見習(xí)第三組串講血液科

1、白血?。↙eukemia) 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 急性白血病 第三節(jié) 慢性白血病第一節(jié) 概述一、定義二、病因三、細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)改變四、分類第一節(jié) 概 述一、白血病的定義Virchow(1849): “在病理情況下，血細(xì)胞正常分化過程受阻引起一類特殊的疾病，即白血病。”Gale 等（1991）：造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞呈克隆性擴(kuò)增，調(diào)節(jié)失控，可能伴有成熟障礙。Cecil Textbook of Medicine(2004)： 早期造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞的惡性病變，病變細(xì)胞不能分化，而增殖失控、數(shù)量持續(xù)增加，致使原始細(xì)胞迅速積聚，取代了正常骨髓細(xì)胞，正常血細(xì)胞無法生成，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。在歐、美國

2、家，急性白血病發(fā)病率為每年 2.4/10 萬，占腫瘤性疾病的 10%。中國部分地區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字類似。白血病的分類 指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后 急性（AL）細(xì)胞分化程度和自然病情 慢性（CL） AML（M0-7） 急性（FAB）細(xì)胞的形態(tài) ALL（L1-3）和生化特征 淋 慢性 粒原發(fā)性與繼發(fā)性二、白血病的病因 多數(shù)病例病因不明可能的誘因包括： 1、射線：放射治療、核武器輻射 2、病毒：HTLV 3、化學(xué)物質(zhì)：苯、烷化劑等 4、遺傳因素三、診斷與分型 診斷標(biāo)準(zhǔn)有白血病的臨床表現(xiàn)， 骨髓中原始細(xì)胞占20%以上。 鑒別診斷： 類白血病反應(yīng) 傳染性單核細(xì)胞增多癥 再生障礙性貧血 骨髓增生異常綜合征 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

3、、腦膜炎、多發(fā)性 神經(jīng)炎等 分類與分型FAB分類、MIC分類FAB分型 1976 年，美、英、法三國血液病學(xué)家，制定了急性白血病的分類方法,即FAB分型. 此方法根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，將急性髓系細(xì)胞白血病分為七種亞型（M1M7），急性淋巴細(xì)胞白血病有三個(gè)亞型（L1L3）。MICM分類方法： M：形態(tài)學(xué) I：免疫學(xué) C：細(xì)胞遺傳學(xué) M：分子生物學(xué)臨床表現(xiàn)1 正常造血功能受抑制的表現(xiàn) 起?。嚎杉斌E或緩慢 貧血 發(fā)熱（疾病本身發(fā)熱，感染） 出血2 白血病細(xì)胞浸潤的表現(xiàn) 肝，脾，淋巴結(jié)腫大 骨關(guān)節(jié) 眼 齒齦與皮膚 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 睪丸3 代謝異常 高血鉀，低血鈣等 溶瘤綜合征：高尿酸血癥，高血鉀，腎功能不

4、全不同類型AL白血病細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)ALL：骨關(guān)節(jié)疼痛和肝，脾，淋巴結(jié)腫大明顯；中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸浸潤較多AML： M5 和M4發(fā)生髓外浸潤較多 2骨髓：細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 確診白血病的依據(jù) FAB：原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞30%以上。 WHO：原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞20%以上。原始細(xì)胞M3 ，M2b ，M6（紅系前體細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞50%以上，原始粒細(xì)胞占非紅細(xì)胞的20%以上；或紅系前體細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞80%以上）3細(xì)胞化學(xué)染色 過氧化物酶（POX）：髓系細(xì)胞表達(dá)；ALL陰性 糖原染色（PAS）：ALL陽性（凝集成塊）； M5可呈細(xì)顆粒陽性 非特異性酯酶（NSE）：ALL陰性；急單陽性且

5、可被NaF抑制 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）：ALL增加；急粒減少4 免疫表型特征 造血祖細(xì)胞：CD34，HLA-DR，CD45 髓細(xì)胞系：CD13，CD33，CD15，MPO，CD117 紅細(xì)胞系：抗血型糖蛋白A，抗血紅蛋白A 巨核細(xì)胞系：CD41，CD42，CD61三、白血病的發(fā)病機(jī)理細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的改變 1. Ph1染色體、t(9;22)與CML 2. t(15;17)與APLAML融合基因預(yù)后好 AML1/ETO PML/RAR CBF/MYH11 NPM1預(yù)后差 c-kit FLT3 急性白血病未經(jīng)治療，生存期約為 6 個(gè)月。 四、治療與預(yù)后化學(xué)藥物治療是急性白血病治療的基

