療其它應(yīng)明確問(wèn)題消化道瘺的診治

9、進(jìn)展第21頁(yè)胃切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生高危原因：高齡， 65歲。術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。聯(lián)合其它臟器切除：如胰腺及脾臟。TNM分期 III，腫瘤位于近端胃。合并糖尿病（糖化血紅蛋白 7%）、低蛋白血癥術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及吻合技術(shù)。高危原因分析消化道瘺的診治進(jìn)展第22頁(yè)結(jié)直腸術(shù)后瘺發(fā)生高危原因：高齡男性合并糖尿病、低蛋白血癥（ 25 Kg/m2。軟胰及胰腸吻合方式。消化道瘺的診治進(jìn)展第25頁(yè)診療 大個(gè)別腸外瘺病人，診療并不困難，如：腹腔引流管或感染切口有消化液（胃腸液、膽汁、胰液）、糞便、氣體溢出，有還可看到腸管或腸粘膜。 但有時(shí)，瘺孔小、位置深在、瘺管迂曲，腸液或氣體不易排出，臨床難以診療，需要經(jīng)過(guò)臨床表

10、現(xiàn)和輔助檢驗(yàn)來(lái)深入明確。消化道瘺的診治進(jìn)展第26頁(yè)應(yīng)警覺(jué)消化道瘺臨床表現(xiàn)包含：難以解釋高熱與白細(xì)胞升高。腹脹，不排氣，腹部壓痛、肌擔(dān)心，甚至腹腔積液。進(jìn)行性加重腹腔感染和膿毒癥。突發(fā)休克。ARDS臟器功效障礙進(jìn)行性加重創(chuàng)口經(jīng)久不愈，或愈后又破潰消化道瘺的診治進(jìn)展第27頁(yè)懷疑瘺時(shí)深入行輔助檢驗(yàn)包含：口服、胃管注入或灌腸染料、炭末、牛奶等。消化道造影 見(jiàn)到造影劑溢出腸道即可診療，同時(shí)還能夠判斷瘺位置、瘺是否與腹腔膿腔相通，瘺口數(shù)量（單發(fā) or 多發(fā)），瘺管走行方向，瘺上下端腸管通暢情況、有沒(méi)有胃腸道原發(fā)疾病。瘺管造影 經(jīng)瘺口注入造影劑，能夠顯示瘺管部位、走行方向、是否完整、腸壁瘺口和腹壁瘺口間有沒(méi)

11、有膿腔，同時(shí)還可了解腸瘺及其腸袢情況。但在瘺管較細(xì)時(shí)，效果欠佳。消化道瘺的診治進(jìn)展第28頁(yè)常見(jiàn)各類型消化道瘺及吻合口狹窄造影依次為胃瘺、十二指腸瘺、結(jié)腸瘺、小腸瘺、膽瘺和胃-空腸吻合口狹窄消化道瘺的診治進(jìn)展第29頁(yè)4. B超 必要時(shí)行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺，穿出消化液即可診療，同時(shí)可引流積液。易于在床旁實(shí)施，檢驗(yàn)結(jié)果受個(gè)人原因影響很大。5. CT 重視CT作用，能夠明確發(fā)覺(jué)腸袢間膿腫、深部膿腫、 腹膜后膿腫、蜂窩織炎。不受腹腔積氣腸管影響，最大程度消除主觀原因影響。6.內(nèi)鏡或腹腔鏡乃至開(kāi)腹手術(shù)探查 膽腸術(shù)后腹腔膿腫形成消化道瘺的診治進(jìn)展第30頁(yè)其它需要明確問(wèn)題腸瘺位置及瘺管走行情況？是否為多發(fā)瘺？

12、是否存在并發(fā)癥？是否存在并存疾病？明確以上問(wèn)題對(duì)于治療有主要意義。 消化道瘺的診治進(jìn)展第31頁(yè)消化道瘺治療經(jīng)典治療方案治療標(biāo)準(zhǔn)和難題治療階段三種治療理念相互獨(dú)立又相互聯(lián)絡(luò)消化道瘺的診治進(jìn)展第32頁(yè)腹腔感染處理各種并發(fā)癥發(fā)展成可控制瘺3月后腸瘺引流營(yíng)養(yǎng)支持等候腹腔粘連松解確定性手術(shù)康復(fù)快速自愈腸瘺經(jīng)典治療：階段性治療消化道瘺的診治進(jìn)展第33頁(yè) 糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 早期充分引流，嚴(yán)格控制炎癥 加強(qiáng)瘺口處理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 維護(hù)主要器官功效 恰當(dāng)選擇決定性手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)閉瘺口腸瘺治療標(biāo)準(zhǔn)消化道瘺的診治進(jìn)展第34頁(yè)糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡（復(fù)蘇）：依據(jù)腸液流失量及時(shí)從靜脈補(bǔ)給適量液體與電解質(zhì)。預(yù)防復(fù)蘇過(guò)程中加重機(jī)體損害,

13、尤其是凝血機(jī)制損害。預(yù)防過(guò)分重視液體復(fù)蘇： 晶體液、膠體液 白蛋白、代血漿、凝血制品4. 重視血管活性藥品使用：去甲腎上腺素特立加壓素消化道瘺的診治進(jìn)展第35頁(yè)早期充分引流：引流部位：在腹腔固有潛在間隙及感染源處放置引流。引流方式：被動(dòng)引流 主動(dòng)引流（沖洗）。引流管選擇：滴水雙腔負(fù)壓吸收管 （黎氏）雙套管。放置方式：經(jīng)戳卡孔、引流孔或二次手術(shù)。消化道瘺的診治進(jìn)展第36頁(yè)黎氏雙套管導(dǎo)管（各種型號(hào)）滴水管（可固定可活動(dòng)）負(fù)壓吸引管（可活動(dòng)）滲透孔（4列8排，可調(diào)整）消化道瘺的診治進(jìn)展第37頁(yè)可在B超、CT輔助下調(diào)整位置，深入改進(jìn)引流。 1.適用：?jiǎn)伟l(fā)膿腫，甚至是多發(fā)膿腫高危人群剖腹術(shù)后兩周至三月2.限制： 腹膜后膿腫，引流不完全，造成殘余膿腫。需要篩選出耐藥菌株，加用合理抗菌藥品。 目標(biāo)為了嚴(yán)格控制炎癥?。ㄔ缙谝?早期抗生素+早期損傷控制+早期復(fù)蘇）消化道瘺的診治進(jìn)展第38頁(yè)炎癥原因：缺血再灌注、創(chuàng)傷、感染 。嚴(yán)重感染造成全身膿毒血癥和炎癥反應(yīng)綜合癥SIRS炎癥破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，造成微循環(huán)滲漏消化道瘺的診治進(jìn)展第39頁(yè)連續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（PICS） 機(jī)體促炎反應(yīng)反抗炎反應(yīng)優(yōu)勢(shì)逐步逆轉(zhuǎn)，最終形成連續(xù)低水平炎癥和嚴(yán)重免疫抑制。其中SIRS誘發(fā)CA