6、礎(chǔ)化療目的：最大限度殺傷白血病細(xì)胞，并防止復(fù)發(fā)，延長生存期，或達(dá)到痊愈。常用的化療藥物阿糖胞苷(Ara-C)柔紅霉素(DNR)(高)三尖杉酯堿(H)6-硫鳥嘌呤(6-TG)足葉乙甙(VP-16)強(qiáng)的松(Pred)長春新堿(VCR)氨甲喋呤(MTX)環(huán)磷酰胺(CTX)左旋門冬酰胺酶(Asp) 急性白血病的治療的三個(gè)階段 誘導(dǎo)緩解、 鞏固維持、 長期生存。 通過聯(lián)合化療，將患者骨髓中原 始細(xì)胞降至 5% 以下，而外周血象 基本恢復(fù)正常，稱為“完全緩解”。 約有 6080%的患者，經(jīng)過一個(gè) 或數(shù)個(gè)療程，可以達(dá)到這一狀態(tài)。AML最常用的誘導(dǎo)緩解方案 柔紅霉素（D）+ 阿糖胞苷（A）或高三尖杉酯堿（H）

7、+ 阿糖胞苷（A）ALL的常用誘導(dǎo)緩解方案 長春新堿（V）+ 強(qiáng)的松（P） 或 長春新堿（V）+ 柔紅霉素（D） + 環(huán)磷酰胺（C）+ 強(qiáng)的松 （P）。化療注意事項(xiàng)：選擇兩種以上的有效化療藥物給予足夠劑量，以期迅速達(dá)到緩解充分注意藥物毒、副作用，掌握休療時(shí)間加強(qiáng)支持療法：廣譜抗菌素、成分輸血和細(xì)胞因子的使用緩解后治療鞏固治療 緩解方案1-2個(gè)療程; 2-3種不同方案,包括大劑量 單藥,交替應(yīng)用1-2年.維持治療 長期口服小劑量藥物; 間斷給予聯(lián)合化療. 造血干細(xì)胞移植-長期生存的治療 造血干細(xì)胞移植：在超大劑量化療與放療的基礎(chǔ)上，移植異體或自體造血干細(xì)胞，重建造血和免疫功能。 異基因干細(xì)胞移植

8、 5 年無病 生存率為 5060%；自體 干細(xì)胞移植 5 年無病生存率 約為 4050%。特殊類型白血病的治療早幼粒細(xì)胞白血病(M3) 維甲酸誘導(dǎo)分化以達(dá)到緩解，但仍需聯(lián)合化療。 砷劑可促進(jìn)M3的白血病細(xì)胞凋亡 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 鞘內(nèi)注射與全身化療同時(shí)進(jìn)行.老年AML小劑量Ara-C，誘導(dǎo)分化，兼有細(xì)胞殺傷作用白血病前期(Preleukemia-MDS)NCCN： 2005年急性髓系白血病診斷治療指南 NCCN (美國國家綜合癌癥網(wǎng)，National Comprehensive Cancer Network ) 在一系列臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上于2004年10月為2005年提出了新的AML診治指南。

9、 指南的主要內(nèi)容：1. AML的診斷和分型2. AML誘導(dǎo)治療、誘導(dǎo)后治療和復(fù)發(fā)后治療3. 急性早幼粒細(xì)胞白血病 (APL) 的治療4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (CNSL) 診斷和治療5. 支持治療6. AML的療效標(biāo)準(zhǔn)診斷 病史&體格檢查 血象、血細(xì)胞分類、血生化 PT、PTT、纖維蛋白原 骨髓涂片 細(xì)胞遺傳學(xué) 免疫分型或細(xì)胞化學(xué) HLA配型 (有條件接受BMT的患者) 心臟掃描 (既往心臟病史或接受過蒽環(huán)類藥物) FLT3突變必要時(shí)： 查找供者（繼發(fā)性AML、以往有血液病、已知高危細(xì)胞遺傳學(xué)、沒有親緣供者） 腰穿（如有癥狀） 細(xì)胞遺傳學(xué)是最重要的獨(dú)立預(yù)后因素。CALGB方案治療1213例AM

10、L，好、中、差三種細(xì)胞遺傳學(xué)的5年生存率分別為55%、24%、5%。 獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。陽性者5年生存率20%，陰性者42%。推薦核型正常者檢測(cè)之。 不推薦無癥狀患者診斷時(shí)腰穿篩查。即使CR后也只建議M4M5和初診時(shí)WBC100者行腰穿。診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型FAB標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行中的臨床試驗(yàn)繼續(xù)延用。 WHO新標(biāo)準(zhǔn)：骨髓或外周血原始細(xì)胞20%。AML 免疫表型髓系標(biāo)記(+)2個(gè)，淋系標(biāo)記(+)2個(gè);或髓過氧化物酶(+);或非特異性酯酶(+);急性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)急性白血病分型 ALL 髓過氧化物酶(-), 非特異性酯酶(-), TdT(+);或免疫表型淋系標(biāo)記(+)2個(gè)，髓系標(biāo)記(+)2個(gè), TdT(+)新WH

11、O標(biāo)準(zhǔn)：* 取消RAEBT;* AML:原始細(xì)胞20%;第三節(jié) 慢性白血病一、慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）的臨床特點(diǎn) 與治療二、慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）的臨床特 點(diǎn)與治療一、慢性粒細(xì)胞白血病的臨床特點(diǎn)與治療. 臨床表現(xiàn)：乏力、脾大 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：WBC明顯升高； 出現(xiàn)各階段幼稚粒細(xì)胞； 嗜酸細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞增多 Hb、Plt正?；驕p低 骨髓象：增生明顯活躍，原粒10%、ALP下降 Ph1染色體 或 bcr/abl融合基因陽性3. CML的診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn) 血象與骨髓象 染色體與融合基因 鑒別診斷 主要與類白血病反應(yīng)和其他骨髓增生 性疾病如：骨纖、血小板增多癥等區(qū)別。

12、4、CML的治療 單一化療藥物：馬利蘭、羥基脲 干擾素Ara-C 造血干細(xì)胞移植二、慢性淋巴細(xì)胞白血病1、臨床特點(diǎn)：白種人多見。淋巴結(jié)、脾、肝腫大。骨髓與外周血中小淋巴細(xì)胞明顯增多；95%為細(xì)胞來源，但CD5陽性。2、治療：化療：烷化劑：瘤可寧、CTX、強(qiáng)的松、 嘌呤類似物：氟阿糖腺苷(Fludara) 脾臟切除綜上白血病是血液系統(tǒng)腫瘤,雖然臨床診斷仍然依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué),但是對(duì)其發(fā)病機(jī)理已深入到分子水平.化療可以使白血病進(jìn)入緩解狀態(tài),接受造血干細(xì)胞移植的白血病患者治愈率達(dá)到50%左右.分子靶向治療使人們看到徹底治愈白血病的前景. 血細(xì)胞分化與免疫學(xué)分型血細(xì)胞分化各種血細(xì)胞均起源于骨髓多能干細(xì)胞，

13、骨髓多能干細(xì)胞具有自我復(fù)制、自我更新和向各系造血細(xì)胞分化的特點(diǎn)。自我復(fù)制：維持干細(xì)胞池內(nèi)數(shù)量恒定。自我更新：增殖分化為各系祖細(xì)胞。(Progenitor)、即向髓系和淋巴系細(xì)胞分化。干細(xì)胞無特殊的形態(tài)學(xué)特征、比中等大小的圓形淋巴樣單核細(xì)胞略小。淋巴細(xì)胞系分化干細(xì)胞淋巴系干細(xì)胞T祖細(xì)胞B祖細(xì)胞T細(xì)胞亞群（胸腺）（骨髓）前B細(xì)胞、未成熟B細(xì)胞、成熟B細(xì)胞、活化B細(xì)胞和漿細(xì)胞白細(xì)胞分化抗原和CD分子白細(xì)胞分化抗原：分布在血細(xì)胞(膜、漿、核)上的抗原決定簇，是血細(xì)胞在分化為不同系列(lineage)、分化的不同階段及細(xì)胞活化過程中，出現(xiàn)或消失的細(xì)胞表面標(biāo)記分子。可通過CD單抗測(cè)定。CD （cluste

14、r of differentiation）：分化群（簇）。將來自不同實(shí)驗(yàn)室的單克隆抗體所識(shí)別的同一分化抗原歸為一個(gè)分化群，每一CD分子代表一種或一類分化抗原/抗體。HLDA至協(xié)作組今已命名至CD350 。血細(xì)胞免疫學(xué)分型通過單克隆抗體對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行免疫學(xué)表型分析，可以提高對(duì)血細(xì)胞的識(shí)別能力，對(duì)白血病分型的準(zhǔn)確率達(dá)到97%（而形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)方法僅6080% ）。白血病免疫分型干/祖細(xì)胞：AC133、CD34、HLA-DR髓系細(xì)胞： 粒細(xì)胞：CD11b 、 CD13、 CD33、MPO單核細(xì)胞：CD14、CD15、CD68紅細(xì)胞：GPA巨核-血小板：CD41、CD42、CD61淋巴細(xì)胞：T淋巴細(xì)胞

15、： CD2、CD3、CD4 、 CD5 、 CD7 、 CD8B淋巴細(xì)胞：CD10、CD19、CD20、 CD22、 CD23、CD79a、CyIg、SmIg漿細(xì)胞：CD38、CD138AML的MIC與基因類型的關(guān)系熒光原位雜交（Fluorescence in situ hybridization ,FISH） FISH是一門新興的分子細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)，是20世紀(jì)80年代末期在原有的放射性原位雜交技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種非放射性原位雜交技術(shù)。靶DNA與標(biāo)記有熒光基團(tuán)的探針同源互補(bǔ)，經(jīng)變性-復(fù)性，形成雜交體，洗脫未結(jié)合的探針，在熒光顯微鏡下對(duì)雜交信號(hào)的大小、數(shù)目和分布等進(jìn)行分析。原理利用已知的熒

16、光標(biāo)記的單鏈核酸為探針，按照堿基互補(bǔ)配對(duì)原則，與待檢材料中互補(bǔ)的單鏈核酸特異性結(jié)合，形成可被檢測(cè)的雜交雙鏈核酸，從而將待定的基因在染色體上定位的方法。所以是檢測(cè)已知基因是否發(fā)生缺失、復(fù)制、基因融合或者斷裂分離。與其它常用技術(shù)比較：1. FISH敏感性雖略低于PCR法，但其假陽性或假陰性率卻大大低于PCR法，特異性更好。2. 與免疫組織化學(xué)法（IHC）相比，F(xiàn)ISH具有良好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，檢測(cè)信號(hào)更強(qiáng)。 FISH的優(yōu)點(diǎn)： 1. 安全、快速 2. 靈敏度及特異性高 3. 探針能長期保存 4. 雜交信號(hào)強(qiáng)且能同時(shí)顯示多種顏色 5. 信號(hào)數(shù)目可量化，為數(shù)字化病理診斷打下 基礎(chǔ)血液病骨髓染色體核型分

17、析意義 從細(xì)胞水平對(duì)血液病的病因、發(fā)病機(jī)理、疾病診斷、治療及預(yù)后等進(jìn)行多層次的研究。所采用的方法為細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)。是白血病WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)-MICM（形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)）之一。染色體與染色體畸變?nèi)祟惖恼：诵鸵? Denver體制和非顯帶核型 1960年在美國Denver召開第一屆國際細(xì)胞遺傳學(xué)會(huì)議，討論確定的正常人核型。染色體畸變一、染色體數(shù)目異常(numeral aberration) 如果人類體細(xì)胞的染色體數(shù)目超出或少于二倍體數(shù)，例如，某一號(hào)染色體有一條或多條發(fā)生增減，或染色體組成倍性增加，稱染色體數(shù)目異常。二、染色體結(jié)構(gòu)畸變(structural aberration): 染色體的斷裂(breakage)和斷裂后